Direction des Ecoles et des Instituts de Formation Direction des Ressources Humaines et du Projet Social

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1 Direction des Ecoles des Instituts de Formation Direction des Ressources Humaines du Proj Social VERIFICATION DU DOSSIER D ADMISSION Je vérifie soigneusement la composition de mon dossier coche, ligne par ligne, l avant dernière colonne du tableau ci-dessous pour confirmer c autocontrôle : PIECES A FOURNIR NOMBRE DOSSIER ADMINISTRATIF 1 La fiche de renseignements à compléter 1 photocopie de la carte d identité ou du titre de séjour 2 (recto/verso) en cours de validité 3 3 photos d identité récentes 4 1 photocopie du baccalauréat (Diplôme) original à présenter 5 1 photocopie des résultats du P.A.C.E.S. 6 1 Relevé d Identité Bancaire au nom de l étudiant 7 1 enveloppe format A4 timbrée (tarif en vigueur à 20 gr). Etudiant Institut Deux chèques vous seront demandés en juill (dès réception de la nouvelle tarification pour 2014/2015) (à titre indicatif le tarif 2013/2014 était de 183 pour les droits de scolarité 207 pour la cotisation sécurité sociale Etudiante) Les chèques seront libellés à l ordre du «Trésor Public» Ils peuvent être faits sur un autre compte bancaire que celui de l étudiant. NOMBRE 1 2 CERTIFICATS MEDICAUX 1 certificat médical d aptitude établi par un Médecin agréé (modèle joint) Documents à présenter au médecin agréé : Une numération globulaire, une formule sanguine un taux de plaqutes La fiche indicative ci-jointe permtant la vérification de l absence de contre-indications à l utilisation d appareils d Imagerie par Résonance Magnétique (I.R.M.) 1 certificat médical établi par le Médecin traitant (modèle joint) : Documents à présenter au médecin traitant : Le carn de vaccinations Le résultat d une sérologie complète de l Hépatite B Une radiographie pulmonaire de moins de 3 mois, interprétée Le résultat exprimé en millimètres, d un tuber test récent (moins de 3 mois) Etudiant Institut Institut Régional de Formations Spécialisées en Santé Houphouët Boigny Tél. : /52 Fax : Page 1 sur 7

2 NOM DE NAISSANCE : NOM MARITAL : Prénom : Date de naissance : Commune de naissance : Département de naissance : Nationalité : Direction des Ecoles des Instituts de Formation Direction des Ressources Humaines du Proj Social FICHE DE RENSEIGNEMENTS ETUDIANT Année Scolaire 2014 / 2015 Situation familiale : Marié Célibataire Autre : précisez :. 1/ Adresse familiale : : 2/ Adresse personnelle : : Mail : 3/ Personne à prévenir en cas d urgence Nom n tél. : N de Sécurité Sociale : Sécurité Sociale Etudiants : M.E.P. L.M.D.E. Autre : précisez : Profession des parents : (si rraités : profession antérieure) Niveau d études atteint : Section année du Baccalauréat : Père : Mère : REMETTRE UN R.I.B. LE JOUR DE L INSCRIPTION Institut Régional de Formations Spécialisées en Santé Houphouët Boigny Tél. : /52 Fax : Page 2 sur 7

3 Direction des Ecoles des Instituts de Formation Direction des Ressources Humaines du Proj Social CERTIFICATS MEDICAUX L admission définitive dans un institut de formation de Manipulateurs en Electroradiologie Médicale est subordonnée à la production, au plus tard le premier jour de la rentrée, de : - un certificat médical d aptitude établi par un médecin agréé : formulaire ci-joint. - la fiche indicative permtant la vérification de l absence de contre-indications à l utilisation d appareils d Imagerie par Résonance Magnétique (I.R.M.) à renseigner par un médecin agréé. - un certificat médical établi par le médecin traitant : formulaire ci-joint Toute contre-indication à la vaccination de l hépatite B correspond de fait à une inaptitude à la profession de Manipulateurs en Electroradiologie Médicale. Le dossier médical (les 2 certificats médicaux ) est à déposer en même temps que le dossier administratif lors de l inscription. Tout dossier incompl (vaccinations) au premier jour de départ en stage entraîne, conformément à l article 44 de l arrêté du 21 Avril 2007, un arrêt de la formation. Page 3 sur 7

4 Institut Régional de Formations Spécialisées en Santé Houphouët Boigny Tél. : /52 Fax : DIRECTION DES ECOLES ET INSTITUTS DE FORMATION DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DU PROJET SOCIAL CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE 1 ETABLI PAR UN MEDECIN AGREE A produire : Pour le jour de la rentrée administrative de l Institut de Formation Régional des Manipulateurs en électroradiologie médicale «Laurent Chevrot» Je, soussigné (e), Docteur.. médecin généraliste agréé certifie que : Mme, Melle, M. Né(e) le.. à Ne présente aucune contre-indication physique psychologique à l exercice de la profession de Manipulateurs en électroradiologie médicale. Présente une numération globulaire, une formule sanguine un taux de plaqutes normaux au regard de la surveillance relative à l exposition aux rayonnements ionisants. Ne présente aucune contre-indication à l utilisation d appareils d imagerie par résonance magnétique. Pour faire valoir ce que de droit, A le. 1 Article L du Code de la santé publique, modifié par l Ordonnance n du 13 janvier 2010, Arrêté du 6 mars 2007relatif à la liste des étudiants élèves des professions médicales pharmaceutiques des autres professions de santé (application art L311-4 CSP) Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux (art 44) Arrêté du 2 août 2011 modifiant l arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux. Pièces à présenter par l Etudiant au médecin généraliste agréé Résultat d une numération globulaire, formule sanguine, taux de plaqutes ANNEXE 1 ter à la procédure d admission des étudiants au sein des écoles instituts/certificat médical d aptitude valide pour l entrée à l IFMEM/DEI/01/Janvier 2014 Page 4 sur 7

5 Signature cach du médecin généraliste agréé Direction des Ecoles des Instituts de Formation Direction des Ressources Humaines du Proj Social Fiche indicative permtant la VERIFICATION de l'absence de CONTRE-INDICATIONS à l'utilisation d'appareils d'imagerie par Résonance Magnétique (I.R.M). A REMPLIR PAR UN MEDECIN AGREE NOM PRENOM de l'étudiant : Le non respect des contre-indications peut être préjudiciable à la vie même de l'étudiant. L'étudiant a-t-il été opéré? OUI NON Année.. L'étudiant est-il porteur de : Organe :.. - PACE-MAKER OUI NON - ECLATS METALLIQUES OUI NON Préciser la nature (limaille de fer, soudure, balle, épingle le siège (orbite, ) En cas de doute, faire pratiquer un cliché radiologique... - VALVE CARDIAQUE OUI NON - CLIPS VASCULAIRES OUI NON - FIL METALLIQUE de SUTURE OUI NON Siège : - AGRAFES de SUTURE OUI NON Siège : - FILTRES VASCULAIRES OUI NON Type : - MATERIEL D'OSTEOSYNTHESE OUI NON Type : Siège : - PROTHESE ARTICULAIRE OUI NON - PROTHESE AUDITIVE OUI NON - VALVE DE DERIVATION L.C.R OUI NON - PATCH, DIFFUSEURS MEDICAM. OUI NON Préciser : Institut Régional de Formations Spécialisées en Santé Houphouët Boigny Page 5 sur 7

6 Tél. : /52 Fax : DIRECTION DES ECOLES ET INSTITUTS DE FORMATION DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DU PROJET SOCIAL ATTESTATION MEDICALE ETABLIE PAR LE MEDECIN TRAITANT, A produire Pour le jour de la rentrée administrative de l institut (1 re année) Pour l accès aux stages hospitaliers (2 e 3 e années) Je soussigné, Dr certifie que : (Nom de naissance, suivi du Nom d épouse Prénom) :.... Né(e) le : Etudiant(e) inscrit (e) à l Institut de Formation de MANIPULATEUR EN RADIOLOGIE MEDICALE A ETE VACCINE(E) contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite (article 3 arrêté du 2 août 2013) Dernier Rappel effectué Nom du vaccin Date N lot Contre l Hépatite B selon les conditions définies infra, il/elle est considéré(e) comme (rayer les mentions inutiles) : - immunisé(e) contre l hépatite B : oui non - non répondeur (se) à la vaccination : oui non Par le BCG : Vaccin intradermique ou Monovax Date (dernier vaccin) N lot IDR à la tuberculine date Résultat (en mm) Date, Signature cach du médecin Nota bene : Selon le calendrier vaccinal en vigueur, pour ces professionnels de santé, il est par ailleurs recommandé d être immunisé contre la coqueluche, la rougeole, la rubéole, la varicelle la grippe saisonnière. ANNEXE 2 à la procédure d admission des étudiants au sein des écoles instituts/certificat médical d aptitude valide pour l entrée à l IFMEM/DEI/01/Janvier 2014 Page 6 sur 7

7 DIRECTION DES ECOLES ET INSTITUTS DE FORMATION DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DU PROJET SOCIAL Algorithme pour le contrôle de l immunisation contre l hépatite B des personnes mentionnées à l article L dont les conditions sont fixées par l arrêté du 2 août 2013 Attestation d un résultat, même ancien, montrant des > 100 UI/l OUI NON Dosage Ac anti-hbc anti-hbs > 100 UI/l 100 UI/l Vaccination menée à terme documentée OUI NON Ac anti-hbc non détectés Effectuer des injections supplémentaires (sans dépasser un total de 6 doses) * 100 UI/l Compléter le schéma vaccinal Vérifier Ag HBs Θ ADN VHB Θ Ac anti-hbc détectés Dosage Ag HBs ADN VHB Ag HBs Θ ADN VHB Θ Ag HBs + ou ADN VHB + Immunisé Non répondeur Immunisé Avis spécialisé pour déterminer le statut Avis spécialisé pour prise en charge suivi * Sauf cas particulier voir 4 de l annexe 2 de l arrêté Légende : Ac: anticorps ; Ag : antigène ; VHB : virus de l hépatite B Sources réglementaires : Article L du Code de la santé publique, modifié par l Ordonnance n du 13 janvier 2010, Arrêté du 6 mars 2007relatif à la liste des étudiants élèves des professions médicales pharmaceutiques des autres professions de santé (application art L311-4 CSP) Arrêté du 12 décembre 1990 relatif à la scolarité, au diplôme d'etat de puéricultrice au fonctionnement des écoles (art9bis) Arrêté du 18 août 1995 relatif au diplôme de cadre de santé (art 6) Arrêté du 22 octobre 2001 relatif à la formation conduisant au diplôme d état Infirmier de Bloc Opératoire (art 11) Arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d Etat d aide-soignant (art13) Arrêté du 16 janvier 2006 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d Etat d auxiliaire de puériculture (art 13) Arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de l'auxiliaire ambulancier au diplôme d'ambulancier (art 6) Arrêté du 2 août 2006 relatif à la formation de préparateur en pharmacie Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux (art 44) Arrêté du 31 juill 2009 relatif au diplôme d état infirmier Arrêté du 23 juill 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d État d infirmier anesthésiste (art 10) Instruction n DGS/RI1/RI2/2014/21 du 21 janvier 2014 Pièces à présenter par l Etudiant au médecin traitant - Carn de vaccinations - Résultat d une sérologie complète de l hépatite B (toute contre indication à cte vaccination correspond de fait à une inaptitude à une profession paramédicale) - Résultat d un Tuber test récent (de moins 3 mois) - Radiologie du Thorax avec interprétation ANNEXE 2 à la procédure d admission des étudiants au sein des écoles instituts/certificat médical d aptitude valide pour l entrée à l IFMEM/DEI/01/Janvier 2014 Page 7 sur 7