Toxicomanie : les traitements de substitution aux opiacés. Définitions. Recherche de l héroïne (biologie)

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1 Toxicomanie : les traitements de substitution aux opiacés Définitions Quelques définitions Substituer, pourquoi? Médicaments utilisables La méthadone La buprénorphine (Subutex) Opiacés : alcaloïdes de l opium(1), dérivés de synthèse (2) ou d hemisynthèse (3). (1) Morphine, codéine, codéthyline, pholcodine (2) Buprénorphine, méthadone, tramadol (3) Héroïne Sevrage / stopper la consommation rapidement. Substitution / utiliser à la place (objectif d abolir la consommation du produit substitué et d éviter les signes de sevrage). Dépendance aux opiacés (héroine) définitions, effets. Recherche de l héroïne (biologie) Héroïne : diacetylmorphine Voie IV, sniffing ou inhalation après chauffage Passe la BHE plus vite que la morphine. Effet psychotrope superposable à ceux de la morphine mais plus puissant et rapide. Demi vie brève. Désacétylation en 6 monoacétylmorphine puis en morphine. Détectée globalement au niveau urinaire (héroïne, codéine, morphine, pholcodine ) Différenciation possible par dosage urinaire de 6- monoacetylmorphine qui persiste quelques heures au niveau urinaire. Effets principaux des opiacées Dépendance à l héroïne Effets euphorisants, de bien être, anxiolyse Dépendance psychique, physique et tolérance Perturbe réflexion, mémorisation,attention, sommeil... Hypothermie, dépression respiratoire, ataxie Constipation, diminution secrétions salivaires, rétention urinaire Bradycardie, hypotension, aménorrhée + toxicité des produits de coupage (se retrouve pour toutes les drogues) Dépendance psychique : se traduit par un comportement compulsif de recherche de drogues (craving) sous tendu par le plaisir éprouvé lors de la consommation. Dépendance physique : se traduit par la survenue d un malaise somatique lors du sevrage ou manque. (tremblements, frissons, douleurs gastriques, diarrhées, spasmes musculaires ) 1

2 Pourquoi substituer? Substituer par quoi? Dans le cadre d un protocole thérapeutique : Réductions des risques Diminution recours au substances illicites (et produits de coupage) Diminution recours aux injections et donc du partage du matériel, du risque infectieux Diminution du risque d overdose Meilleurs recours aux soins (comorbidités Hepatite C, HIV, ) Réduction des méfaits Diminution des interpellations, des trafics Méthadone : découverte en 1939, utilisée par les américains pour le sevrage (cure courte) puis programme de substitution dès 1971 avec développement important (GI s du Viet Nam) Buprénorphine : découverte en 1972 comme analgésique. Utilisation en sevrage étudiée dès Substituer par quoi? Méthadone et buprénorphine Héroïne? Expérience dans certains pays dans le cadre d une réduction des risques (héroïne de qualité pharmaceutique, dose, pas de coupage ) Efficacité? ( => réductions des risques) Morphine? Pas d AMM en France, utilisée parfois après échec des médicaments autorisés Ce sont en 2009 les deux spécialités sur lesquelles repose en France la politique de substitution aux opiacés. FORME / PRESENTATION INDICATION Sirop Dosage : 5mg,10mg,20mg, 40mg, 60mg Flacon verre unidose, conditionnement de 1 flacon (sécurisé). Rq : racémique en France Comprimés en 2009 (règles spécifiques) (Subutex*, génériques) Comprimés sublingaux Dosage : 0.4mg, 1mg, 2mg,4mg,6mg, 8mg Boite de 7 cp et BUPRENORPHINE Traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d une prise en charge médicale, sociale et psychologique. 2

3 PRESCRIPTION DELIVRANCE Stupéfiant Ordonnance sécurisée Prescription 14j Prescription initiale réservée (CSST ou ETS) Délivrance fractionné 7j Non renouvelable Liste I (régime spécifique) Ordonnance sécurisée Prescription 28 j Délivrance fractionnée de 7 jours Non renouvelable Délivrance fractionnée de 7 jours (14 dérogatoire) Délivrance quotidienne en officine possible à l instauration du traitement Surveillance par contrôle urinaire (initialement vérifier dépendance puis suivi par un seul centre) Délivrance fractionnée de 7 jours (28 dérogatoire) Délivrance quotidienne en officine possible à l instauration du traitement POSOLOGIE EQUIVALENCE Initialement 10 à 40 mg en monoprise Au moins 10h après dernière prise d opiacés Palier 10mg semaine jusqu à mg voir bien plus Initialement 0.8mg à 4mg en monoprise. Au moins 4h après dernière prise d opiacés Si relais après méthadone, réduire méthadone à 30mg avant relais. Jusqu à 8 16mg jour avec palier 1 à 2 jours de 1 à 2mg Approximativement : 8mg de buprénorphine = 60mg de méthadone = 240mg de morphine Mais pharmacologie différente (effet plafond de la buprénorphine) DUREE / DELAI D ACTION PHARMACOCINETIQUE Durée > 24h Délai 0.5 à 1h Durée > 24h Délai 0.5 à 1h BD 80 à 90% voie orale Pic sérique en 3-4h T1/2 de 13 à 47h Métabolisme hépatique et élimination urinaire BD 15 à 30% voie sublinguale (effet de premier passage hépatique évité) Pic sérique en 1.5-3h T1/2 de 2 à 5h Métabolisme hépatique et excrétion fécale avec cycle entérohépatique 3

4 PHARMACODYNAMIE TOLERANCE Agoniste opiacé µ liaison +++ Dépendance marquée Dépression respiratoire Analgésie Euphorie Agoniste µ partiel liaison partiel et Antagoniste κ Antalgique avec effet plafond Meilleure tolérance respiratoire Dépendance -forte Constipation Sécheresse buccale Nausées vomissements Trouble libido Sédation Hypersudation fréquente Allongement QT dose dépendant.(-> ECG) Constipation Maux de tête Nausées vomissements Hypersudation Atteinte hépatique fonction de la dose et du mésusage (IV) ainsi que des comorbidités INTOXICATION AIGUË CONTRE INDICATIONS et BUPRENORPHINE Myosis,bradypnée, dépression respiratoire (plus marquée avec méthadone), hypotension, choc, arrêt respiratoire. Toxicité moindre de la buprénorphine car agoniste partiel. Une faible dose de méthadone peut être mortelle chez un patient non dépendant et risque +++ chez l enfant. et BUPRENORPHINE Age < 15 ans Insuffisance respiratoire sévère Hypersensibilité au P.A Buprénorphine : intoxication alcoolique aiguë, insuffisance hépatique sévère. (réglementaire mieux bordé que méthadone ) INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES GROSSESSE / ALLAITEMENT Agoniste partiel (sevrage) Benzodiazépine (dépression respiratoire) Autres dépresseurs du SNC (altération de la conscience ) INTERACTIONS METABOLIQUES NOMBREUSES (antirétroviraux, antiépileptiques ) Pb du QT Benzodiazépine (dépression respiratoire) Autres dépresseurs du SNC (altération de la conscience ) Possible pendant la grossesse (bénéfice / risque) Surveillance néonatale +++ car risque de dépression respiratoire + syndrome de sevrage Allaitement pourrait prévenir le syndrome de sevrage! Possible pendant la grossesse (bénéfice / risque) Surveillance néonatale +++ car risque de dépression respiratoire + syndrome de sevrage Allaitement à éviter (AMM) 4

5 CONDUITE DU TRAITEMENT 1 CONDUITE DU TRAITEMENT 2 Phase d évaluation degré de pharmacodépendance (dose, fréquence) Trajectoire du patient (entourage, liens sociaux, historique ) Bilan clinique, biologique, psychiatrique Evaluation de la motivation à suivre le traitement Phase d induction Information complète du patient Équilibrage du traitement, recherche de la dose minimale efficace (plus d effet de manque et plus d appétence pour l héroïne) CONDUITE DU TRAITEMENT 3 FIN DE TRAITEMENT Période de stabilisation Souvent plusieurs années Réadaptation psycho-sociale et suivi médical Syndrome de manque systématique après quelques jours d arrêt. Réduction très progressive des doses : paliers hebdomadaires de 5 à 10mg Syndrome de manque possible Réduction progressive des doses : palier hebdomadaire de 0.4 à 2 mg AVANTAGES COMPARES INCONVENIENTS Meilleure satisfaction des patients Ne peut être injectée Suivi des prises Moins d interactions médicamenteuses Moindre risque de surdosage ou dépression respiratoire (sauf mésusage IV ou BZD) Présentation (+discret, prise + pratique) Index thérapeutique étroit Forme sirop (infantilisant, transport, stockage, diabétique) Interactions médicamenteuses Variations cinétiques interindividuelles importantes Association au BZD très à risque Mésusage (injection IV) Moindre satisfaction des patient (risque de consommations associées) 5

6 Buprénorphine et mésusage Pour finir : Buprénorphine : à risque de mésusage. Injection intra veineuse (surdosage, complications locales, atteinte hépatique, risque infectieux ) Trafic avec revente ou troc (d ou le débat pour l inscription comme stupéfiant) Solution : réseaux (pharmacien référent), protocole de soins avec implication médecin conseil sécurité sociale Buprénorphine + naloxone (antagoniste) : pas d effet si injecté. Importance de la posologie +++ (quelque soit la molécule utilisée) C est long : traitement d une maladie au long cours (voir à vie pour certains) Importance majeure de l accompagnement médico-social. 6

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