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1 Attention : ce document est fictif et ne constitue qu un exemple de REM possible. RAPPORT D ÉVALUATION MÉDICALE A. Renseignements sur le travailleur Nom à la naissance Prénom Adresse N o Rue App. N o de dossier CSST du travailleur N o d assurance maladie Ville Province Sexe M F N o de téléphone B. Renseignements sur le médecin Nom Code postal Date de naissance Date de l événement (AAAA MM - JJ) Date de récidive, rechute ou aggravation N o de permis du médecin Prénom N o de téléphone (Indiquez l indicatif régional) Adresse Code postal Date de l examen (AAAA MM - JJ) C. Rapport 1. DIAGNOSTIC Bien s assurer qu il s agit du diagnostic de la lésion acceptée par la CSST. Hernie discale L4-L5 gauche 2. PLAINTES ET PROBLÈMES LIÉS À LA LÉSION PROFESSIONNELLE Résumé de l événement et de l évolution. Monsieur, menuisier de 44 ans, a subi un accident de travail le 7 avril 2011 lorsqu il transportait son coffre d outils sur le chantier et a mis le pied sur un madrier mouillé. Il a fait un mouvement brusque pour éviter de tomber, mais a immédiatement ressenti une vive douleur lombaire avec irradiation jusqu à la face interne de la jambe gauche et au 1 er orteil du pied gauche. Il a cessé le travail immédiatement et a consulté un médecin le jour même. L investigation a mis en évidence une hernie discale L4-L5 gauche qui a réagi de façon satisfaisante au traitement conservateur. La lésion a été consolidée le 9 novembre 2011, avec atteinte permanente et limitations fonctionnelles ( ) p. 1 de 5

2 Description des symptômes actuels, y compris les facteurs aggravant et diminuant ces symptômes, les restrictions dans les AVQ et AVD, ainsi que pour le travail. Actuellement, la douleur lombaire est intermittente et surtout liée aux mouvements de flexion du tronc ou aux stations prolongées debout ou assis. La douleur irradie occasionnellement vers la fesse gauche ou la face postérieure de la cuisse gauche, mais pas sous le genou. Quelques engourdissements, sous forme de picotements, sont parfois ressentis au pied gauche, vers le 1 er orteil, à la marche prolongée (plus de 30 minutes). La toux, l éternuement ou la défécation ne s accompagnent plus de douleurs comme c était le cas au début. Pas de faiblesse notée aux membres inférieurs. Le patient ne prend plus de médicaments contre la douleur depuis plusieurs semaines. Il n a pas encore repris son travail, mais il a recommencé à faire quelques travaux d entretien chez lui (petites réparations, racler les feuilles mortes, etc.). Il se dit surtout limité lorsqu il doit se pencher ou rester debout longtemps. 3. ANTÉCÉDENTS PERTINENTS CONCERNANT LA LÉSION PROFESSIONNELLE Toute condition antérieure au même site que la lésion ou à proximité de celle-ci. Toute condition médicale pouvant avoir une influence sur la lésion professionnelle. Monsieur a déjà présenté une entorse lombaire au travail, en septembre 2002, ayant nécessité un arrêt de travail de quatre semaines, consolidée sans séquelles ni limitations fonctionnelles. Pas d autre antécédent pertinent. 4. MÉDICATION OU AUTRES MESURES THÉRAPEUTIQUES Liste des traitements, incluant les chirurgies, s il y a lieu. Celebrex, Flexeril et Dilaudid prescrits le 7 avril Il a cessé le Dilaudid après quelques semaines et a pris du Tylenol par la suite. Prise de médicaments cessée depuis environ un mois. Physiothérapie du 19 avril au 16 septembre 2011 (55 traitements). Épidurale foraminale L4-L5 gauche le 8 juillet 2011 et le 12 août Ergothérapie du 6 septembre au 8 novembre 2011 (20 traitements). 5. EXAMEN PHYSIQUE OU MENTAL (INCLUANT EXAMEN CONTROLATÉRAL, S IL Y A LIEU) Inspection et palpation. Le patient mesure 1,79 m et pèse 84 kg. Il présente une forte musculature. Sa démarche est normale, sans boiterie. Il peut marcher normalement sur la pointe des pieds et sur les talons. Il peut s accroupir et se relever de cette position sans problème également. En station debout, l alignement de la colonne est normal. Les épaules et le bassin sont à l horizontale. Pas de scoliose. Pas de spasme musculaire. Cyphose dorsale et lordose lombaire préservées. Sensibilité légère à la palpation des muscles para-lombaires entre L3 et S1 environ ( ) p. 2 de 5

3 Pour évaluer les séquelles permanentes, il est essentiel de mesurer la mobilité de la colonne lombaire en degrés. (Pour les amplitudes normales, voir le barème à la page 99 et suivantes.) Mobilité. Tests radiculaires. Examen neurologique et vasculaire. Mesure de l atrophie. Examen des articulations autour de la lésion. La flexion du tronc se fait jusqu à 75 degrés avec un peu de douleur. Le test de Schöber passe de 10 à 15 cm en flexion. L extension du tronc est limitée à 20 degrés, avec des douleurs. Les flexions latérales gauche et droite se rendent aussi à 20 degrés de chaque côté, et les rotations vers la droite et la gauche sont normales à 30 degrés, sans douleurs. L élévation de la jambe tendue (SLR) ne dépasse pas 70 degrés à gauche et à droite en raison d une raideur des muscles ischio-jambiers, mais elle ne reproduit pas de douleur. Le test du Tripode est négatif tout comme le Lasègue inversé (Ely) des deux côtés. La force musculaire est normale aux deux membres inférieurs. La sensibilité est également normale. Les réflexes rotuliens sont faibles mais symétriques. Même chose pour les réflexes achilléens qu on ne met en évidence qu en position agenouillée et avec renforcement. Les pouls pédieux et tibiaux postérieurs sont bien perçus des deux côtés. La circonférence des cuisses est de 57 cm à gauche et à droite, à 15 cm audessus des rotules. Celle des mollets est de 38 cm à gauche et de 39 cm à droite, à 15 cm sous les rotules. Les manœuvres pour les articulations sacro-iliaques (Fabere et compressions antéro-postérieure et latérale du bassin) ne reproduisent aucune douleur. L examen des hanches est normal. 6. EXAMENS PARACLINIQUES UTILES À L ÉVALUATION Radiographie de la colonne lombo-sacrée (7 avril 2011) : Légère scoliose à convexité gauche. Léger pincement des espaces intersomatiques L4-L5 et L5-S1 avec petits becs ostéophytiques au coin antéroinférieur des corps vertébraux de L4 et L5. Pas d autre anomalie. Examens pertinents relatifs à la lésion. IRM de la colonne lombo-sacrée (15 mai 2011) : Début de dégénérescence discale L4-L5 et L5-S1 avec perte du signal hydrique et bombement circonférentiel du disque aux deux niveaux. On note de plus une hernie discale centro-latérale gauche à l espace L4-L5 faisant une légère compression sur la racine L5 gauche à son émergence. Le canal spinal est de taille normale. Pas d arthrose facettaire ( ) p. 3 de 5

4 7. AGGRAVATION S applique si le travailleur avait déjà eu une lésion au même site. 8. BILATÉRALITÉ Peut s appliquer dans le cas d une lésion au tronc ou aux membres. 9. LIMITATIONS FONCTIONNELLES RÉSULTANT DE LA LÉSION PROFESSIONNELLE Décrire les limitations fonctionnelles de façon générale en fonction de la lésion et non en fonction du travail. Bien décrire les limitations fonctionnelles à respecter tant au travail que dans les activités quotidiennes. Voir l échelle de restrictions fonctionnelles de l IRSST. La condition du travailleur justifie des limitations fonctionnelles de classe 1 de l IRSST pour la région lombaire, à savoir : Éviter d accomplir de façon répétitive ou fréquente les activités qui impliquent de : Soulever, porter, pousser ou tirer des charges de plus de 20 kg Travailler en position accroupie Ramper, grimper Effectuer des mouvements avec des amplitudes extrêmes de flexion, d extension ou de torsion de la colonne lombaire Subir des vibrations de basse fréquence ou des contrecoups à la colonne vertébrale. 10. ÉVALUATION POUR UNE ATTEINTE DANS UN AUTRE SYSTÈME S applique lorsqu une lésion touche plus d un système et qu une partie de l évaluation devrait être faite par un autre médecin. Aucune. 11. CONCLUSION Il s agit donc d un travailleur qui a subi une hernie discale L4-L5 gauche ayant répondu favorablement au traitement conservateur (physiothérapie, deux épidurales foraminales et ergothérapie). Il conserve quelques limitations de mouvement à la région lombaire et une tolérance légèrement limitée à certaines activités ( ) p. 4 de 5

5 12. BILAN DES SÉQUELLES La hernie discale non opérée donne droit à un DAP de 2 % par hernie : page 56 du barème. Ensuite, on doit ajouter les DAP pour les limitations de mouvement de la colonne lombaire, qui se trouvent au tableau 12 à partir de la page 99. À noter que si une limitation de mouvement se trouve entre deux valeurs du tableau, on accorde le DAP le plus élevé. (Règle particulière n o 2, page 5) Au besoin, voir le chapitre sur le système nerveux périphérique (page 143 et pages suivantes) si une atteinte neurologique est présente. 1. SÉQUELLES ACTUELLES Code de séquelle Description % Hernie discale L4-L5 gauche non opérée 2 % Flexion antérieure du tronc à 75 degrés 3 % Extension du tronc à 20 degrés 1 % Flexion latérale droite à 20 degrés 1 % Flexion latérale gauche à 20 degrés 1 % 2. SÉQUELLES ANTÉRIEURES Toujours indiquer les séquelles antérieures au même site. Aucune. 3. AUTRES DÉFICITS LIÉS À LA BILATÉRALITÉ D. Signature du médecin Code d évaluation Code de complexité (doit être autorisé par le médecinconseil de la CSST) Signature du médecin Date N hésitez pas à communiquer avec le médecin-conseil de la CSST pour toute question ou précision ( ) p. 5 de 5

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