Annexe 4 Autoquestionnaire

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Annexe 4 Autoquestionnaire"

Transcription

1 Annexe 4 Autoquestionnaire

2 ENQUETE NATIONALE SANTE ENVIRONNEMENT I II II I.I II I Comment remplir ce questionnaire? Dans une première partie (volet blanc), indiquez la liste de tous les EMPLOIS que vous avez exercés au cours de votre vie professionnelle, en commençant par le dernier. Dans une deuxième partie (volet bleu), indiquez la liste de tous les DOMICILES où vous avez habité depuis votre naissance, en commençant par le dernier. Dans une troisième partie (volet jaune), indiquez la liste de tous les ETABLISSEMENTS SCOLAIRES (école, collège, lycée, université,...) que vous avez fréquentés, en commençant par le dernier. Une fois rempli, conservez ce questionnaire. Un enquêteur prendra contact avec vous dans les prochains jours et vous demandera de bien vouloir le lui remettre. Si vous souhaitez des informations complémenta ires concernant ce questionnaire, vous pouvez appeler dès à présent l équipe de l Enquête Nationale Santé Environnement au numéro suivant : Merci de votre coopération.

3 LISTE DE VOS EMPLOIS Indiquez la liste de tous vos emplois en commençant par le dernier (Emploi n 1). N oubliez pas d inclure les périodes d apprentissages et les périodes militaires. Attention : Indiquez uniquement les emplois que vous avez exercés en totalité plus de 6 mois. Vous pouvez indiquer jusqu à 10 emplois. Si vous avez exercé plus de 10 emplois, complétez sur papier blanc.

4 Emploi n 1 Nom de l entreprise Adresse I I.I II I Activité de l entreprise Emploi exercé Année de début de cet emploi I I. Année de fin de cet emploi I I. Combien de personnes travaillaient dans cette entreprise à cette époque? θ moins de 10 θ entre 10 et 50 θ entre 50 et 100 θ entre 100 et 500 θ plus de 500 θ ne sait pas I I L entreprise fonctionnait : θ de jour θ de nuit θ ne sait pas I I Etait-ce un emploi saisonnier? θ oui, précisez θ non θ ne sait pas I I Travailliez-vous : θ à temps plein θ à temps partiel, précisez θ ne sait pas I I Travailliez-vous : θ de jour θ de nuit θ ne sait pas I I Travailliez-vous : θ en intérieur θ en extérieur θ ne sait pas I I AQ5-02/04

5 LISTE DE VOS DOMICILES Indiquez la liste de tous vos domiciles en commençant par le dernier (Domicile n 1). Attention : Indiquez uniquement les domiciles où vous avez habité en totalité plus de 6 mois. Vous pouvez indiquer jusqu à 10 domiciles. Si vous avez habité plus de 10 domiciles, complétez sur papier blanc.

6 Domicile n 1 Adresse I I.I II I Année de début dans ce domicile I I. Année de fin dans ce domicile I I. Quel type de logement était-ce? θ maison θ appartement ou HLM θ maison de retraite θ hôtel θ établissement pénitentiaire θ foyer/centre social θ autre, précisez θ ne sait pas I I En quelle année ce logement a-t-il été construit? θ avant 1940 θ θ θ θ θ θ après 1990 θ ne sait pas I I Y avait-il une isolation contre le froid ou contre la chaleur? θ oui θ non θ ne sait pas I I Y avait-il un système de ventilation ou de climatisation? θ oui θ non θ ne sait pas I I Comment ce logement était-il chauffé? θ radiateurs électriques θ chaudière θ cheminée θ cuisinière θ poêle I I.I I.I I.I I.I I.I I.I I θ air pulsé (soufflerie) θ autre, précisez θ ne sait pas I I Y avait-il une cour? θ oui θ non θ ne sait pas I I Y a-t-il eu des travaux de construction, démolition, rénovation, isolation, ventilation, chauffage? θ oui θ non θ ne sait pas I I AQ5-02/04

7 LISTE DE VOS ETABLISSEMENTS SCOLAIRES Indiquez la liste de tous vos établissements (école, collège, lycée, université...) en commençant par le dernier (Etablissement scolaire n 1). Attention : Indiquez uniquement les établissements que vous avez fréquentés en totalité plus de 6 mois. Vous pouvez indiquer jusqu à 10 établissements scolaires. Si vous avez fréquenté plus de 10 établissements scolaires, complétez sur papier blanc.

8 Etablissement Scolaire n 1 Nom de l établissement I I.I II I Adresse Année de début dans cet établissement I I. Année de fin dans cet établissement I I. Quel était le niveau d études poursuivi? θ primaire θ secondaire θ supérieur θ ne sait pas I I Etait-ce un établissement technique? θ oui θ non θ ne sait pas I I Si oui, quelle formation avez-vous reçue? AQ5-02/04

Écrire lisiblement en lettres majuscules et au centre des cases comme suit : En cas d erreur, rayez le ou les caractère(s) erroné(s) et poursuivez :

Écrire lisiblement en lettres majuscules et au centre des cases comme suit : En cas d erreur, rayez le ou les caractère(s) erroné(s) et poursuivez : Enquête sur les ménages et l environnement : Utilisation de l énergie Confidentiel une fois rempli. Renseignements recueillis en vertu de la Loi sur la statistique, Lois révisées du Canada, 985, chapitre

Plus en détail

Partie D. Les avantages sociaux

Partie D. Les avantages sociaux Partie D Les avantages sociaux Partie D Les avantages sociaux L assurance-emploi Partie D Les avantages sociaux D-15 Assurance-emploi - Loger la demande de chômage dès la fin de l emploi, même si l employeur

Plus en détail

DREES Enquête mode de garde et d'accueil des jeunes enfants - Questionnaire C. >Cahier H. Opinions sur les modes d accueil

DREES Enquête mode de garde et d'accueil des jeunes enfants - Questionnaire C. >Cahier H. Opinions sur les modes d accueil 119 >Cahier H Opinions sur les modes d accueil 120 QH. 1 QUATRE CATÉGORIES DE MODES DE GARDE PEUVENT ÊTRE SUBVENTIONNÉES EN PARTIE PAR LA CAF : la crèche (ou halte-garderie, etc.); l assistante maternelle

Plus en détail

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec À l usage du ministère de l Immigration et des Communautés culturelles. Ne rien écrire dans cette section. N o de réf.

Plus en détail

NOM :... PRENOM :... Date de naissance : JJ/MM/AAAA :.../.../... Nationalité :..

NOM :... PRENOM :... Date de naissance : JJ/MM/AAAA :.../.../... Nationalité :.. ANNEXE 4 RAPPORT DÉTAILLÉ PRÉSENTÉ PAR L ÉTUDIANT À L ÉTABLISSEMENT 2009-2010 Stage en entreprise Erasmus Remarque à l attention de l étudiant : le présent rapport destiné à relater votre expérience fournira

Plus en détail

Coordonnées des parents :

Coordonnées des parents : FONDATION MIRA INC. DEMANDE DE PARTICIPATION AU PROGRAMME D ATTRIBUTION DE CHIEN D ASSISTANCE POUR LES ENFANTS PRÉSENTANT UN TROUBLE DU SPECTRE DE L AUTISME OU AUTRES TROUBLES CONNEXES À l usage de la

Plus en détail

Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : "50+ en Europe" Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe.

Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : 50+ en Europe Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe. ID Ménage 2 3 0 4 2 0 0 ID Indiv. Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : "50+ en Europe" Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe Vignettes B Comment REMPLIR ce

Plus en détail

SYNTHÈSE DES QUESTIONNAIRES D ÉVALUATION

SYNTHÈSE DES QUESTIONNAIRES D ÉVALUATION FORMATION CONTINUE ET INITIALE SYNTHÈSE DES QUESTIONNAIRES D ÉVALUATION ÉVALUATION INTERNE 2013 Une évaluation interne visant à apprécier l utilisation des contenus des mallettes mises à disposition des

Plus en détail

Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : "50+ en Europe" Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe.

Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : 50+ en Europe Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe. ID Ménage 2 3 0 4 2 0 0 ID Indiv. Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : "50+ en Europe" Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe Vignettes A Comment REMPLIR ce

Plus en détail

Adjoint administratif (double DEP) Comptabilité (DEP) Coiffure (DEP) Esthétique (DEP) Secrétariat (DEP) Épilation à l électricité (ASP)

Adjoint administratif (double DEP) Comptabilité (DEP) Coiffure (DEP) Esthétique (DEP) Secrétariat (DEP) Épilation à l électricité (ASP) ENTREVUE ÉCRITE Nom : Prénom : Date de naissance : Code permanent : Inscrit sur vos bulletins ou sur votre carte étudiante No de téléphone : COCHEZ LE PROGRAMME POUR LEQUEL VOUS FAITES UNE DEMANDE D ADMISSION

Plus en détail

E C O L E N O R M A L E C A T H O L I Q U E

E C O L E N O R M A L E C A T H O L I Q U E Candidature en option : «Histoire et théorie des Arts» «Etudes théâtrales» Lettres classiques Vous souhaitez intégrer une option à l entrée en hypokhâgne. Au Lycée Blomet, vous avez le choix entre les

Plus en détail

CHARGÉ DE COMMUNICATION CULTURELLE ET MULTIMEDIA

CHARGÉ DE COMMUNICATION CULTURELLE ET MULTIMEDIA PHOTO CHARGÉ DE COMMUNICATION CULTURELLE ET MULTIMEDIA NOM : PRENOM : CADRE RÉSERVÉ A L ADMINISTRATION APPRENTISSAGE FORMATION CONTINUE Date de l entretien :... Président du Jury :... Décision : Admis(e)

Plus en détail

PATRIMOINE, VISUALISATION ET RECONSTRUCTION 3D

PATRIMOINE, VISUALISATION ET RECONSTRUCTION 3D PHOTO PATRIMOINE, VISUALISATION ET RECONSTRUCTION 3D NOM : PRENOM : CADRE RÉSERVÉ A L ADMINISTRATION APPRENTISSAGE FORMATION CONTINUE Date de l entretien :... Président du Jury :... Décision : Admis(e)

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RELATIF À L AUTONOMIE DE L ENFANT

QUESTIONNAIRE RELATIF À L AUTONOMIE DE L ENFANT QUESTIONNAIRE RELATIF À L AUTONOMIE DE L ENFANT Vous avez sollicité auprès de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) d Illeet-Vilaine une Allocation d éducation de l enfant handicapé,

Plus en détail

Questionnaire MVE Maison Individuelle et Appartement Collectif

Questionnaire MVE Maison Individuelle et Appartement Collectif Date de RdV :... / / Lieu de RdV : Initiales du CIE :. Questionnaire MVE Maison Individuelle et Appartement Collectif Afin de rendre le conseil en énergie constructif, nous avons besoin d un maximum de

Plus en détail

3. LOCATAIRE. Vous êtes né(e), habitez ou avez habité sur la commune de Longjumeau, précisez ci-dessous :

3. LOCATAIRE. Vous êtes né(e), habitez ou avez habité sur la commune de Longjumeau, précisez ci-dessous : Réservé au service C.C.A.S. DATE DE LA DEMANDE / / 142, rue Pierre et Marie Curie Date de la précédente demande / / Tél. : 01.69.74.19.00 DECISION DE LA COMMISSION D ATTRIBUTION DEFAVORABLE DEMANDE DE

Plus en détail

Minimum de 5 contacts repartis sur deux semaines, dont au moins un le soir et un pendant un week-end!

Minimum de 5 contacts repartis sur deux semaines, dont au moins un le soir et un pendant un week-end! 00 RAPPORT DES CONTACTS (Contact = chaque tentative effectuée afin de contacter le répondant/ ménage) Minimum de contacts repartis sur deux semaines, dont au moins un le soir et un pendant un week-end!

Plus en détail

L intégration des TIC chez les futurs enseignants : votre point de vue

L intégration des TIC chez les futurs enseignants : votre point de vue L intégration des TIC chez les futurs enseignants : votre point de vue Réservé à l administration Futurs enseignants QUESTIONNAIRE FUTURS ENSEIGNANTS Ce questionnaire permettra de recueillir des informations

Plus en détail

sur les pratiques de vacances

sur les pratiques de vacances Questionnaire sur les pratiques de vacances Tout d abord, Merci pour votre accueil et l attention que voudrez bien porter à ce questionnaire. Il est court et sera très utile pour nous permettre de connaître

Plus en détail

OBSERVATION ET SUIVI DES PARTICIPANTS

OBSERVATION ET SUIVI DES PARTICIPANTS THÈME F OBSERVATION ET SUIVI DES PARTICIPANTS Nos objectifs partagés Évaluation de la satisfaction des participants Observation de la fréquentation Une démarche écoresponsable a été engagée sur l événement,

Plus en détail

*ET11AA00608017000084* INSEE Service de Statistiques nationales d entreprises 5 rue Claude Bloch BP 95137 14024 CAEN CEDEX

*ET11AA00608017000084* INSEE Service de Statistiques nationales d entreprises 5 rue Claude Bloch BP 95137 14024 CAEN CEDEX ENQUÊTE SUR LES CONSOMMATIONS D ÉNERGIE DANS LE TERTIAIRE EN 2011 Siret : Nom et coordonnées de la personne ayant répondu à ce questionnaire et susceptible de fournir des renseignements complémentaires

Plus en détail

CONTENU DU RAPPORT DE STAGE

CONTENU DU RAPPORT DE STAGE CONTENU DU RAPPORT DE STAGE 1- Une page de garde 2- Un sommaire 3- Une introduction 4- Une partie 1 concernant la présentation de l'entreprise 5- Une partie 2 concernant une interview d'une personne que

Plus en détail

Remplissez les postes 1 à 9 sur l étiquette puis passez à 14.

Remplissez les postes 1 à 9 sur l étiquette puis passez à 14. Enquête sur l éducation et sur la formation des adultes 10. État du questionnaire: -réponse à l'epa Complet Partiel Refus non-réponse 11. Registre des appels et rendez-vous: Date Notes 1. 2. 3. 4. 5. À

Plus en détail

Les étapes de l admission en 1 ère année de BTS par apprentissage

Les étapes de l admission en 1 ère année de BTS par apprentissage Les étapes de l admission en 1 ère année de BTS par apprentissage 1- S inscrire sur le site Admission Post Bac www.admission-postbac.fr entre le 20 janvier et le 19 mars 2016 pour formulation des vœux

Plus en détail

*Obligatoire. 1. Vous êtes domiciliés à * Une seule réponse possible. 2. Vous êtes : * La Gorgue. Autre : 3. Votre situation familiale *

*Obligatoire. 1. Vous êtes domiciliés à * Une seule réponse possible. 2. Vous êtes : * La Gorgue. Autre : 3. Votre situation familiale * La commune de La Gorgue souhaite mieux connaître les besoins et les attentes de chacun d entre vous, parents ou futurs parents de jeunes s, quant aux modes de garde. Afin de répondre au mieux à vos besoins,

Plus en détail

Fiche pratique n 12. Evaluation de la formation. Finalité. Mode opératoire. De quoi s agit-il? Quelle évaluation pour quels besoins?

Fiche pratique n 12. Evaluation de la formation. Finalité. Mode opératoire. De quoi s agit-il? Quelle évaluation pour quels besoins? Finalité De quoi s agit-il? Evaluer la formation est nécessaire pour toute entreprise qui souhaite connaître le «retour sur investissement» des actions de formation qu elle a initiées. Il convient de distinguer

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE DES FAMILLES D ACCUEIL

DOSSIER DE CANDIDATURE DES FAMILLES D ACCUEIL DOSSIER DE CANDIDATURE DES FAMILLES D ACCUEIL DATE DE RECEPTION DU DOSSIER (réservé au service) : MADAME et MONSIEUR : ADRESSE : TELEPHONE (fixe et portable) : E-MAIL : NOMBRE DE PLACES D AGREMENT : NOMBRE

Plus en détail

Aide familiale pour la garde d enfants

Aide familiale pour la garde d enfants Questionnaire de candidature Aide familiale pour la garde d enfants Date Informations personnelles Nom et prénom Rue NPA, localité Canton Téléphone privé Portable Adresse e-mail Date de naissance Nationalité

Plus en détail

Merci beaucoup de votre collaboration

Merci beaucoup de votre collaboration QUESTIONNAIRE ENSEIGNANTS ASSOCIÉS Ce questionnaire permettra de recueillir des informations sur l intégration des technologies de l information et de la communication (TIC) chez les futurs enseignants

Plus en détail

Le SESVAD 69, géré par l APF (Association des Paralysés de France), réalise une étude de besoins sur le handicap étudiant, à Lyon.

Le SESVAD 69, géré par l APF (Association des Paralysés de France), réalise une étude de besoins sur le handicap étudiant, à Lyon. SESVAD 69 SAMSAH - SAVS 73 bis rue Francis de Pressensé 69100 VILLEURBANNE 04 72 43 04 77 Lyon, Le 2 Juillet 2008 Objet : Questionnaire pour la réalisation d une étude de besoins Madame, Monsieur, Le SESVAD

Plus en détail

Mesure de la satisfaction des usagers de la MDPH. Questionnaire test

Mesure de la satisfaction des usagers de la MDPH. Questionnaire test Mesure de la satisfaction des usagers de la MDPH Questionnaire test COMMENT UTILISER LE QUESTIONNAIRE? Objectif et finalité de la démarche Ce questionnaire s adresse à tous les usagers de la Maison départementale

Plus en détail

Votre enfant va bénéficier prochainement d un bilan multidisciplinaire.

Votre enfant va bénéficier prochainement d un bilan multidisciplinaire. QUESTIONNAIRE PARENTAL (Questionnaire à renseigner par les parents du patient) Madame, Monsieur, Votre enfant va bénéficier prochainement d un bilan multidisciplinaire. Dans l intérêt de celui-ci, nous

Plus en détail

Questionnaire Auto-Administré répondants de plus de 65 ans

Questionnaire Auto-Administré répondants de plus de 65 ans C Questionnaire Auto-Administré répondants de plus de 65 ans ID- Ménage ID Indiv 2 3 0 4 2 0 0 Date de l entretien: ID-Enquêteur: Prénom du répondant: "50+ en Europe" Enquête sur la santé, le vieillissement

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION Votre choix est fait et vous avez pris connaissance de nos conditions d inscription. Nous vous conseillons de procéder à votre inscription en ligne sur notre site : vacances-enfants.ufcv.fr

Plus en détail

RAPPORT DÉTAILLÉ PRÉSENTÉ PAR L ÉTUDIANT À L ÉTABLISSEMENT 2010-2011

RAPPORT DÉTAILLÉ PRÉSENTÉ PAR L ÉTUDIANT À L ÉTABLISSEMENT 2010-2011 RAPPORT DÉTAILLÉ PRÉSENTÉ PAR L ÉTUDIANT À L ÉTABLISSEMENT 2010-2011 Remarque à l attention de l étudiant : le présent rapport destiné à relater votre expérience fournira au programme d éducation et de

Plus en détail

I - LE MODE D ACCUEIL ACTUEL DE VOS ENFANTS DE MOINS DE 3 ANS

I - LE MODE D ACCUEIL ACTUEL DE VOS ENFANTS DE MOINS DE 3 ANS Par mode d accueil, on entend : la mini crèche, la crèche familiale, la crèche associative, la crèche parentale, l assistante maternelle agréée, la halte garderie, la garde à domicile, la famille. I -

Plus en détail

2jour. enquête sur l emploi du temps. Nous passons tous notre temps de différentes façons. Comment passez-vous le vôtre?

2jour. enquête sur l emploi du temps. Nous passons tous notre temps de différentes façons. Comment passez-vous le vôtre? enquête sur l emploi du temps Pour les individus âgés de 10 ans ou plus agenda de pour LA JOURNÉE DU jour de la semaine jour mois année Nous passons tous notre temps de différentes façons. Comment passez-vous

Plus en détail

FORMULAIRE À REMPLIR* ET À EXPÉDIER PAR LA POSTE avec tous les documents nécessaires, à l adresse suivante :

FORMULAIRE À REMPLIR* ET À EXPÉDIER PAR LA POSTE avec tous les documents nécessaires, à l adresse suivante : FORMULAIRE À REMPLIR* ET À EXPÉDIER PAR LA POSTE avec tous les documents nécessaires, à l adresse suivante : Cégep de Rivière-du-Loup / CFCI Programme Coopérant - Volontaire 80, rue Frontenac Rivière-du-Loup

Plus en détail

Arcabase bvba Manuel d utilisation Formulaire d Inscription Candidats MANUEL D UTILISATION FORMULAIRE D INSCRIPTION CANDIDATS

Arcabase bvba Manuel d utilisation Formulaire d Inscription Candidats MANUEL D UTILISATION FORMULAIRE D INSCRIPTION CANDIDATS 1 MANUEL D UTILISATION FORMULAIRE D INSCRIPTION CANDIDATS Le formulaire d inscription contient 5 étapes: Données personnelles ; Etudes achevées ; Activités actuelles ; Aperçu ; Upload documents et frais

Plus en détail

ENQUETE SUR LES TRANSPORTS DE PERSONNES A MOBILITE REDUITE DANS LE MORBIHAN Questionnaire sur les transports urbains et interurbains

ENQUETE SUR LES TRANSPORTS DE PERSONNES A MOBILITE REDUITE DANS LE MORBIHAN Questionnaire sur les transports urbains et interurbains ENQUETE SUR LES TRANSPORTS DE PERSONNES A MOBILITE REDUITE DANS LE MORBIHAN Questionnaire sur les transports urbains et interurbains Suite à de nombreux et divers constats de difficultés rencontrées au

Plus en détail

Traduction et interprétation pour les relations euro-méditerranéennes (TRIREM) inscription unquement en 1 ère année à la rentrée 2012

Traduction et interprétation pour les relations euro-méditerranéennes (TRIREM) inscription unquement en 1 ère année à la rentrée 2012 DOSSIER A RETOURNER DÈS QUE POSSIBLE ET AVANT LE 1 juillet 2012 DÉLAI DE RIGEUR (si vous possédez des diplômes étrangers, retourner ce dossier plus celui de validation des acquis le plus tôt possible)

Plus en détail

Dossier d admission au master par la valorisation des acquis de l expérience (VAE)

Dossier d admission au master par la valorisation des acquis de l expérience (VAE) Dossier d admission au master par la valorisation des acquis de l expérience (VAE) Dossier incluant une note d accompagnement à destination du candidat 1. Conditions de recevabilité d une demande de VAE

Plus en détail

Dossier de candidature DUFA

Dossier de candidature DUFA photo Dossier de candidature DUFA (cadre réservé à l administration) DOSSIER N : q Madame q Monsieur Nom d usage................................... Nom de naissance................................. Prénoms.......................................................................................

Plus en détail

Collège les 4 Vents CONSEIL DE CLASSE / 1 er trimestre

Collège les 4 Vents CONSEIL DE CLASSE / 1 er trimestre Collège les 4 Vents CONSEIL DE CLASSE / 1 er trimestre Comme chaque fin de trimestre, le conseil de la classe de votre enfant va se réunir sous la présidence d un représentant de l'administration du collège

Plus en détail

Formulaire d'inscription poste d'assistant(e) de français au Royaume-Uni année scolaire 2015/16

Formulaire d'inscription poste d'assistant(e) de français au Royaume-Uni année scolaire 2015/16 Formulaire d'inscription poste d'assistant(e) de français au Royaume-Uni année scolaire 2015/16 PAL LAP Programme d'assistants de langue - Suisse Language assistant programme Switzerland Renseignements

Plus en détail

PREPARATION AUX CONCOURS ENA/INET

PREPARATION AUX CONCOURS ENA/INET INSTITUT D ETUDES POLITIQUES DE STRASBOURG LE DEVENIR DES DIPLOMÉS 2012 PREPARATION AUX CONCOURS ENA/INET Les caractéristiques de la population ayant répondu à l enquête, un an après leur sortie de l IEP

Plus en détail

Liste de contrôle impôt sur le revenu

Liste de contrôle impôt sur le revenu Données personnelles oui non traité Des modifications sont-elles survenues dans le domaine de vos données personnelles (religion, adresse, profession, situation de famille, coordonnées bancaires, enfants,

Plus en détail

CHANGEMENTS ET EVENEMENTS AU COURS DE LA VIE

CHANGEMENTS ET EVENEMENTS AU COURS DE LA VIE Date: N UNIVERSITE DE $$$ [$$ INSTITUT OU DEPARTEMENT $$] [$$ ENSEIGNEMENT ET ANNEE ACADEMIQUE $$] CHANGEMENTS ET EVENEMENTS AU COURS DE LA VIE I) LES CHANGEMENTS RECENTS DANS LA VIE Dans le courant de

Plus en détail

CNIFPD / UNPPD 80-82 rue de la Roquette 75011 Paris

CNIFPD / UNPPD 80-82 rue de la Roquette 75011 Paris Madame, Monsieur et Cher Collègue, La Fédération Européenne des Prothésistes Dentaires (FEPPD) vient de proposer à la plupart des pays de l Union une enquête sur les symptômes cutanés et respiratoires

Plus en détail

ENQUETE DE SATISFACTION

ENQUETE DE SATISFACTION Bienvenue sur notre enquête en ligne! Dès que nos clients passent une commande sur notre site Internet, nous prenons de leurs nouvelles pour savoir si tout s'est bien déroulé. Nous vous remercions encore

Plus en détail

COMMENT UTILISER LE QUESTIONNAIRE?

COMMENT UTILISER LE QUESTIONNAIRE? COMMENT UTILISER LE QUESTIONNAIRE? Objectif et finalité de la démarche Ce questionnaire s adresse à tous les usagers de la maison départementale des personnes handicapées qui souhaitent exprimer leur opinion

Plus en détail

Métiers à domicil e. Mode d e mploi

Métiers à domicil e. Mode d e mploi Métiers à domicil e Mode d e mploi MÉTIERS À DOMICILE : DE NOMBREUSES OPPORTUNITÉS PROFESSIONNELLES Vous êtes jeune? Vous êtes à la recherche d un emploi? Vous avez des compétences pour entretenir une

Plus en détail

A - QUESTIONNAIRES FAMILLE D.E.S.

A - QUESTIONNAIRES FAMILLE D.E.S. Distilbène étude 3 générations Pour tous renseignements, vous pouvez nous contacter : - par courrier à l adresse ci-dessus, - par téléphone au 05 58 75 50 04, - via la fiche contact du site : des-etude3generations.org

Plus en détail

Les élèves allemand-e-s seront en Suisse en janvier et février 2016. Collez ici une belle photo portrait de vous NOM :... PRENOM :...

Les élèves allemand-e-s seront en Suisse en janvier et février 2016. Collez ici une belle photo portrait de vous NOM :... PRENOM :... A U X C A N D I D A T - E - S A U N E C H A N G E A V E C L 'A L L E M A G N E ( 2 X 8 S E M A I N E S ) ECHANGE DE LONGUE DUREE (du 29.08.2015 au 25.10.2015) Rhénanie du Nord - Westphalie Questionnaire

Plus en détail

QUESTIONNAIRE SUR LES CHARGES DE COPROPRIETE

QUESTIONNAIRE SUR LES CHARGES DE COPROPRIETE QUESTIONNAIRE SUR LES CHARGES DE COPROPRIETE TYPOLOGIE DE LA COPROPRIETE 1- Combien de lots principaux (locaux à usage d habitation, professionnels - cabinets, bureaux - ou commerciaux) la copropriété

Plus en détail

Diplôme de l Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne. «Responsable Mutualiste» Cycle 2017 / 2018

Diplôme de l Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne. «Responsable Mutualiste» Cycle 2017 / 2018 Diplôme de l Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne «Responsable Mutualiste» Dossier de candidature pour la 14 ème promotion Cycle 2017 / 2018 NB : Les candidatures seront examinées à partir de septembre

Plus en détail

QUESTIONNAIRE TELEPHONE CATI Recrutement AudiPresse Premium. Cible: Individus non cadres appartenant à des foyers aisés

QUESTIONNAIRE TELEPHONE CATI Recrutement AudiPresse Premium. Cible: Individus non cadres appartenant à des foyers aisés QUESTIONNAIRE TELEPHONE CATI Recrutement AudiPresse Premium Cible: Individus non cadres appartenant à des foyers aisés INTRODUCTION A0 Bonjour, Madame/Monsieur, je suis...de l'institut NOM INSTITUT. Je

Plus en détail

Votre avis est essentiel!

Votre avis est essentiel! M E S U R E D E L A S AT I S F AC T I O N D E S U S AG E R S D E L A M D P H - Maisons Départementales des Personnes Handicapées - Votre avis est essentiel! La MDPH a un réel besoin de retours sur son

Plus en détail

MODULE SOCIO-DEMOGRAPHIQUE

MODULE SOCIO-DEMOGRAPHIQUE 10 MODULE SOCIO-DEMOGRAPHIQUE (questions posées seulement en vague 1 (lire le nom et le prénom de l enquêté sur la liste mise à disposition) S0 Je vais maintenant vous poser quelques questions concernant

Plus en détail

BIC. les GUIDES DE PLANéte copropriété. de Copropriété. Tous les questionnaires. Fiche téléchargeable sur www.planetecopropriete.

BIC. les GUIDES DE PLANéte copropriété. de Copropriété. Tous les questionnaires. Fiche téléchargeable sur www.planetecopropriete. les GUIDES DE PLANéte copropriété LE Bilan Initial de Copropriété BIC Tous les questionnaires 2 LE GUIDE DU BIC Des questionnaires pour mieux comprendre sa copropriété Les données de base permettant de

Plus en détail

Bulletin d'inscription Ecole de commerce de Grangeneuve Ecole supérieure d'agrocommerce / Ecole supérieure d'agrotechnique ESACT. Nom :... Prénom :...

Bulletin d'inscription Ecole de commerce de Grangeneuve Ecole supérieure d'agrocommerce / Ecole supérieure d'agrotechnique ESACT. Nom :... Prénom :... Grangeneuve Institut agricole de l Etat de Fribourg Landwirtschaftliches Institut des Kantons Freiburg Centre de formation des métiers de la terre et de la nature Bildungszentrum für Naturberufe Bulletin

Plus en détail

Dossier de candidature. pour une inscription en Licence Professionnelle. domaine Sciences, Technologies et Santé

Dossier de candidature. pour une inscription en Licence Professionnelle. domaine Sciences, Technologies et Santé 1/8 Année universitaire 2014-2015 Dossier de candidature pour une inscription en Licence Professionnelle domaine Sciences, Technologies et Santé M., Mme,...... Prénom....... Photo (Nom de jeune fille pour

Plus en détail

Indiquez toutes les personnes concernées par la recherche de logement ou d'hébergement. Date de naissance ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Indiquez toutes les personnes concernées par la recherche de logement ou d'hébergement. Date de naissance ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D'ADMISSION CHRS ALT Sous location Maison Relais Place de stabilisation Vous êtes à la recherche d'un logement ou d'un hébergement. Les demandes pour un hébergement en CHRS, en

Plus en détail

LES PROGRAMMES D AIDE FINANCIÈRE DE DERNIER RECOURS ET L AVOIR LIQUIDE (SOMMES D ARGENT ET ACTIFS)

LES PROGRAMMES D AIDE FINANCIÈRE DE DERNIER RECOURS ET L AVOIR LIQUIDE (SOMMES D ARGENT ET ACTIFS) LES PROGRAMMES D AIDE FINANCIÈRE DE DERNIER RECOURS ET L AVOIR LIQUIDE (SOMMES D ARGENT ET ACTIFS) Lorsque vous faites une demande d admission au Programme d aide sociale ou au Programme de solidarité

Plus en détail

Demande de perception anticipée au titre de l encouragement à la propriété du logement (EPL) au moyen de la prévoyance professionnelle

Demande de perception anticipée au titre de l encouragement à la propriété du logement (EPL) au moyen de la prévoyance professionnelle Demande de perception anticipée au titre de l encouragement à la propriété du logement (EPL) au moyen de la prévoyance professionnelle Toutes les désignations de personnes utilisées dans le présent document

Plus en détail

L intégration des TIC chez les futurs enseignants : votre point de vue

L intégration des TIC chez les futurs enseignants : votre point de vue L intégration des TIC chez les futurs enseignants : votre point de vue Réservé à l administration Associés Questionnaire - Enseignants associés 1 QUESTIONNAIRE ENSEIGNANTS ASSOCIÉS Ce questionnaire permettra

Plus en détail

ENQUETE AUPRES DES INFIRMIERS, HOSPITALIERS ET ASSISTANTS EN SOINS HOSPITALIERS

ENQUETE AUPRES DES INFIRMIERS, HOSPITALIERS ET ASSISTANTS EN SOINS HOSPITALIERS ENQUETE AUPRES DES INFIRMIERS, HOSPITALIERS ET ASSISTANTS EN SOINS HOSPITALIERS MODELES DE PLANIFICATION DES PROFESSIONNELS DE LA SANTE Cette enquête s adresse à tous les détenteurs d un diplôme, brevet

Plus en détail

Dossier d admission au master en sciences de la santé publique par la VAE (VAE A) Année académique 2009-2010

Dossier d admission au master en sciences de la santé publique par la VAE (VAE A) Année académique 2009-2010 Dossier d admission au master en sciences de la santé publique par la VAE (VAE A) Année académique 2009-2010 1. Objectifs du dossier d admission par la VAE : Apporter les éléments utiles pour juger de

Plus en détail

Enquête sur les attentes et besoins des personnes en situation de handicap vis-à-vis des Services d Aide à la Personne

Enquête sur les attentes et besoins des personnes en situation de handicap vis-à-vis des Services d Aide à la Personne Ce questionnaire est aussi disponible en ligne sur le site : www.handirhoneservices.org Ou par flash code : Vous pouvez être aidé au remplissage par téléphone au : 06 52 16 34 84 Enquête sur les attentes

Plus en détail

Si Q1=non 2. Quelle est votre situation professionnelle?

Si Q1=non 2. Quelle est votre situation professionnelle? QUESTIONNAIRE Enquête sur le recours aux heures supplémentaires et complémentaires par les entreprises des secteurs concurrentiels non agricoles volet salariés 1. Travaillez-vous encore dans l entreprise

Plus en détail

HABITUDES DE VIE (Document à remplir par la personne concernée et/ou par sa famille)

HABITUDES DE VIE (Document à remplir par la personne concernée et/ou par sa famille) HABITUDES DE VIE (Document à remplir par la personne concernée et/ou par sa famille) ETAT CIVIL NOM : NOM de jeune fille : Prénom(s) : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse(s) : Téléphone(s)

Plus en détail

Formulaire d inscription Étudiant 2015 /2016

Formulaire d inscription Étudiant 2015 /2016 Partageons un Havre Association Loi 1901 dédiée au Logement Intergénérationnel au Havre Adresse : 1, rue Henri Lioust / 76 620 Le Havre Téléphone : 09 79 71 48 98 Courriel : contact@partageonsunhavre.org

Plus en détail

FORMULAIRE D APPLICATION POUR LES BOURSES DE L ASPE. Identité, adresse

FORMULAIRE D APPLICATION POUR LES BOURSES DE L ASPE. Identité, adresse FORMULAIRE D APPLICATION POUR LES BOURSES DE L ASPE Identité, adresse Nom, prénom Adresse privée (rue, code postal, ville, canton) Adresse lieu de travail (hôpital, cabinet, service, rue, code postal,

Plus en détail

Enquête Centre Europa : «tous au travail pour penser la famille»

Enquête Centre Europa : «tous au travail pour penser la famille» Enquête Centre Europa : «tous au travail pour penser la famille» La famille évolue et les rapports dans le couple et parents enfants changent aussi. Pour penser et mieux vivre ensemble ces changements,

Plus en détail

ENQUÊTE SUR LES PROFILS D UTILISATION DES TECHNOLOGIES DE L INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION EN ENSEIGNEMENT AU QUÉBEC

ENQUÊTE SUR LES PROFILS D UTILISATION DES TECHNOLOGIES DE L INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION EN ENSEIGNEMENT AU QUÉBEC ENQUÊTE SUR LES PROFILS D UTILISATION DES TECHNOLOGIES DE L INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION EN ENSEIGNEMENT AU QUÉBEC Guide d entrevue destiné aux praticiennes et aux praticiens à l ordre préscolaire,

Plus en détail

Demande d Inscription Initiale

Demande d Inscription Initiale Demande d Inscription Initiale ATTENDEZ D AVOIR TOUTE LA DOCUMENTATION REQUISE AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE. Documents requis : Il incombe aux candidats de s assurer que leur relevé de notes est envoyé

Plus en détail

Fiche n 4_hdap : «La démarche Hors DAP pour L2, L3, Licence pro, M1 et M2»

Fiche n 4_hdap : «La démarche Hors DAP pour L2, L3, Licence pro, M1 et M2» Fiche n 4_hdap : «La démarche Hors DAP pour L2, L3, Licence pro, M1 et M2» Qu est-ce que la démarche Hors DAP? La démarche Hors DAP s adresse aux candidats qui souhaitent s inscrire en DUT, CPGE, BTS,

Plus en détail

1.1. Obligation de facturation... 1 1.2. Date limite de facturation... 3. 2. Quelles mentions un entrepreneur doit- il indiquer sur sa facture?...

1.1. Obligation de facturation... 1 1.2. Date limite de facturation... 3. 2. Quelles mentions un entrepreneur doit- il indiquer sur sa facture?... Table des matières 1. Quand devez-vous facturer en tant qu entrepreneur?... 1 1.1. Obligation de facturation... 1 1.2. Date limite de facturation... 3 2. Quelles mentions un entrepreneur doit- il indiquer

Plus en détail

FORMULAIRE - A POUR PPE

FORMULAIRE - A POUR PPE No. 1 6 - A 1. INFORMATIONS PERSONELLES Nom Prénom Post nom FORMULAIRE - A POUR PPE Photo Date de naissance / / (date/mois/année) Age N Carte d identité Nationalité (au dépôt du formulaire) Religion Sexe

Plus en détail

Date limite de dépôt des candidatures : 16 juin 2014. M., Mme, Mlle... Prénom :... Nom Marital :... Nationalité :... Date et lieu de naissance :...

Date limite de dépôt des candidatures : 16 juin 2014. M., Mme, Mlle... Prénom :... Nom Marital :... Nationalité :... Date et lieu de naissance :... 1/5 Dossier de candidature pour une inscription en licence professionnelle Année universitaire 2014-2015 domaine Droit, Économie, Gestion Activités Juridiques, spécialité «Droit, Gestion et Comptabilité

Plus en détail

Le déroulement de l'enquête

Le déroulement de l'enquête Le déroulement de l'enquête Nous vous remercions de participer à notre enquête sur les charges de copropriété, dont nous publierons les résultats, dans notre mensuel et sur notre site, fin 2010, dès que

Plus en détail

Résidence à l étranger : dans quel pays vivez vous? Résidence en France : dans quel département vivez vous?

Résidence à l étranger : dans quel pays vivez vous? Résidence en France : dans quel département vivez vous? Paris, le 10 Décembre 2013 Direction des études et De la recherche Observatoire de l insertion professionnelle Et des métiers Michele Bellaïch T : 01 40 40 46 62 @: mbellaich@ cnsmdp.fr Repères Enquêtes

Plus en détail

VILLE DU CANNET - ENQUÊTE PUBLIQUE AGENDA 21

VILLE DU CANNET - ENQUÊTE PUBLIQUE AGENDA 21 VILLE DU CANNET - ENQUÊTE PUBLIQUE AGENDA 21 DONNEZ VOTRE AVIS! En s engageant dans la mise en place d un Agenda 21 («ce qu il faut faire pour le 21 ème siècle»), la Mairie du Cannet souhaite intégrer

Plus en détail

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE (À remplir par l'employée ou l'employé invalide.) Le présent formulaire vise à nous permettre de traiter votre demande de réclamation le plus rapidement possible et de nous aider à évaluer la possibilité

Plus en détail

Questionnaire du ménage

Questionnaire du ménage Questionnaire du ménage à remplir par la "personne de contact ". Par "personne de contact", nous entendons la personne à qui ce courrier est adressé. Ce questionnaire est destiné à la "personne de contact".

Plus en détail

REAJI. Renforcer l Autonomie des Jeunes pour leur Insertion

REAJI. Renforcer l Autonomie des Jeunes pour leur Insertion REAJI Renforcer l Autonomie des Jeunes pour leur Insertion Demande d entrée dans le dispositif à adresser à la plateforme REAJI : christine.buisson@valdemarne.fr et blandine.perrier@valdemarne.fr. DEMANDE

Plus en détail

Questionnaire pour les consommateurs de bois-bûches

Questionnaire pour les consommateurs de bois-bûches Questionnaire pour les consommateurs de bois-bûches La communauté de communes de la Cévenne des Hauts Gardons souhaite lancer des actions sur la filière bois-bûche. Vos réponses à ce questionnaire nous

Plus en détail

TROUSSE DESTINÉE AUX SUPPLÉANTS NON-ENSEIGNANTS. C.P. 3600, 820, promenade Lakeshore, North Bay, Ontario P1B 9T5

TROUSSE DESTINÉE AUX SUPPLÉANTS NON-ENSEIGNANTS. C.P. 3600, 820, promenade Lakeshore, North Bay, Ontario P1B 9T5 TROUSSE DESTINÉE AUX SUPPLÉANTS NON-ENSEIGNANTS C.P. 3600, 820, promenade Lakeshore, North Bay, Ontario P1B 9T5 Téléphone : 705.472.3443 Sans frais : 1.888.591.5656 Télécopieur : 705.472.0949 (Ressources

Plus en détail

Notice pour la rédaction du compte-rendu annuel des activités au titre du Service Civique

Notice pour la rédaction du compte-rendu annuel des activités au titre du Service Civique Notice pour la rédaction du compte-rendu annuel des activités au titre du Service Civique A l attention des organismes agréés au titre de l engagement de Service Civique ayant recruté des volontaires avant

Plus en détail

Questionnaire de satisfaction destiné aux familles/tuteurs des résidents de la MAS

Questionnaire de satisfaction destiné aux familles/tuteurs des résidents de la MAS Questionnaire de satisfaction destiné aux familles/tuteurs des résidents de la MAS Notre établissement s inscrit dans une démarche d amélioration continue de la qualité. Annuellement, ce questionnaire

Plus en détail

Permis de séjour Etes-vous soumis-e à l impôt anticipé? oui non

Permis de séjour Etes-vous soumis-e à l impôt anticipé? oui non Questionnaire de candidature Femme de ménage Date A. Informations personnelles Nom et prénom Rue NPA, localité Canton Téléphone privé Portable Adresse e-mail Date de naissance Nationalité Permis de séjour

Plus en détail

Lignes directrices en matière. perfectionnement professionnel 2015-2016

Lignes directrices en matière. perfectionnement professionnel 2015-2016 District 30/PSAT/EEEP Provincial Schools Authority Teachers Enseignantes et enseignants des écoles provinciales Lignes directrices en matière de perfectionnement professionnel Structure: Le Comité central

Plus en détail

Connectez- vous sur votre compte : inscrivez votre adresse électronique puis votre mot de passe. «Clic» sur Connectez- vous

Connectez- vous sur votre compte : inscrivez votre adresse électronique puis votre mot de passe. «Clic» sur Connectez- vous Défi Familles à Energie positive Toulouse Métropole : 2 édition 2014-2015 Guide pratique d'utilisation du site Internet http://toulouse- metropole.familles- a- energie- positive.fr Connectez- vous sur

Plus en détail

Enquête sur l insertion dans la vie active des diplômés

Enquête sur l insertion dans la vie active des diplômés Enquête sur l insertion dans la vie active des diplômés Cv EXPRESS Date de naissance: Mois Année Sexe: Masculin Féminin Commune où vous vivez actuellement Commune où vous viviez pendant votre formation

Plus en détail

APPEL A CANDIDATURE RESIDENCES 2016

APPEL A CANDIDATURE RESIDENCES 2016 Montluçon, le 13 août 2015 APPEL A CANDIDATURE RESIDENCES 2016-11 ème session Pépinière d Artistes SHAKERS Lieux d Effervescence à Montluçon, Auvergne I - LE CADRE : L association SHAKERS «LIEUX d EFFERVESCENCE»

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ENQUÊTE RESSOURCES HUMAINES ET SPÉCIFICITÉS DES RAPPORTS SOCIAUX DANS LES ASSOCIATIONS DE SOLIDARITÉ

QUESTIONNAIRE D ENQUÊTE RESSOURCES HUMAINES ET SPÉCIFICITÉS DES RAPPORTS SOCIAUX DANS LES ASSOCIATIONS DE SOLIDARITÉ QUESTIONNAIRE D ENQUÊTE RESSOURCES HUMAINES ET SPÉCIFICITÉS DES RAPPORTS SOCIAUX DANS LES ASSOCIATIONS DE SOLIDARITÉ Les associations de solidarité mobilisent des acteurs de statuts différents en fonction

Plus en détail

Guide utilisateur myworkandme. Se connecter avec l adresse e-mail et le mot de passe

Guide utilisateur myworkandme. Se connecter avec l adresse e-mail et le mot de passe Guide utilisateur myworkandme Se connecter avec l adresse e-mail et le mot de passe 22 juillet 2013 Table des matières 1. Nouvel utilisateur? Activer votre profil... 3 1.1 Cliquez sur le lien dans le mail

Plus en détail

Ensemble des activités contribuant à simplifier votre vie quotidienne en vue :

Ensemble des activités contribuant à simplifier votre vie quotidienne en vue : Conférence Débat «Créer et entreprendre dans les services à la personne» Catherine Romuald, Inspectrice du travail Chargée du Service Développement de l emploi Des services qui facilitent la vie Ensemble

Plus en détail

L allocation de chauffage

L allocation de chauffage Version n : 1 Dernière actualisation : 14-01-2009 1) A quoi sert cette fiche? 2) Qu est-ce que l allocation de chauffage? 3) vise-t-elle n importe quel combustible? 4) Quelles sont les conditions à remplir

Plus en détail

Formulaire de demande pour franchisé

Formulaire de demande pour franchisé Formulaire de demande pour franchisé Merci pour votre intérêt envers le réseau de franchises Basco! Ce formulaire a pour but de fournir l information nécessaire afin de permettre à notre équipe de gestion

Plus en détail