76. Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse

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1 76. Addictin au cannabis, à la ccaïne, aux amphétamines, aux piacés, aux drgues de synthèse Objectifs : - Repérer, diagnstiquer, évaluer le retentissement d une addictin au cannabis, à la ccaïne, aux amphétamines, aux piacés, aux drgues de synthèse. - Cnnaître les principes de prise en charge (sevrage thérapeutique, préventin de la rechute, réductin des risques). Cnnaître les traitements de substitutin aux piacés. Planifier le suivi du patient. Quelques dnnées épidémilgiques (OFDT, 2013) - 32,8 % des adultes de 18 à 64 ans nt expérimenté le cannabis et 2,1 % snt des fumeurs réguliers persnnes prises en charge pur le cannabis dans des centres spécialisés - 3,0 % des jeunes de 17 ans et 3,8% des adultes nt expérimenté la ccaïne - À 17 ans, 0,9 % des jeunes nt expérimenté l hérïne, et 1,2% des adultes persnnes prises en charge en raisn de leur cnsmmatin d piacés, de ccaïne u d autres stimulants et de médicaments déturnés de leur usage au curs de l année dans les centres spécialisés en addictlgie persnnes bénéficient de prescriptins de traitement de substitutin aux piacés en ville et en CSAPA - 1,9 % des jeunes de 17 ans nt expérimenté l ecstasy et 2,7 % des adultes I. Addictin au cannabis I.1. Repérer une addictin au cannabis I.1.1. Le prduit - Le cannabis existe sus 3 frmes : résine, herbe, huile. - Le delta-9-tétrahydrcannabinl (Δ-9-THC) et le cannabidil (CBD), les 2 principaux cmpsants de la plante de Cannabis Sativa, nt des effets symptmatiques et cmprtementaux distincts. - Le Δ-9-THC est cnsidéré cmme le principal agent respnsable des symptômes cgnitifs, psychtiques, anxieux, et addictifs - Le cannabis est généralement mélangé à du tabac et fumé dans des «jints» u dans des dispsitifs artisanaux de type pipe à eau. - La cncentratin de Δ9-THC dans les différentes présentatins du cannabis (résine, herbe, huile) est prprtinnelle à l'intensité de ses effets txiques I.1.2. Mdalités de repérage - Il faut : caractériser le type de cnsmmatin du patient (usage simple u usage pathlgique) utiliser des questinnaires spécifiques d évaluatin et restituer les résultats savir repérer les signes d une cnsmmatin excessive de prduit savir évaluer les dmmages (physiques, psychiques, sciaux) liés à une cnsmmatin à risque répétée rechercher des facteurs de risque d installatin d une cnduite addictive Mdalités de cnsmmatin Facteurs individuels Facteurs génétiques et neurbilgiques Envirnnement Age de début de la cnsmmatin Sexe Dévelppemen t persnnel Facteurs génétiques (impliqués dans Dispnibilité du prduit

2 Cumul des cnsmmatins Répétitin des cnsmmatins Recherche d excès usage à visée autthérapeutique. Puberté Tempérament Persnnalité Trubles psychiatriques, psychlgiques, smatiques assciés mins de 50% du truble) Facteurs neurbilgique s (circuits cérébraux, métablisme, plasticité cérébrale) Envirnnement familial Rôle de l enturage (amis ) Perte des repères sciaux (travail, écle, famille ) Stress envirnnementa l I.2. Diagnstic I.2.1. Intxicatin aiguë (ivresse cannabique) - L imprtance des effets psychactifs est fnctin de la frme cnsmmée (teneur en Δ9-THC), la vie d administratin et de l individu - Les effets aigus durent 3 à 4 heures, bien que les trubles cgnitifs puissent perdurer 24 heures. - L intxicatin débute par une phase habituellement de curte durée, prvquant une tachycardie, une diminutin de la salivatin, une diminutin de l appétit et une brnchdilatin. Les céphalées, nausées et vmissements snt parfis présents. - La 2 ème phase est caractérisée par une sensatin de bien-être (sentiment d euphrie, rires inadaptés), une sédatin et une léthargie. - La 3 ème phase est caractérisée par l altératin du jugement (puvant évluer vers des idées paranïaques), des mdificatins de la perceptin sensrielles (hallucinatins) et temprelle (ralentissement) ainsi que des trubles de la crdinatin mtrice. - Les trubles peuvent s accmpagner d une anxiété (parfis sévère, allant jusqu à la dépersnnalisatin et la déréalisatin), d une dysphrie u d un retrait scial. - Il existe des trubles de la mémire à curt terme et des difficultés à réaliser les tâches intellectuelles cmplexes, puvant perdurer jusqu à 24 heures après la cnsmmatin. - Sur le plan physilgique, snt retruvés tardivement une hyptensin, une augmentatin de l appétit et une hyperhémie cnjnctivale avec un mysis. I.2.2. Intxicatin chrnique I Les catégries d usage (cf intrductin) I Syndrme de sevrage - Ce syndrme survient chez les sujets ayant un usage chrnique de cannabis et une dépendance physique - La plupart des signes apparaissent envirn 10 heures après la dernière cnsmmatin, passant par un pic à 48 heures et disparaissant au but de 7 jurs - Les critères diagnstiques du syndrme de sevrage snt l'irritabilité, la clère u l'agressivité, la nervsité u l anxiété, les trubles du smmeil, une diminutin de l'appétit u une perte de pids, une agitatin, une humeur dépressive, et des symptômes physiques entraînant une gêne imprtante, tels que les duleurs gastriques, des tremblements, des sueurs, une fièvre, des frissns, et des céphalées - Le syndrme de sevrage en cannabis est asscié à une imprtante altératin des activités qutidiennes habituelles I.3. Evaluer le retentissement I.3.1. Truble (u état) délirant induit par le cannabis

3 - Encre appelé psychse cannabique aiguë u pharmacpsychse cannabique - L apparitin du délire est cncmitante u dans le mis qui suit l arrêt de l intxicatin - Il existe une ascensin récente des cnsmmatins de cannabis u une expérimentatin de cannabis très dsé - Il s agit d un tableau clinique d état délirant aigu, de début brutal, avec la sémilgie habituellement décrite, avec en plus une hétéragressivité plus imprtante liée à la desinhibitin psychmtrice, une plus grande fréquence d hallucinatins nn acustic-verbales (visuelles par exemple), une impressin de déjà-vu et/u un sentiment de dépersnnalisatin - L évlutin est marquée par une guérisn à l arrêt de l intxicatin et sus antipsychtique atypique, après bilan thérapeutique - Il faut mettre en place une prise en charge psychiatrique et addictlgique - Les rechutes snt fréquentes lrs de nuvelles cnsmmatins I.3.2. Attaques de panique - Les attaques de paniques induites durent le temps de l intxicatin au cannabis - Le syndrme de dépersnnalisatin crrespnd à des attaques de panique avec sensatins de dépersnnalisatin (sensatin que sn crps srt de sn crps) u de déréalisatin secndaire aux prises islées de cannabis I.3.3.Trubles cgnitifs - Il existe des déficits de la mémire, de l'attentin, du jugement, et des fnctins exécutives (prise de décisin par exemple), qui persistent au-delà de l'intxicatin aiguë - Du fait des altératins cgnitives et mtrices nécessaires à une cnduite autmbile sécurisée le risque de prblèmes est augmenté avec des blessures graves u le décès - Lrs d un usage chrnique, il existe des altératins mnésiques, attentinnelles, de la prise de décisin, de la cncentratin, des perfrmances cmprtementales dans les activités sciales (à prendre en cmpte dans certaines prfessins) et récréatives - Il existe une réductin à lng terme des pssibilités d accmplissement sclaire - Des effets neurpsychlgiques résiduels à l arrêt de la cnsmmatin, dus au sevrage et de pssibles altératins cgnitives après l arrêt de la cnsmmatin snt décrits I.3.4. Dépressin - Il existe une relatin frte entre la cnsmmatin de cannabis et la dépressin - La symptmatlgie dépressive est un facteur de risque de début d usage de cannabis - Le risque suicidaire est augmenté en cas de plyaddictin I.3.5. Syndrme amtivatinnel - Il s agit d un tableau clinique de dépressin chez une minrité de patients vulnérables et très grs cnsmmateurs de cannabis avec : un déficit de l activité prfessinnelle u sclaire, favrisant u amplifiant la désinsertin des trubles cgnitifs une tristesse, une anxiété) avec rétrécissement de la vie relatinnelle (s isle au dmicile) une cnsmmatin autthérapeutique

4 un retentissement smatique prche de ce qui est cnstaté lrs d un usage chrnique de tabac I.3.6. Effet paranïaque - les sujets nt l impressin d être sur écute u d être suivi - un risque d évlutin vers un délire paranïaque est pssible I.3.7. Cmplicatins smatiques - Pulmnaires: brnchite aiguë bnchpneumpathie chrnique bstructive, emphysème, pneumthrax - Cardivasculaires: hyptensin artérielle, artéripathies du sujet jeune type Maladie de Buerger, aggravatin d une maladie crnarienne, risque de syndrme crnarien aigu, trubles du rythme, risque d AVC - Cancer ORL, pulmnaire - Ophtalmlgiques : hyperhémie cnjnctivale, phtsensibilité - Diminutin de la résistance aux infectins - Gynéc-bstétricales : grssesse, pst partum : retard de crissance fœtale, hyptrphie fetale, fausses cuches spntanées, cmplicatins pendant le travail bstétrical I.3.8. Cmrbidités psychiatriques fréquentes Schizphrénie Trubles anxieux Bulimie Trubles thymiques - Le cannabis purrait juer un rôle dans l entrée de la maladie chez les sujets vulnérables - Il purrait mdifier sn évlutin chez ceux qui en snt atteints - Le cannabis peut aggraver les trubles anxieux chez les sujets vulnérables, induisant un véritable truble anxieux (vir item 64). - Cnsmmatin excessive vire addictin au cannabis fréquemment retruvée - Cnsmmatin de cannabis retruvée dans les dépressins et le truble biplaire I.4. Principes de prise en charge - Elle est ambulatire le plus suvent - L hspitalisatin est indiquée en cas d échec d un u de plusieurs sevrages ambulatires, de plyaddictin, de cmrbidités imprtantes, d une nécessité d évaluatin psychiatrique pur les dubles diagnstics (diagnstic psychiatrique et addictlgique) - Le traitement symptmatique du syndrme de sevrage repse sur des anxilytiques nn benzdiazépiniques u des neurleptiques sédatifs - Il n existe aucun traitement substitutif u d aide à l arrêt du cannabis ayant l AMM

5 - Différentes techniques thérapeutiques peuvent être utilisées : entretiens mtivatinnels pendant la phase de sevrage, thérapie cgnitive et cmprtementale pendant la phase de maintien de l abstinence, thérapie familiale (surtut chez l adlescent), psychthérapie de sutien - Il faut systématiquement prpser un arrêt de la cnsmmatin de tabac - Il faut rechercher et traiter les trubles cgnitifs, les cmrbidités smatiques, addictives et psychiatriques - Il faut prendre en cmpte, dans la prise en charge, les prblèmes relatinnels, familiaux, sciaux - Il faut envisager un suivi au lng curs dans un centre spécialisé (Cnsultatins Jeunes Cnsmmateurs, Centres de Sins d'accmpagnement et de Préventin en Addictlgie en ambulatire (CSAPA), service hspitalier d addictlgie) II. Addictin à la ccaïne II.1. Repérer une addictin à la ccaïne II.1.1. Le prduit - La ccaïne, drgue stimulante, existe sus différentes frmes : chlrhydrate de ccaïne (sus frme de pudre), d apparence physique sus frme de pudre blanche flcnneuse et cristalline, peu sluble dans l'eau et de saveur amère, avec de nmbreux prduits de cupe (phénacétine, paracetaml, lidcaïne, sucre, laxatifs ), dnt les vies d administratin snt intranasale (sniff), intraveineuse Ccaïne base (crack u freebase), btenue par la transfrmatin du chlrhydrate de sus frme de pudre mélangée avec du bicarbnate de sude (Crack) u avec de l'ammniaque (freebase). Sus frme de blc de caillux (galettes), elle est fumée. Les effets pharmaclgiques snt très rapides avec une «descente» très rapide. Slubilisée, la ccaïne base peut être injecté par vie intraveineuse II.1.2. Mdalités de repérage (vir I.1.2) II.2. Diagnstic II.2.1. Intxicatin aiguë - Le début des effets physilgiques et psychtrpes de la ccaïne dépend nettement de la dse administrée, de sa vie d administratin - La vie intraveineuse, prche de la vie fumée, a des effets nettement plus rapides que la vie intranasale (quelques secndes cntre quelques minutes) - Les effets psychactifs de la ccaïne ressemblent aux manifestatins cliniques d un syndrme maniaque : Euphrie sensatin de bien-être plus grande efficience de la pensée vire tachypsychie augmentatin de l énergie, de l estime de si cntact et cmmunicatin plus faciles excitatin mtrice et sexuelle hypervigilance insmnie perte de l appétit tachycardie II.2.2. Intxicatin chrnique II Les catégries d usage (cf intrductin)

6 II Syndrme de sevrage - Il survient lrs de l arrêt u de la diminutin de la cnsmmatin de ccaïne (durée de plusieurs heures à plusieurs jurs seln les sujets) - Il cmprend au minimum une humeur dysphrique (tristesse), et au mins 2 u plus des symptômes suivants: fatigue, rêves vifs u déplaisants, smmeil perturbé, appétit augmenté, ralentissement psychmteur u agitatin. Des signes physiques aspécifiques (sueurs, tremblements, duleurs ) peuvent être retruvés. - Il est suvent géré par les patients de manière autthérapeutique avec de l alcl, des sédatifs, du cannabis, des piacés. Cela peut entraîner secndairement d autres addictins. II.3. Evaluer le retentissement Les principales cmplicatins snt résumées dans le tableau suivant (recmmandatins HAS, 2010) Cmplicatins cardivasculaires Syndrme crnarien aigu Trubles du rythme Dysfnctin ventriculaire gauche Dissectin artique Thrmbses artérielles et veineuses Cmplicatins neurlgiques AVC ischémiques u hémrragiques Abaissement du seuil épileptgène Cmplicatins infectieuses en lien avec des cmprtements à risque Virales (VIH, Hépatites B et C) Bactériennes (abcès lcaux, endcardites, pneumpathies, septicémies) IST ntamment syphilis Cmplicatins respiratires (ccaïne base (crack)) Brnchspasme Epanchements gazeux Hémrragies Crack-lung (atteinte pulmnaire avec fièvre élevée et autres cmplicatins) Cmplicatins ORL (usage intranasal) Lésins de la clisn nasale Infectins nas-sinusiennes Cmplicatins dermatlgiques Cmplicatins psychiatriques Lésins pieds/mains chez des cnsmmateurs de crack Délire, paranïa induite par la ccaïne Dépressin et tentatives de suicide

7 Attaques de panique induite par la ccaïne Syndrme de Recherche Cmpulsive de Crack (recherche cmpulsive de mrceaux de crack, dans les lieux ù le patient a fumé, asscié à un désir bsédant de crack) Cmplicatins gynéclgiques et bstétricales Prématurité, retard de crissance intra-utérin, risque d hématme rétrplacentaire, risque d infarctus utérin, trubles du rythme, trubles du cmprtement, cgnitifs et de hyperactifs avec déficit de l attentin chez l enfant et l adlescent Trubles cgnitifs Usage aigu de ccaïne : améliratin artificielle et pnctuelle des capacités cgnitives (perfrmances attentinnelles par exemple) Usage chrnique de ccaïne altératin des capacités attentinnelles (attentin sutenue, partagée, fcale) ; mnésiques; des fnctins exécutives (prise de décisin, inhibitin de répnse) Atrphie des régins préfrntales et temprales Assciatin de la ccaïne avec de l alcl Augmentatin de la cnsmmatin de ccaïne et de l envie de cnsmmer Syndrme crnarien aigu, arythmie cardiaque, cardimypathies Risque d AVC Augmentatin des accidents de la rute Alcl : facteur de rechute des cnsmmatins de ccaïne - Il faut rechercher des cmrbidités psychiatriques (truble biplaire, schizphrénie, trubles anxieux, truble de la persnnalité) et addictives II.4. Principes de prise en charge - Elle est ambulatire le plus suvent - L hspitalisatin est indiquée en cas d échec d un u de plusieurs sevrages ambulatires, de plyaddictin, de cmrbidités imprtantes, d une nécessité d évaluatin psychiatrique pur les dubles diagnstics (diagnstic psychiatrique et addictlgique) - Il n existe aucun traitement substitutif u d aide à l arrêt de la ccaïne ayant l AMM - Le traitement des manifestatins de sevrage asscie des traitements médicamenteux (N- Acétylcystéine par exemple) et des entretiens mtivatinnels sur une durée de 3 semaines - La phase de préventin de la rechute cmprend un changement des traitements médicamenteux utilisés dans le sevrage cmbinés à une thérapie cgnitive et

8 cmprtementale (différentes séances cmprenant savir faire face (cping) au craving, renfrcer sa mtivatin, acquérir les cmpétences de refus, recnnaître des décisins nn pertinentes, généraliser les stratégies de cping, et de réslutin de prblèmes de la vie qutidienne) - Il faut systématiquement prpser un arrêt de la cnsmmatin de tabac - Il faut rechercher et traiter les trubles cgnitifs, les cmrbidités smatiques, addictives et psychiatriques - Il faut prendre en cmpte, dans la prise en charge, les prblèmes relatinnels, familiaux, sciaux - Il faut envisager un suivi au lng curs dans un centre spécialisé III. Addictin aux amphétamines III.1. Repérer une addictin aux amphétamines III.1.1. Le prduit - Il s agit des amphétamines (speed, pilule, pill, pilu, peanut), de la méthamphétamine (speed, meth, crystal meth, ice, tina, yaba) et de la MDMA u l ecstasy - Ce snt des drgues stimulantes et entactgènes (facilitant le cntact), synthétisées en labratire, suvent cnsmmées avec du cannabis et/u de l alcl, u d autres drgues - Les amphétamines et l ecstasy snt le plus suvent cnsmmés sus frme de cmprimés à avaler. - L amphétamine, la MDMA existent également sus frme de pudre à sniffer (plus fréquent) - La méthamphétamine (drgue de synthèse, amphétaminique, hallucingène aux effets extrêmement puissants, indre et sans saveur, de frme cristallisée u en pudre) se cnsmme le plus suvent par vie inhalée (fumée) u par vie intraveineuse III.1.2. Mdalités de repérage (vir I.1.2) III.2. Diagnstic Les effets psychactifs snt sujet-, prduit-, dse- vie-dépendants III.2.1. Intxicatin aiguë III Ecstasy (MDMA) / Amphétamines - Les effets recherchés par le cnsmmateur snt à la fis stimulant et empathgène (durée de 3 à 6 heures) - Les manifestatins cliniques snt : l euphrie, la desinhibitin, l augmentatin de l'estime de si, un sentiment de tute puissance, une diminutin de la sensatin de fatigue, une perte de l appétit, des trubles cgnitifs une augmentatin de la pressin artérielle, une tachycardie, une sécheresse buccale, des sueurs, des tremblements, un trismus, des myalgies La «descente» (inverse des effets stimulants) est marquée par un épuisement physique et des symptômes dépressifs durant envirn huit heures (quand il n y a plus de prduit) puvant être gérée avec d autres prduits (cannabis, benzdiazépines, hérïne ) Phénmène de tlérance lrs de cnsmmatins rapprchées III Méthamphétamine

9 - Il s agit de symptômes de type maniaque, d une envie irrépressible sexuelle avec cnsmmatin frénétique (durée des effets de 8 heures), d une anxiété, d une dysphrie, de symptômes psychtiques de type hallucinatire, et d idées suicidaires - Il existe une augmentatin de la pressin artérielle, une tachycardie, une mydriase, une augmentatin de la température, des céphalées, et des sueurs - Des trubles du cmprtement et un surdsage (verdse) snt pssibles III.2.2. Intxicatin chrnique III Les catégries d usage d amphétamines, de méthamphétamine, de MDMA (cf intrductin) III Syndrme de sevrage - Le syndrme de sevrage aux amphétamines peut survenir dans les jurs qui suivent l arrêt de la cnsmmatin et durer plusieurs semaines en cas d usage chrnique par vie intraveineuse u par inhalatin. - Les principaux signes cliniques snt la dysphrie, l asthénie intense, l anhédnie, les trubles du smmeil, les difficultés à se cncentrer et à fixer sn attentin. III.3. Evaluer le retentissement III.3.1. Cmplicatins smatiques et psychiatriques de l usage d amphétamines/mdma Cmplicatins smatiques - Hépatite fulminante - Hyperthermie maligne avec rhabdmylyse (cause fréquente de décès) - CIVD - Cnvulsins - Hypnatrémie - Accident vasculaire cérébral - Défaillance viscérale multiple Cmplicatins psychiatriques - Attaques de panique induites - Dépressin - Risque suicidaire - Etat délirant aigu induit (pharmacpsychse) - Trubles cgnitifs III.3.2. Cmplicatins smatiques et psychiatriques de l usage de methamphétamine - Cardimypathies, truble du rythme, syndrme crnarien aigu - HTAP - Œdème aigu du pumn - AVC - Prblèmes dntlgiques et dermatlgiques - Infectins : HIV, IST, syphilis, hépatites - Truble psychtique, truble thymique, trubles cgnitifs - Sciales (désinsertin, prstitutin, marginalité ) - Il faut rechercher des cmrbidités psychiatriques (truble biplaire, schizphrénie, trubles anxieux, truble de la persnnalité) et addictives pur ces substances psychstimulantes.

10 III.4. Principes de prise en charge - Elle est ambulatire le plus suvent - L hspitalisatin est indiquée en cas d échec d un u de plusieurs sevrages ambulatires, de plyaddictin, de cmrbidités imprtantes, d une nécessité d évaluatin psychiatrique pur les dubles diagnstics (diagnstic psychiatrique et addictlgique) - Il n existe aucun traitement substitutif u d aide à l arrêt de ces drgues psychstimulantes ayant l AMM - Le traitement des manifestatins de sevrage asscie des traitements médicamenteux et des entretiens mtivatinnels sur une durée de 3 semaines - Lrs de la phase de préventin de rechute, l utilisatin des thérapies cgnitives et cmprtementales est recmmandée - Il faut systématiquement prpser un arrêt de la cnsmmatin de tabac - Il faut rechercher et traiter les trubles cgnitifs, les cmrbidités smatiques, addictives et psychiatriques - Il faut prendre en cmpte, dans la prise en charge, les prblèmes relatinnels, familiaux, sciaux - Il faut envisager un suivi au lng curs dans un centre spécialisé IV. Addictin aux piacés IV.1. Repérer une addictin aux piacés IV.1.1. Le prduit - Les piacés naturels u semi-synthétiques snt issus du pavt dnt le latex séché est l pium et les alcalïdes la mrphine, la cdéine u méthyl-mrphine, la cdéthyline. - L hérïne u diacétyl mrphine est un dérivé semi-synthétique - Mélangée à la ccaïne, n parle de «speedball» (langage de cnsmmateurs) - Les sulfates de mrphine, médicaments antalgiques, entrent dans cette classe - Leur administratin est essentiellement intra-nasale u intraveineuse, parfis pulmnaire, vire digestive - Il existe 2 classes d piacés de synthèse les antalgiques piacés (xycdne par exemple) les traitements de substitutin piacés cmme la buprénrphine (agniste antagniste piacé u agniste partiel) puvant faire l bjet d un déturnement d usage (vie intraveineuse u intra-nasale) u la méthadne (agniste piacé) (déturnement d usage dans des prprtins mindres) IV.1.2. Mdalités de repérage (vir I.1.2) IV.2. Diagnstic IV.2.1. Intxicatin aiguë (ivresse piacée) - Les effets de l'hérïne et des autres piacés snt variables d un individu à l autre. - Les usagers d piacés rapprtent une sensatin d euphrie intense durant 4 à 6 heures, ntamment lrs des premières cnsmmatins, suivie de sédatin et de sensatin de bien-être. - A l examen clinique, les sujets présentent des trubles de l attentin, une dysarthrie, un mysis, parfis des nausées u vmissements, ntamment lrs des premières prises. IV.2.2. Intxicatin chrnique IV les catégries d usage (cf intrductin)

11 IV Syndrme de sevrage - Il survient après l'arrêt u la réductin de la cnsmmatin u en cas d administratin d'antagnistes piacés chez les sujets dépendants physiquement. - La symptmatlgie apparait dans les 12 heures après la dernière cnsmmatin avec une irritabilité, une rhinrrhée, des baillements, une hrripilatin. - Elle atteint une intensité maximale en 24 à 72 heures et asscie anxiété, insmnie, duleurs drs-lmbaires, déshydratatin, tachycardie, hypertensin artérielle, crampes abdminales, diarrhée, frissns (tableau pseudgrippal). Les envies de cnsmmer, u craving, les trubles du smmeil, l anxiété, l'anhédnie peuvent durer plusieurs semaines. - Le tableau clinique diminue et disparaît en 5 à 8 jurs - Le syndrme de sevrage est d apparitin retardée et plus lng en cas de prises de médicaments à demi-vie lngue cmme la cdéine, la méthadne u la buprénrphine. - L aggravatin de la symptmatlgie, un syndrme cnfusinnel u des crises cnvulsives snt généralement liés au sevrage simultané et mécnnu d alcl et/u de benzdiazépines. IV.3. Evaluer le retentissement IV.3.1. Cmplicatins et cmrbidités addictlgiques et psychiatriques - Les c-addictins à l alcl (dans 50 à 75 % des cas sur la vie entière), à la ccaïne, aux benzdiazépines (25% des patients) - La dépressin survenant au curs u dans le mis qui suit l arrêt de l intxicatin et induits : irritabilité, cmprtements hétéragressifs, majratin des cnduites addictives puvant masquer les symptômes dépressifs habituels, risque suicidaire très élevé - Les trubles anxieux survenant au curs u dans le mis qui suit l arrêt de l intxicatin et induits - Les trubles délirants aigus induits par des médicaments piacés - Les cmrbidités snt les trubles de la persnnalité antisciale, brderline (état limite) et évitante, le truble biplaire, la schizphrénie (de l rdre de 10% chez les patients dépendants aux piacés sur la vie entière) IV.3.2. Cmplicatins smatiques - Les surdsages (verdse) piacés, en particulier d hérïne, snt caractérisés par la survenue d un cma par dépressin respiratire (fréquence respiratire inférieure à 12/minute) avec mysis et ablitin des réflexes stétendineux Ils surviennent préférentiellement après une péride d abstinence, une hspitalisatin u une incarcératin, lrsque les sujets se ré-administrent les mêmes dses qu auparavant Ils surviennent aussi, en cas de traitement de substitutin, lrs des réintrductins à des pslgies trp rapidement élevées u chez des sujets dnt n ne cnnaît pas précisément le niveau de dépendance - Il faut rechercher systématiquement d autres causes de cma fréquemment assciées : cnsmmatin excessive d alcl, de benzdiazépines, de ccaïne, traumatismes crâniens, hémrragies cérébrales - Les cmplicatins infectieuses snt liées aux injectins nn stériles, ntamment par partage des seringues : abcès aux pints d'injectin, veinites, lymphangites, endcardites, abcès cérébraux, candidses, septicémie infectin par le VIH, par le virus de l'hépatite B et/u C Autres cmplicatins de la cnsmmatin d hérïne et des piacés : irritatin des muqueuses nasales et sinusites chez les usagers par vie intranasale, cnstipatin, baisse de libid, aménrrhée, altératin de l état bucc-dentaire, sclérse des veines,

12 pigmentatin pst-inflammatire des sites d injectin, lymphœdèmes au niveau des mains («syndrme de Ppeye»), crises d asthme, cnvulsins, OAP, cmplicatins gynéclgiques et bstétricales (aménrrhée, prématurité, hyptrphie, mrt fœtale in uter, syndrme de sevrage du nuveau-né quelques jurs après l accuchement) IV.4. Principes de prise en charge IV.4.1. Dnnées générales - Elle s rganise autur de 4 axes : traitements médicamenteux addictlgiques symptmatiques pendant le sevrage et de substitutin en préventin de rechute (méthadne, buprénrphine haut dsage) prise en charge psychlgique addictlgique : entretiens mtivatinnels pendant le sevrage, TCC en pst sevrage prise en charge psychlgique des trubles de la persnnalité traitements médicamenteux des éventuelles cmrbidités psychiatriques et smatiques - Elle est ambulatire le plus suvent dans des structures spécialisées type CSAPA - L hspitalisatin s envisage pur une cmplicatin psychiatrique, smatique, un échec de suivi ambulatire - Les premiers cntacts permettent : l évaluatin addictlgique : histrique des cnsmmatins, niveau de cnsmmatin actuelle, c-dépendance(s), trajectire de sins, mtivatin l évaluatin psychiatrique : trubles de la persnnalité, trubles psychiatriques induits, cmrbidités psychiatriques, traitements psychtrpes et hspitalisatins spécialisées l évaluatin smatique (ntamment VIH, VHC, bilan hépatique) un bilan scial IV.4.2. Sevrage thérapeutique Il peut être réalisé en ambulatire à l aide de traitements symptmatiques : antalgiques nn piacés (par exemple paracétaml) antispasmdiques (par exemple phlrglucinl) pur les duleurs abdminales anti-émétiques, antidiarrhéiques en fnctin du cntexte anxilytiques sans ptentiel addictif tels les neurleptiques sédatifs (cyamémazine, lxapine), les antihistaminiques (hydrxyzine) benzdiazépines à éviter en raisn de leur ptentiel addictif. Si nécessaire, un cntrôle de la dispensatin dit être prévu Il peut être réalisé en hspitalisatin en prpsant les médicaments utilisés en ambulatire et de la clnidine (alpha 2 nradrénergique) u de la guanfacine avec surveillance de la tensin artérielle et de la fréquence cardiaque IV.4.3. Les traitements de substitutin piacés (TSO) - Les TSO cmprennent le chlrhydrate de méthadne, la buprénrphine haut dsage (Subutex, générique), et l assciatin buprénrphine haut dsage-nalxne (Subxne) - Les TSO snt indiqués dans la dépendance piacée, à l exclusin des autres addictins et chez les femmes enceintes dépendantes aux piacés chez qui le sevrage est cntre-indiqué. - Les TSO, ayant une lngue demi-vie, agissent sur le syndrme de sevrage pur les dses les plus faibles, les impulsins à cnsmmer à dse plus élevée et n nt pas d effet euphrisant

13 - Les TSO s inscrivent dans un prtcle de sins glbal intégrant une prise en charge psychthérapeutique, sciale et le traitement des cmrbidités psychiatriques et smatiques. Pur des patients peu mtivés, la préventin des cmplicatins et une réductin des risques en particulier du VIH et du VHC par des prtcles dits bas seuil avec remise de TSO à faible dse pur de curtes durées snt envisagés. - Les TSO snt efficaces à cnditin d être intégrés dans un cadre thérapeutique cmprenant le trépied pharmaclgique des TSO : cntrôle de la délivrance, dsages urinaires, pslgie adaptée - Il existe un risque d usage déturné des TSO Spécialités Chlrhydrate de Méthadne Buprénrphine haut dsage (Subutex, générique) Buprénrphine haut dsage et nalxne (Subxne) Mde d actin Agniste des récepteurs aux piacés Agniste partiel des récepteurs aux piacés Agniste partiel des récepteurs des piacés asscié à un antagniste des récepteurs aux piacés Indicatin Traitement substitutif des pharmacdépendances majeures aux piacés dans le cadre d une prise en charge médicale, sciale et psychlgique Traitement substitutif des pharmacdépendances majeures aux piacés dans le cadre d une prise en charge médicale, sciale et psychlgique Traitement substitutif des pharmacdépendances majeures aux piacés dans le cadre d une prise en charge médicale, sciale et psychlgique Frmes Sirp : 5, 10, 20, 40 u 60 mg par flacn Gélules : 1, 5, 10, 20 u 40 mg par gélule Cmprimés sublinguaux à 0,4, 2 u 8 mg par cmprimé Cmprimés sublinguaux à 2 u 8 mg par cmprimé Mdalités de prescriptin Prescripteur Sirp Prescriptin initiée dans un établissement de santé u en centre de sins spécialisé. Relais assuré par le médecin traitant Gélule Prescriptin initiale semestrielle réservée aux médecins exerçant en centre de sins, d accmpagnement et de préventin en addictlgie (CSAPA) Tut médecin Tut médecin

14 u aux services spécialisés dans les sins aux txicmanes Utilisée seulement en relais du sirp chez les patients traités depuis au mins 1 an et stabilisés. Pslgies : initiatin du traitement Initiatin uniquement en sirp. Première dse qutidienne de 20 à 30 mg, en fnctin du niveau de dépendance physique et administrée au mins 10 heures après la dernière prise d piacés. 0,8 à 4 mg /j Première dse au mins 4 heures après la dernière prise d piacés u lrs de l apparitin des premiers signes de manque. Augmentatin ensuite par paliers de 1 à 2 mg/j. 2 à 4 mg /j Première dse au mins 4 heures après la dernière prise d piacés u lrs de l apparitin des premiers signes de manque. Augmentatin ensuite par paliers de 2 mg/j. Pslgies Pslgie d entretien btenue par augmentatin de 10 mg/semaine Dses habituelles entre 60 et 100 mg/j, bien que des dses plus imprtantes snt parfis nécessaires. Traitement administré en une prise par jur (habituellement le matin) Pslgie adaptée en fnctin des besins du patient, à ajuster en augmentant prgressivement les dses jusqu à la dse minimale efficace (plus de signes de manque). Pslgie myenne d entretien : 8 mg/j. Augmentatin jusqu à 16 mg/j (pslgie maximale) parfis nécessaire. Pslgie adaptée en fnctin des besins du patient, à ajuster en augmentant prgressivement les dses jusqu à la dse minimale efficace (plus de signes de manque). Pslgie myenne d entretien : 8 mg/j. Augmentatin jusqu à 24 mg/j (pslgie maximale) parfis nécessaire. Prescriptin sécurisée Oui Oui Oui Mdalités rédactin de Nm de la spécialité, pslgie et durée du traitement écris en tutes lettres Nm de la spécialité, pslgie et durée du traitement écris en tutes lettres Nm de la spécialité, pslgie et durée du traitement écris en tutes lettres Mentin bligatire du nm du pharmacien sur l rdnnance Mentin bligatire du nm du pharmacien sur l rdnnance Mentin bligatire du nm du pharmacien sur l rdnnance Durée de la prescriptin Durée maximale de l rdnnance : 14 jurs Durée maximale de l rdnnance : 28 jurs Durée maximale de l rdnnance : 28 jurs

15 Délivrance Délivrance fractinnée par pérides de 7 jurs sauf mentin expresse du prescripteur : «délivrance en une seule fis» Délivrance fractinnée par pérides de 7 jurs sauf mentin expresse du prescripteur : «délivrance en une seule fis» Délivrance fractinnée par pérides de 7 jurs sauf mentin expresse du prescripteur : «délivrance en une seule fis» IV Autres mesures thérapeutiques assciées IV Surdsage - Il s agit d une urgence médicale nécessitant une hspitalisatin en réanimatin avec les mesures habituelles (xygénatin, vie veineuse périphérique, scpe...) - Le traitement spécifique repse sur un antagniste des récepteurs mrphiniques qui est la nalxne (Narcan) 0,4 0,8 mg en IVD tutes les 20 minutes, sus surveillance de l'état de cnscience et de la fréquence respiratire, jusqu à la nrmalisatin du rythme respiratire (maximum 24 mg/12h). Il existe un risque d agitatin par syndrme de sevrage brutal et de rechute cmateuse dans les 2 heures du fait de sa très curte demi-vie. IV Traitement des cmrbidités psychiatriques et/u addictlgiques, smatiques - La prise en charge dit être intégrée, c est à dire prendre en cmpte l ensemble des trubles - Une attentin particulière devrait être prtée aux cnduites suicidaires antérieures et actuelles - Sur le plan pharmaclgique, il faut éviter les ply-prescriptins au prfit des traitements majeurs, éviter les prescriptins de benzdiazépines avir un certain cntrôle de la dispensatin, prescrire des pslgies élevées pur des trubles psychiatriques résistants IV Prise en charge psychthérapique et aspects sci-éducatifs - La prise en charge psychthérapeutique est dans un premier temps de sutien, individuelle u de type institutinnelle avec une équipe de sins. - Les entretiens mtivatinnels snt utilisés dans un premier temps - Les thérapies cgnitiv-cmprtementales (TCC) snt utilisées dans un secnd temps en préventin des rechutes - Les psychthérapies d inspiratin analytique pur les patients présentant des trubles de persnnalité et ayant certaines capacités d élabratin psychique - La thérapie familiale peut être envisagée en cas de pathlgie relatinnelle intrafamiliale. - Les grupes d aut-supprt cmme les Narctiques Annymes (NA) peuvent être prpsés - Un suivi scial est fréquemment nécessaire : drits sciaux (ALD, CMU, AAH), lgement, démarches sciprfessinnelles, démarches judiciaires. V. Réductin des risques (RDR) - Cela cnsiste à réduire les risques liés à l usage de substances psychactives d une part, et aux pratiques sexuelles à risques d autre part, en apprtant une répnse médicale, psychsciale et cmmunautaire. - Des structures nt été définies spécifiquement pur le dévelppement des actins de réductin des risques en allant à la rencntre des usagers de drgues, cmme les Centres d Accueil et d Accmpagnement pur la Réductin des risques des Usagers

16 de Drgues (CAARUD). Les CSAPA nt également une missin dans la réductin des risques Principaux éléments de la RDR Accueil sans cnditin des usagers quelle que sit leur situatin Cntact avec les ppulatins ne vulant u ne puvant pas interrmpre leurs cnsmmatins. Infrmer les persnnes sur les risques assciés aux usages de drgues et leur préventin par différents supprts, par des cnseils persnnalisés, u des interventins en grupe. Distributin et prmtin de matériels de préventin de la transmissin interhumaine d agents infectieux et des risques septiques (seringues, préservatifs, kits crack ) Récupératin du matériel de cnsmmatin usagé. Favriser l accès aux drits et aux sins, rienter vers des dispsitifs spécialisés Favriser le sutien par l actin des grupes d entraide VI. Drgues de synthèse VI.1. Nuveaux prduits de synthèse - Les cathinnes et les cannabinïdes de synthèse représentent les deux tiers du ttal de ces substances. - Elles snt vendues sur Internet essentiellement VI.1.1. Cathinnes de synthèse - Les cathinnes de synthèse nt des prpriétés pharmaclgiques similaires à celles des amphétamines u de la ccaïne - La méphédrne (chef de file des cathinnes), la methylenedixypyrvalerne (MDPV), la 4-MEC, la méthylne, les NRG (mélange de cathinnes) snt les plus fréquemment cnsmmées par vie intranasale u par vie intraveineuse («slam») - La méphédrne a des effets durant 2 à 5 heures et ressemblerait à ceux de la méthamphétamine - La MDPV (effets durant entre 2 et 7 heures) et la 4-MEC auraient des effets cliniques prches de ceux de la ccaïne - Les principaux effets recherchés par les cnsmmateurs snt l augmentatin de la sciabilité, l empathie, l euphrie, la perfrmance sexuelle et l augmentatin de la capacité de travail - Il existe un ptentiel addictif de tutes ces substances - Un syndrme de sevrage en méphédrne, methcathinne et MDPV a été décrit. Il est caractérisé par une tristesse de l humeur, une anhédnie, une anergie, une anxiété, une asthénie, des trubles du smmeil, des trubles de la cncentratin, une asthénie, de l anxiété, des palpitatins, et des céphalées à type de décharges électriques. Le craving, l anhédnie et l anergie peuvent durer plusieurs semaines. VI.1.2. Cannabinïdes de synthèse Ces substances (ne cntenant ni tabac, ni cannabis) entrainent par vie inhalée des effets psychactifs similaires à ceux du cannabis. La durée des effets psychactifs peut être d envirn 6 heures et des symptômes mineurs peuvent persister 24 heures plus tard. VI.1.3. Evaluer le retentissement

17 Cathinnes de synthèse - Les cnséquences psychiatriques snt des attaques de panique, des hallucinatins, une paranïa, des trubles cgnitifs, des trubles du smmeil, une dépressin, des idées suicidaires, un état délirant aigu - Les cnséquences smatiques snt un tableau cnfusinnel, des tremblements, des nausées, des céphalées, des vertiges, des trubles de la visin. Cannabinïdes de synthèse - Les cnséquences psychiatriques snt une dépressin, des rêves vifs u nn plaisants, des hallucinatins, de l anxiété, de l agitatin, de la paranïa et des trubles mnésiques. - Les cnséquences smatiques snt des cnvulsins, une dépressin respiratire, une tachycardie, une perte de cnscience, des duleurs diffuses, un syndrme crnarien aigu, une rhabdmylyse, une insuffisance rénale, un risque de surdsage VI.1.4. Principes de la prise en charge - Elle est ambulatire le plus suvent - L hspitalisatin est indiquée en cas d échec d un u de plusieurs sevrages ambulatires, de plyaddictin, de cmrbidités imprtantes, d une nécessité d évaluatin psychiatrique pur les dubles diagnstics (diagnstic psychiatrique et addictlgique) - Il n existe aucun traitement substitutif u d aide à l arrêt de ces drgues ayant l AMM - Le traitement des manifestatins de sevrage asscie des traitements médicamenteux symptmatiques et des entretiens mtivatinnels sur une durée de 3 semaines - Lrs de la phase de préventin de rechute, l utilisatin des thérapies cgnitives et cmprtementales est recmmandée - Il faut systématiquement prpser un arrêt de la cnsmmatin de tabac - Il faut rechercher et traiter les trubles cgnitifs, les cmrbidités smatiques, addictives et psychiatriques - Il faut prendre en cmpte, dans la prise en charge, les prblèmes relatinnels, familiaux, sciaux - Il faut envisager un suivi au lng curs dans un centre spécialisé VI.2. GHB/GBL - Le GHB/GBL se présente sus la frme d une pudre sluble u d un liquide inclre, rapidement absrbé par vie rale. - Les effets cliniques du GHB snt dses dépendants, varient en fnctin des sujets, et durent de 1 à 4 heures - Différents effets cliniques : myrelaxant, euphrie, amnésiant, aphrdisiaque, augmentatin de la capacité érectile, de la durée et de la qualité des rgasmes, améliratin des effets négatifs des autres drgues psychstimulantes, absence de phénmène de «descente» si le prduit est cnsmmé islément - Ont été rapprtés une hypthermie, des sensatins vertigineuses, des nausées, des vmissements, une fatigue, une perte de la visin périphérique, une cnfusin, une agitatin, des hallucinatins, des trubles respiratires, une perte de cnnaissance, un risque de surdsage (G-hle) et un cma. - Il existe un risque addictif nn négligeable et un syndrme de sevrage, ressemblant à celui de l alcl, a été décrit - Les cnséquences psychiatriques snt : des trubles du cmprtement un delirium induit des délires paranïaques des trubles dépressifs des trubles cgnitifs

18 - Cncernant la prise en charge thérapeutique, elle est similaire à celle décrite pur les nuvelles drgues de synthèse

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