Imagerie Mammaire Cancer du sein : mise à jour 2008 Château Mont Ste-Anne 26 septembre 2008

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1 Imagerie Mammaire Cancer du sein : mise à jour 2008 Château Mont Ste-Anne 26 septembre 2008 Présentateurs : Dr Denis Couture MD, LMCC, FRCPC Radiologiste Dr Robert Perron MD, LMCC, FRCPC Pathologiste Les participants pourront : Établir les indications et les limites des différentes méthodes diagnostiques radiologiques; Justifier l usage d un examen radiologique en fonction des caractéristiques de la patiente; Préciser le rôle du médecin traitant suite à un résultat anormal de mammographie, d échographie, de résonance magnétique et d histologie; Discuter des aspects de la corrélation radiopathologique. Diaporama élaboré à partir du DVD-ROM : Le cancer du sein, une approche multidisciplinaire Breast cancer, a Team Approach N82d.1 1

2 Sites Internet Le cancer du sein, une approche multidisciplinaire DVD-ROM de 4 Go, 3000 pages, 60 tableaux originaux. Organigrammes décisionnels. Agréé pour un maximum de 40 heures de crédit par l Université de Montréal. Approuvé par le CRMCC, la CAR, l ARQ, l OAR, la FEPUR, la SFR, l AMA. Section 4 du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Catégorie 1 de l American Medical Association. Catégorie 2 de la SFR, France. Programme de FMC planifié selon les normes de la CAEMC et de l ACCME. N82d.2 2

3 Imagerie Mammaire Cancer du sein : mise à jour 2008 Château Mont Ste-Anne 26 septembre Mammographie 2. Échographie 3. IRM 4. Médecine nucléaire 5. Pathologie 6. Cas cliniques 7. Conclusion N82d.3 3

5 Indications de la mammographie de dépistage selon le Collège des Médecins du Québec, Canada Mammographie vs échographie : Échographie si moins de 30 ans; Mammographie si 30 ans et plus avec prescription médicale. Femmes de 50 à 69 ans : Dépistage systématique aux 2 ans sur invitation par lettre. Femmes de 40 à 49 ans et >70 ans : Dépistage sélectif et individualisé : LE COLLÈGE, Vol. XL, no 1 - Mai/Juin 2000 Avec facteurs de risque - Antécédents familiaux (sœur, mère, fille); - Irradiation antérieure pour la maladie de Hodgkin avant 30 ans; - Fréquence des examens : aux mois entre ans; - Recommandation aux années pour les femmes avec antécédents personnels ou familiaux de BRCA1 et BRCA 2. Avec conditions particulières - Nullipare,1er grossesse après 30 ans, menstruations précoces < 12 ans, ménopause tardive > 55 ans, plus de 5 ans d hormonothérapie; - Anxiété, panique démesurée face au cancer. N82d.5 5

6 Fréquence du dépistage par mammographie chez les femmes de ans aux États-Unis American Cancer Society, American College of Radiology : ANNUEL..dès 40 ans et à vie si à risque moyen. National Cancer Institute, National Institutes of Health : 1-2 ans* dès 40 ans et à vie si à risque moyen. *aux années si à haut risque. N82d.6 6

7 Intervalle du dépistage en Suède Intervalle du dépistage en Suède Le Comité National Suédois sur la Santé et le Bien-Être Social (SNBHW) recommande le dépistage pour toutes les femmes : Aux mois entre ans; Aux mois entre ans. SNBHW: Swedish National Board of Health and Welfare 1. Tabar L, Teaching Course in Diagnostic Breast Imaging, Diagnosis and In- Depth Differential Diagnosis of Breast Diseases, p. C-26, G-24, Montréal. N82d.7 7

8 Anomalies à la mammographie Généralité Asymétrie (globale, focale, progressive, palpable); Distorsion architecturale; Masse constituée; Microcalcifications; Changements d intervalle par comparaison avec les films antérieurs; Adénopathie e.g. ganglion axillaire suspect si > 2 cm, sans hile graisseux à la mammographie; Divers (e.g. cancer inflammatoire : densité réticulaire diffuse du sein avec épaississement de la peau). N82d.8 8

9 Étude Mammographie de dépistage Réduction de la mortalité Âges d entrée entre ans : 5 % de réduction de la mortalité à 5 ans; 25 % de réduction de la mortalité à 18 ans. Étude HIP (Health Insurance Plan) Âges d entrée entre ans : 40 % de réduction de la mortalité à 9 ans; 30 % de réduction de la mortalité à ans; 21 % de réduction de la mortalité à 18 ans. Essai d Edinburg Essai Malmo I 16 % de réduction de la mortalité à 10 ans. 19 % de réduction de la mortalité à 12 ans. Essai Malmo II Âges d entrée entre ans : 36 % de réduction; Âges d entrée entre ans : 26 % de réduction. Essai Suédois % de réduction de la mortalité à 7-13 ans. Jackson V. Breast imaging Update Montréal, Canada, August 8-10, N82d.9 9

10 Réduction du taux de mortalité par la mammographie de dépistage Entre 40 à 49 ans : % Selon le Dr L. Tabár, pour diminuer le taux de mortalité, les intervalles de dépistage du cancer du sein devraient être plus rapprochés, car le temps de dédoublement du cancer est plus court dans ce groupe d âge. L intervalle idéal devrait être de 12 mois, avec un maximum de 18 mois. Entre 50 à 69 ans : % Les pourcentages mentionnés de l ACS et de l ACR représentent l écart maximal. Ces pourcentages sont variables à cause de différences reliées à la conception des études incluant l échantillonnage, les intervalles de dépistage, la durée du suivi et les autres facteurs de qualité. Pour ces raisons, la réduction de la mortalité pour le groupe des ans a été davantage variable que pour le groupe des ans 1,2,3,4,6. N82d.10 10

11 Taux de survie Stades % 5 ans % 10 ans 0 (in situ) CCIS ou < 5 mm < 2 cm, ganglions , 3 ganglions métastases 10 2 American College of Radiology, Resident Education: A Module for Mammography, Soixante quinze pour cent des cancers de stade 0 (in situ) et de stade 1 sont diagnostiqués par la mammographie seule. Les taux de survie des stades 0 et 1 à dix ans sont de 95 % et de 75 %. Ces taux diminuent de beaucoup lorsque les ganglions sont envahis. N82d.11 11

12 Types de densité globale des seins Catégories BI-RADS de l ACR La classification BI-RADS de l ACR comprend quatre catégories de composition tissulaire lesquelles sont classifiées selon la densité globale des seins. Type 1 Le sein est presque entièrement adipeux (< 25 % glandulaire). Type 2 Il y a des densités fibroglandulaires éparses (approximativement 25 à 50 % glandulaire). Type 3 Le tissu fibroglandulaire est dense de façon hétérogène (approximativement 51 à 75 % glandulaire). Ceci peut abaisser le taux de détection des petites masses. Type 4 Le tissu fibroglandulaire est extrêmement dense. Ceci peut diminuer la sensibilité de la mammographie (> 75 % glandulaire). 1. American College of Radiology. Breast Imaging and Reporting Data System. Fifth edition. Reston V A, American College of Radiology Obenauer S, Hermann KP, Grabbe E. Applications and Literature Review of the BI-RADS Classification. Eur Radiol (2005) 15: Sickles EA. Wolfe Mammographic Parenchymal Patterns and Breast Cancer Risk. AJR:188, February Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer. AJR 126: , N82d.12 12

13 Catégories BI-RADS de l ACR pour les lésions mammographiques et probabilité théorique de malignité avec la recommandation par catégorie Catégorie Résultat de l évaluation Probabilité attendue de malignité (%) Recommandation 0 Requiert une imagerie additionnelle. Évaluation incomplète. - Compression focalisée, agrandissement, incidences spéciales. Échographie. 1 Négatif 0 Intervalle normal 2 Bénin 0 Intervalle normal 3 Probablement bénin < 2 Intervalle périodique rapproché 4 4a Faible suspicion 4b Intermédiaire 4c Suspicion élevée Anomalie suspecte La biopsie devrait être considérée 5 Hautement suggestive de malignité = ou > 95 L action appropriée devrait être prise 6 Malignité prouvée à l histologie 100 Thérapie appropriée Tableau original élaboré à partir de : American College of Radiology. Breast Imaging and Reporting Data System. Fifth edition. Reston V A, American College of Radiology Obenauer S, Hermann KP, Grabbe E. Applications and Literature Review of the BI-RADS Classification. Eur Radiol (2005) 15: Le cancer du sein, approche multidisciplinaire. N82d.13 13

15 Utilité de l échographie Clinique Dx Normal Mammo Écho Kyste (simple, compliqué, masse kystique complexe) Dépistage Masse (bénigne, maligne) N82d.15 15

16 Utilité de l échographie, conduite post biopsie et bilan d extension 1. La densité globale des seins est-elle très élevée (type 3 et surtout 4 de l ACR)? 2. Est-ce qu il peut y avoir une lésion de dissimulée par le tissu fibroglandulaire? 3. S il y a une lésion, est-elle solide ou kystique? 4. S agit-il d un kyste simple, compliqué ou d une masse kystique complexe? 5. Si la lésion est solide, est-ce qu il y a des critères de bénignité ou de malignité? 6. S il y a des critères de malignité, la patiente sera d emblée cédulée pour une biopsie per cutanée (en accord avec la pratique médicale de notre milieu). 7. Le radiologue interventionniste qui fait la biopsie devra produire un rapport après la biopsie pour établir la concordance ou non entre l imagerie et l histologie. 8. Si non concordant, il y aura une reprise de la biopsie : de la microbiopsie au trocart, à la macrobiosie par aspiration sous vide, à la chirurgie exérèse le cas échéant. 9. Bilan d extension loco-régional d une néoplasie prouvée par biopsie. N82d.16 16

17 Nodules mammaires solides Caractéristiques échographiques Bénin Potentiellement Malin Absence de critères malins. x Hyperéchogénicité/ intense, tissu fibreux. x Deux ou trois macrolobulations.. x Forme ovalaire/ plus large que haut, parallèle à la peau x Pseudo-capsule/ échogène, à paroi mince, bien délimité.. x Spiculations/ alternance de lignes droites, hyper et hypoéchogènes. x Hauteur/ largeur >1 ou non parallèle à la peau.. x Hypoéchogénicité marquée x Transmission postérieure atténuée.. x Extensions branchées (projections radiaires multiples), péri ou intracanaliculaires.. x Marges angulaires x Microcalcifications x Microlobulations x Extension canaliculaire (projection radiaire unique), péri ou intracanal., vers le mamelon. x Nodule intra-kystique*, épaississement pariétal* x (Par ordre décroissant de la valeur prédictive positive) Modifié de : Stavros T, Thickman D, Rapp C, Dennis M, Parker S, Sisney G. Solid Breast Nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995; 196: (*Non inclus dans la publication originale). Le cancer du sein, une approche multidisciplinaire, N82d.17 17

19 Quand utiliser l IRM en pratique au Québec Jeune patiente (40 ans et moins), sein glandulaire type 3, 4 chez qui un cancer est diagnostiqué à la mammographie ou à l échographie. Préopératoire : bilan d extension loco-régional, multicentricité, bilatéralité. Précuriethérapie. Post-op. : si les marges sont positives et qu il n y a pas eu d IRM préopératoire. Évaluation IRM post chimiothérapie si la lésion ne semble pas répondre après 2 cycles (le rehaussement post gadolinium doit normalement diminuer par attrition de l angiogénèse) ou Pet scan (le PET peut être utile pour évaluer la réponse à la chimiothérapie et la récidive). Patiente à haut risque de mutation génétique (BRCA). Discordance ou problème diagnostic non résolu : clinique-mammographie-échographie. Prothèse mammaire (+/-) : habituellement l échographie peut déterminer s il s agit d une rupture extracapsulaire ou d une masse suspecte. Injection de silicone (+/-) : IRM pour différencier une masse (rehausse) d un granulome de silicone (ne rehausse pas). Néoplasie lobulaire (CLIS) : habituellement pas d IRM (cf recommandation de l ACS). N82d.19 19

20 Recommandations de l American Cancer Society pour le dépistage par IRM en complément de la mammographie chez les femmes à risque élevé Recommandations pour un dépistage annuel par RM (basée selon l évidence a ) Mutation BRCA; Femme apparentée au premier degré d un BRCA, mais non évaluée; Risque à vie d approximativement de 20 à 25 % ou plus (défini selon les modèles BRCAPRO ou autres qui dépendent grandement de l histoire familiale). Recommandations pour un dépistage annuel par RM (basée selon l opinion concertée d experts b ) Irradiation du thorax entre 10 et 30 ans; Syndrome Li-Fraumeni et les femmes apparentées au premier degré; Syndromes de Cowden et Bannayan-Riley-Ruvalcaba et les apparentées au premier degré. Évidences insuffisantes pour recommander «pour ou contre» le dépistage par RM c Risque à vie de 15 à 20 % (défini selon les modèles BRCAPRO ou autres qui dépendent grandement de l histoire familiale); Carcinome lobulaire in situ et hyperplasie lobulaire atypique; Hyperplasie canaliculaire atypique; Seins hétérogènes ou très denses à la mammographie; Femme avec une histoire personnelle de cancer du sein, ce qui comprend le carcinome canaliculaire in situ. Recommandation de ne pas réaliser une IRM mammaire de dépistage (basée sur un consensus d opinion d experts b ) Femme avec un risque à vie de moins de 15 %. a. Évidence établie à partir d études de dépistage non randomisées et d observations. b. Basé sur l évidence du risque à vie du cancer du sein. c. Décision de dépistage qui devrait être établie cas par cas puisqu il peut exister des facteurs particuliers pour supporter l IRM. American Cancer Society Guidelines for Breast Screening with MRI as an adjunct to Mammography. CA Cancer J Clin 2007;57; N82d.20 20

22 Indications théoriques possibles de la scintimammographie Masse palpée non visible à la mammographie ou à l échographie, surtout si les facteurs de risque relatifs sont plus grands que 2, ou s il y a des implants mammaires. Masse probablement bénigne >1 cm à la mammographie. BI-RADS 3 : le médecin peut choisir entre le sestamibi en médecine nucléaire (attention aux faux positifs possibles) et le suivi de 6/ 12/ 24 mois par la mammographie. Évaluation de la multifocalité, de la multicentricité, de la bilatéralité et de l extension ganglionnaire, surtout si présence d une masse potentiellement maligne à la mammographie. Cicatrice chirurgicale et distorsion architecturale post radiothérapie, surtout s il y a une lésion suspecte ou difficile à interpréter à la mammographie. Adénopathie axillaire métastatique dont le cancer primaire est inconnu. N82d.22 22

23 Scintimammographie et tomographie par émission monophotonique (SPECT) Contraste hypermétabolique relié au métabolisme des mitochondries. Peut visualiser une lésion de 1 cm. En pratique clinique, l utilité de la scintimammographie est limitée puisque la mammographie, l échographie et l IRM sont plus fiables que la scintimammographie et que la biopsie au trocart ou la macrobiopsie assistée par aspiration permettent d obtenir des échantillons histologiques fiables avec peu de morbidité. Pisano ED, Parham CA. Digital Mammography, Sestamibi Breast Scintimammography and Positron Emission Tomography Breast Imaging. Radiologic Clinics of North America,. Vol 38, N. 4, July 2000; N82d.23 23

24 Tomographie par émission de photons (TEP) Contraste hypermétabolique relié au métabolisme du glucose. Peut visualiser une lésion de 6-7 mm. Principalement pour évaluer la réponse à la chimiothérapie et la récidive. La TEP détecte mieux les métastases lytiques que la scintigraphie au technétium. (TEP = métastase lytique; technétium = métastase blastique). La TEP est moins bonne lorsque la lésion est bien différenciée à l histologie, si Her2/neu négatif, si les récepteurs hormonaux à l œstrogène et à la progestérone sont fortement positifs et s il s agit d un lobulaire. En général non utilisé pour l investigation mammaire N82d.24 24

26 Méthode d évaluation des grades histologiques pour le carcinome canaliculaire infiltrant, le carcinome canaliculaire in situ et le carcinome lobulaire infiltrant Cancer canaliculaire infiltrant Le grade histologique du carcinome canaliculaire infiltrant comprend trois paramètres soit le grade architectural ou le pourcentage de tubules présents, le grade nucléaire et l index mitotique (cf tableau). Cancer canaliculaire in situ (CCIS) Le grade histologique du CCIS est basé uniquement sur le grade nucléaire. Cancer lobulaire infiltrant Le grade architectural ou le pourcentage de tubules présents ne peut pas être évalué car par définition le cancer lobulaire infiltrant n a pas de canalicules ou tubules. Le grade histologique est déterminé principalement par l évaluation du grade nucléaire et secondairement par l importance des mitoses. N82d.26 26

27 Grades histologiques des cancers canaliculaires infiltrants Grade Histologique Grade 1 Bien différencié ou bas grade Grade 2 Modérément différencié ou grade intermédiaire Grade 3 Peu différencié ou haut grade Sommation des paramètres A + B + C La sommation des différents paramètres (A + B + C) détermine le grade histologique Pointage relatif de chaque paramètre A. Évaluation du % de tubules11 > 75 % = % = 2 < 10 % = 3 B. Évaluation du grade nucléaire Noyaux réguliers avec peu de variation nucléaire (dimension, forme) = 1 Variation nucléaire modérée (dimension, forme) = 2 Variation nucléaire importante et noyaux bizarres (parfois avec de gros nucléoles) = 3 C. Évaluation de l index mitotique 5-10 mitoses = = 2 > 20 = 3 Le cancer du sein, une approche multidisciplinaire Exemple : Grade 3 si la sommation des paramètres A + B + C est de 8 à 9 selon l évaluation : A) du % de tubules à moins de 10 % : 3 points; B) du grade nucléaire à 2 (variation nucléaire modérée) : 2 points; C) de l index mitotique à plus de 20 : 3 points. N82d.27 27

28 Risque relatif de cancer du sein en fonction du type de lésion bénigne Risque relatif de cancer Prolifération Trouvailles histologiques Changements fibrokystiques (Kystes, ectasie canalaire, adénose non sclérosante, fibrose péricanalaire); adénofibrome simple; et divers (hyperplasie lobulaire, hypertrophie juvénile, hyperplasie stromale). Aucune augmentation Minimale Tumeurs bénignes : hamartome, lipome, adénolipome, papillome solitaire. Lésions traumatiques : hématome, cytostéatonécrose. Infectieux : granulome, mastite. Métaplasie : pavimenteux et apocrine. Petite augmentation (risque relatif : 1.5-2) Prolifération sans atypie Hyperplasie canalaire (floride), fibroadénome complexe, adénose sclérosante, papillome simple ou papillomatose, cicatrice radiaire, lésions à cellules cylindriques sans atypie. Augmentation modérée (risque relatif : > 2) Prolifération avec atypie Hyperplasie canalaire atypique, hyperplasie lobulaire atypique, carcinome lobulaire atypique, papillome atypique, lésions à cellules cylindriques avec atypie, toute lésion avec atypie. Santen, RJ, Mansel R. Benign Breast Disorders. N Rngl J Med 353; , July Balu-Maestro C, Ettore F, Chapellier C, Peyrottes I, Leblanc-Talent P. Quand se méfier des résultats des micro et macrobiopsies guidées mammaires? J Radiol 2006; 87: N82d.28 28

29 Couduite à tenir en présence de lésions bénignes non cancéreuses selon le risque relatif et la classification BI-RADS Pathologie / si concordant post biopsie Kyste simple Kyste compliqué Amas de microkystes Kyste avec une composante pariétale solide concave, régulière, excentrique Kyste avec un petit nodule pariétal régulier Masse kystique complexe BI-RADS , 4A 3, 4A 4B,C Conduite à tenir Aucun suivi de requis. Suivi à court terme : (6) 12, 24, (36) (optionnel) mois.* Suivi annuel pour deux ans. Suivi à court terme ou biopsie de la partie solide. Suivi à court terme ou biopsie (trocart ou macrobiopsie). Biopsie (palpable ou non). Lésion bénigne avec prolifération minimale et un risque relatif non augmenté. Lésion bénigne légèrement proliférative avec un risque relatif de Lésion bénigne avec RR > 2 ou lésion frontière (hyperplasie canalaire atypique, néoplasie lobulaire (HLA, CLIS), papillome atypique, cicatrice radiaire 1 (> 4 mm ou associée à d autres anomalies (masse, distorsion, microcalcifications ), lésions à cellules cylindriques. Lésions avec atypie, suspectes. 2 2, (3) 4B 4B, 4C, 5 Suivi selon les normes du programme de dépistage local. Idem (ou suivi annuel pour 2 ans dans certains cas). Biopsie excisionnelle pour tous les cas d atypie. La macrobiopsie assistée par aspiration peut être utilisée pour la cicatrice radiaire si au moins 12 prélèvements sont obtenus, si l histologie est concordante et s il n y a pas d hyperplasie canalaire atypique 2. Papillome simple : MAA/biopsie. Néoplasie lobulaire : suivi clinique rapproché et/ou excision chirurgicale si associée à d autres anomalies et/ou IRM (actuellement pas recommandé par l ACS). À visée diagnostique : trocart/maa; thérapeutique : biopsie. 1. Jacobs TW, Byrne C, Colditz G, Connelly JL, Schnitt SJ. Radial scar in benign-biopsy specimens and the risk of breast cancer. N Engl J Med 1999; 340; Brenner RJ, Jackman RJ, Parker SH, et al. Percutaneous core needle biopsy of radial scar of the breast: when is excision necessary? Am J Roentgenol 2002;179: Autres références dans le chapitre «Algorithmes pour l investigation et la conduite à tenir en présence d une asymétrie, d une masse, d une lésion kystique et de microcalcifications» *Si palpable, biopsie. Couture D. Le cancer du sein, une approche multidisciplinaire : N82d.29 29

30 Imagerie Mammaire Cancer du sein : mise à jour 2008 Château Mont Ste-Anne 26 septembre Mammographie 2. Échographie 3. IRM 4. Médecine nucléaire 5. Pathologie 6. Cas clinique (exemple) 7. Conclusion N82d.30 30

31 CC Sein droit Femme de 72 ans Sein gauche Cas 7 À l aide du pointeur de la souris, trouvez l anomalie. N82d.31 31

32 MLO Sein droit Femme de 72 ans Sein gauche Cas 7 À l aide du pointeur de la souris, trouvez l anomalie. N82d.32 32

33 Agrandissement géométrique plus électronique de la masse du sein gauche Cliché localisé en CC Cliché localisé en latéral CC MLO Sein gauche Sein gauche Masse spiculée de catégorie BI-RADS 5 avec un centre dense de 4.5 x 4.7 x 5 mm. Les spiculations s étendent aussi loin que 2.8 x 3.3 x 3.3 cm du noyau central. Le chirurgien doit être informé de l extension totale des spiculations car elles peuvent loger des cellules néoplasiques. Cas 7 Femme de 72 ans N82d.33 33

34 Échographie de la masse du sein gauche Radial Antiradial Masse solide hypoéchogène, spiculée avec une forte atténuation acoustique en postérieur localisée à 6 heures sous l aréole du sein gauche. Cas 7 Femme de 72 ans N82d.34 34

35 Spécimen chirurgical Frontal Latéral Cas 7 Le chirurgien était heureux. Les marges étaient saines par plus de 1 cm lors de l évaluation microscopique en pathologie. N82d.35 35

36 Carcinome canaliculaire infiltrant modérément différencié Case 7 Femme de 72 ans Carcinome canaliculaire infiltrant modérément différencié démontrant des plages de cellules malignes formant occasionnellement des petits tubules. 100x N82d.36 36

38 Retour au début For more information Pour plus d information, visitez-nous sur Internet N82d.38 38