La dexmédétomidine est le plus récent représentant de la classe des agonistes adrénergiques 2.

Transcription

1 La dexmédétomidine est le plus récent représentant de la classe des agonistes adrénergiques 2. Cette molécule est largement sous-utilisée, principalement à cause du manque d habitude chez les vétérinaires et de la crainte tenace des effets secondaires, en particulier cardiovasculaires. Néanmoins, cette molécule, lorsqu elle est adéquatement utilisée, est un outil très valable dans la pharmacopée anesthésique et analgésique, qui devient encore plus indispensable dans le contexte actuel de pénurie nationale et internationale de médicaments. 1

2 Comme je l ai dit récemment lors de la conférence extraordinaire qui traitait de la pénurie de médicaments et de la nécessité de sortir de sa zone de confort, il n existe pas de médicaments anesthésiques sûrs, pas plus que de procédures anesthésiques sûres. 2

3 .il n existe que des anesthésiologistes sûrs! Par conséquent, il est tout à fait possible d utiliser régulièrement la dexmédétomidine de manière sûre et efficace si l on sait s en servir, mais d avoir des catastrophes avec le "bon vieux" BAG si son usage est inconsidéré. L acépromazine est également associée à de nombreux effets secondaires, en particulier hémodynamiques. La plupart des agents d induction anesthésique causent de l hypotension par vasodilatation et dépression myocardique, ainsi que de la dépression respiratoire. Les pires de tous, en termes de répercussions hémodynamiques et respiratoires, et dont on voudrait diminuer les doses le plus possible, sont les agents anesthésiques volatils. il y a donc un grand intérêt à diminuer significativement les doses de tous ces médicaments, et par conséquent leurs effets dépresseurs, au moyen d agents sédatifs/analgésiques puissants et potentialisateurs. 3

4 Le sujet de cette conférence est l usage de la dexmédétomidine en prémédication il semble donc logique de définir, dans un premier temps, les objectifs de la prémédication, afin de conclure ensuite si la dexmédétomidine atteint ces objectifs, en partie ou en totalité. L anesthésie dans les règles de l art implique plusieurs étapes avant même de penser à endormir un patient. Préparation pré-anesthésique: examen physique, tests diagnostics pertinents (laboratoire, imagerie, ECG, etc), stabilisation (lorsqu elle est possible dans le délai disponible) des conditions qui pourraient interagir de manière néfaste avec l anesthésie, jeûne pré-anesthésique (si applicable), etc. Prémédication, à moins que la condition pathologique du patient ou certains traitements déjà en cours ne la rendent inutile. L utilité de la prémédication va bien plus loin que la simple facilitation des manipulations du patient avant de l endormir et de la pose du cathéter i.v. Les effets bénéfiques de la prémédication se répercutent à l induction mais aussi durant l entretien et, possiblement, jusqu au réveil, tout dépendant de la durée d action des médicaments de prémédication et de la durée de l anesthésie générale. 4

5 Analgésie et idéalement antinociception. L antinociception correspond à l interruption de la conduction de l influx nerveux nociceptif (c est-à-dire issu de l activation des nocicepteurs) tout au long des différents segments de la transmission du message qui aboutira éventuellement à la douleur, la douleur étant associée à la perception consciente de la nociception, après l intégration du message au niveau des centres nerveux supérieurs (thalamus, cortex). 5

6 En rouge figurent les médicaments affectés par l arrêt de production par la compagnie Sandoz. La disponibilité de certains de ces médicaments critiques pourrait possiblement être maintenue, grâce à l intervention d autres compagnies ou de pharmacies faisant des préparations magistrales. Les opioïdes restent les médicaments de première ligne en anesthésie pour procurer l analgésie, aussi bien chez l humain que chez les animaux. Ils n ont pas tous la même efficacité pour toutes les intensités de douleur (ex. hydromorphone, oxymorphone, morphine et méthadone par opposition à butorphanol et buprénorphine, pour les douleurs sévères). Toutefois, il ne faut pas considérer l effet d un médicament analgésique pris individuellement, qui peut être sous-optimal. Il faut plutôt l intégrer dans un contexte d analgésie multimodale, où il peut devenir acceptable grâce à son effet synergique ou au moins additif, en agissant par des mécanismes différents de ceux des agents analgésiques co-administrés ou à des niveaux différents de la voie de transmission du message nociceptif. Lorsqu on parle de potentialisation de l effet analgésique/antinociceptif des opioïdes en prémédication, les agonistes adrénergiques 2 arrivent au premier plan, avec les AINS. 6

7 La dexmédétomidine est un très bon agent analgésique/antinociceptif, qui est largement sous-utilisé. Elle est très efficace pour l analgésie/antinociception en combinaison avec un opioïde voire même en remplacement. 7

8 L administration des AINS en prémédication est adéquate chez les patients qui ne sont pas trop jeunes et si de l hypotension n est pas anticipée, si le patient reçoit des fluides i.v et si la pression artérielle est régulièrement mesurée afin de prévenir une combinaison d hypotension et de blocage de la synthèse de PGE 2 et de PGI 2 au niveau des reins. La sélectivité COX-1 ou COX-2 ne garantit absolument pas la sécurité rénale: COX-2, tout comme COX-1, est constitutive au niveau des reins et son expression augmente lors d hypotension et d ischémie rénale. Les éïcosanoïdes dérivés de la COX-2 ont donc également un rôle physiologique et protecteur au niveau rénal (éïcosanoïdes = molécules dérivées de l acide éïcosatétraénoïque, plus connu sous le nom d acide arachidonique, = PGE 2 et PGI 2 dans le cas présent). AINS administrés le plus tôt possible afin de minimiser la quantité d éïcosanoïdes proinflammatoires (ex. PGE 2 ) qui vont causer la sensibilisation périphérique et centrale. Excellente efficacité en combinaison avec des opioïdes et des agonistes adrénergiques 2. 8

9 Aux doses et voies d administration appropriées, les opioïdes peuvent avoir de bons effets sédatifs (efficacité variable), surtout par voie i.v, au point qu ils sont parfois utilisés seuls en prémédication, chez des patients pas trop excités ni stressés. La dexmédétomidine a des effets sédatif et anxiolytique marqués, en plus d être un très bon agent analgésique/antinociceptif. Elle peut être utilisée seule ou en combinaison avec des opioïdes. Acépromazine: bonne sédation mais pas d antinociception. Diazépam, midazolam: sédation en général plus légère (plus efficace chez les patients très jeunes, vieux, ou ayant un état mental altéré), excitation paradoxale possible, pas d antinociception. 9

10 Contre-indication relative en ce qui concerne l administration de glycopyrrolate/atropine avec la dexmédétomidine pour contrer la bradycardie réflexe survenant pendant la phase initiale et transitoire de vasoconstriction (voir plus loin). 10

11 Médétomidine = mélange racémique de 2 énantiomères (= isomères optiques, images miroirs l un de l autre, possédant au moins 1 atome C asymétrique). Ces 2 énantiomères sont caractérisés par une propriété chimique liée à la présence de leur atome de C asymétrique: la capacité de faire tourner le plan de la lumière polarisée dans un sens ou dans l autre. Lévomédétomidine (fait tourner le plan de la lumière polarisée vers la gauche, ou dans le sens anti-horaire): énantiomère considéré comme inactif du point de vue des propriétés pharmacologiques désirables (sauf peut-être à des doses très supérieures aux doses cliniques). Dextromédétomidine (= dexmédétomidine, fait tourner le plan de la lumière polarisée vers la droite, ou dans le sens horaire): énantiomère actif. 11

12 La dexmédétomidine est au moins aussi sûre et efficace que le mélange racémique à dose équipotente (moitié de la dose de la médétomidine). 12

13 13

14 14

15 Les effets pré et post-synaptique pour la nociception sont probablement applicables aussi pour la sédation. 15

16 16

17 L effet dépresseur respiratoire de la dexmédétomidine se traduit surtout par FR mais pas par volume courant, qui peut même maintien des valeurs de gaz sanguins dans les limites de la normale. Ceci est vrai quand la dexmédétomidine est utilisée seule, néanmoins la combinaison en prémédication avec un autre agent ayant des effets dépresseurs respiratoires (ex. opioïde, kétamine) peut amplifier l effet dépresseur respiratoire de la dexmédétomidine. lors de sédation profonde, il est recommandé d administrer de l oxygène par masque. 17

18 Dexmédétomidine interagit aussi avec des récepteurs imidazoles = récepteurs non adrénergiques situés dans le SNC, notamment au niveau du centre vasomoteur tonus vasculaire vasodilatation. 18

19 Baroréflexe vagomimétique suite à la vasoconstriction initiale transitoire bradycardie et bradydysrythmies: blocs atrioventriculaires de 1 er et 2 e degré (rarement bloc atrioventriculaire de 3 e degré et arrêt sinusal). L effet vasopresseur de la dexmédétomidine est initial et transitoire. L effet principal sur la PA de la dexmédétomidine (ainsi que des autres agonistes adrénergiques 2 ) est PA (le premier agoniste adrénergique 2 à avoir été utilisé cliniquement chez l humain, la clonidine, l était comme anti-hypertenseur). Blocage de l action de l ADH et diurèse = problème seulement si patient déshydraté / hypovolémique, en hypotension et ne reçoit pas de fluide. penser à vider la vessie avant le réveil si le patient reçoit beaucoup de fluides et/ou s il est susceptible de faire de la rétention urinaire, soit à cause d une condition pathologique soit à cause d un traitement (ex. anesthésie épidurale). Blocage de la sécrétion d insuline et glycémie = problème possible seulement si diabète mellitus mais importance clinique incertaine. 19

20 La dexmédétomidine atteint la plupart des objectifs de la prémédication. Prévention des réflexes orthosympathiques: la dexmédétomidine diminue l hyperactivité orthosympatique causée par la stimulation chirurgicale, grâce à son effet orthosympatholytique direct mais aussi indirectement par ses effets analgésiques / antinociceptifs bénéfique pour le cœur en diminuant sa consommation d O 2 et en favorisant la perfusion coronarienne. 20

21 La dose nécessaire d un médicament varie un peu de la même manière que la consommation métabolique basale d O 2 : la relation avec la masse corporelle n est pas linéaire et la dose de médicament est mieux corrélée avec l aire de surface corporelle (m 2 ), ou encore avec la masse métabolique (masse 0,75 ). Tout comme la consommation métabolique basale d O 2 par unité de masse corporelle (ml/kg/min) est d autant plus faible qu un animal est grand, la dose d un médicament par unité de masse corporelle (ex. µg/kg) est plus faible chez un grand animal que chez un animal plus petit. Par conséquent, le dosage de dexmédétomidine chez le chien est mieux exprimé en µg/m 2 qu en µg/kg, en raison de la grande variation de tailles possible dans cette espèce. Ceci a pour but d éviter de surdoser un grand chien et de sous-doser un petit chien avec une dose fixe en µg/kg. Le point d inflexion de la courbe de dose (µg/kg) en fonction de la masse corporelle (kg) suggère que la masse corporelle de 16 kg est une valeur critique en-dessous de laquelle le besoin en dexmédétomidine (en µg/kg) augmente significativement. 21

22 Le calcul rétrograde de µg/m 2 en µg/kg illustre bien le risque de sous-dosage d un petit chien et de surdosage d un grand chien, avec une dose fixe de 5 µg/kg, par exemple. 22

23 23

24 24

25 Dose utile de dexmédétomidine en prémédication chez le chat est en général inférieure à la dose homologuée, surtout si elle est combinée avec un opioïde: souvent, 5-10 µg/kg i.m suffisant avec un opioïde. 25

26 26

27 Les patients très stressés ou agressifs peuvent montrer une résistance plus élevée à la sédation avec la dexmédétomidine et, plus généralement, avec les agonistes adrénergiques 2. C est vrai aussi pour les autres agents de sédation. La combinaison avec d autres agents de sédation/contention est souvent plus efficace que l augmentation excessive de la dose de dexmédétomidine, qui augmente plus la durée que l intensité des effets. 27

28 Deux facteurs fréquemment responsables de la perception erronée d une mauvaise efficacité: environnement pas propice à la sédation (trop de stimulations tactiles, visuelles et auditives); surtout: manque de patience attendre le délai d action optimale avant de manipuler un patient agité, stressé ou agressif, surtout si l environnement n est pas propice à la sédation. 28

29 Importance d attendre suffisamment avant de dire que la prémédication n est pas efficace: chez le chien, pic d action de la dexmédétomidine en min après injection i.v, 30 min après injection i.m. Il est fréquent qu un patient ne paraisse pas du tout tranquillisé après plusieurs minutes mais que celui-ci finisse par tomber après seulement quelques minutes supplémentaires d attente. C est également vrai pour d autres médicaments de prémédication, en particulier l acépromazine: délai d action après injection i.m chez le chien ~ 15 minutes, pic d action ~ 30 minutes. 29

30 Idem chez le chat, pic d action jusqu à 60 min. 30

31 La dexmédétomidine a un effet marqué de potentialisation des agents d induction anesthésique. Malgré la pénurie de benzodiazépines (diazépam, midazolam), l induction avec la kétamine sans la combiner avec ces molécules est tout de même possible si la sédation et la myorelaxation causées par la prémédication sont adéquates (JAVMA 2012;240: ). Une dose adéquate de dexmédétomidine, combinée ou non avec un opioïde, permet d atteindre ces objectifs. Une illustration de cette particularité de la dexmédétomidine est le "kitty-magic" ou le "doggy-magic" = combinaison agoniste adrénergique 2 -opioïde-agent anesthésique dissociatif injectée par voie i.m: peut parfois faire office de technique d induction de l anesthésie générale (et même d entretien de courte durée) et permettre d intuber des patients profondément tranquillisés l absence de benzodiazépine dans la combinaison ne diminue pas la qualité de l induction pour autant. 31

32 32

33 L effet fortement potentialisateur de la dexmédétomidine sur l efficacité des agents d induction nécessite un ajustement de la quantité d agent d induction administrée, afin d éviter une surdose et les effets dépresseurs associés. La relation exacte entre la dose de dexmédétomidine et le % de diminution de la dose d agent d induction n est pas connue puisqu elle dépend de nombreux autres facteurs, tels que le tempérament du patient, sa susceptibilité / résistance (influencée par sa pharmacogénétique, sa pathologie, etc), l association avec un ou plusieurs autres agents de prémédication, etc. De toute façon, l agent d induction injectable est administré à effet et l injection cesse lorsque les effets désirés sont atteints. S il s avère que l intubation trachéale n est pas possible, alors l injection de l agent d induction est reprise jusqu à l obtention de l effet voulu. 33

34 La dexmédétomidine administrée en prémédication a un effet marqué de potentialisation des agents d entretien de l anesthésie. Illustration clinique de cet effet: patient sous anesthésie générale à l isoflurane (a reçu de la médétomidine en prémédication), à un niveau anesthésique adéquat, se réveille juste après l administration d atipamézole alors qu il semblait stable avec l isoflurane l un des objectifs de l entretien de l anesthésie générale, qui consistait en la narcose, était en grande partie atteint grâce à l agoniste adrénergique 2. 34

35 35

36 36

37 37

38 La dexmédétomidine est à utiliser avec précautions, voire à éviter, chez certains patients hémodynamiquement instables: hypovolémie: précharge et donc volume d éjection systolique et par conséquent débit cardiaque, lequel peut davantage avec de post-charge initiale, causée par la vasoconstriction. insuffisance mitrale / tricuspidienne avec régurgitation importante: post-charge initiale régurgitation (car moins de résistance par les valves défectueuses). cardiomyopathie dilatée: contractilité à cause de la condition cardiaque capacité d éjection systolique si la post-charge. toute autre condition entraînant une mauvaise contractilité myocardique. 38

39 Ces précautions et contre-indications sont principalement dues à l augmentation initiale et transitoire de post-charge suite à la vasoconstriction. Même si cette vasoconstriction est transitoire, elle peut tout de même entraîner, dans le court temps qu elle dure, des conséquences néfastes pour certains patients. La vasoconstriction, si elle est toujours présente au moment de l induction anesthésique, est souvent contrée, au moins en partie, par l effet vasodilatateur des agents d induction (sauf les agents anesthésiques dissociatifs) et d entretien (volatils). La vasoconstriction initiale peut parfois rendre le cathétérisme i.v difficile, surtout sur les petits patients avec des petites veines. 39

40 Toutefois, cette prudence recommandée relativement à la fonction cardiovasculaire s applique également à d autres médicaments couramment utilisés en prémédication (acépromazine), à l induction (thiopental, propofol et, dans une moindre mesure, alfaxalone) et durant l entretien (isoflurane, sévoflurane). Ces médicaments peuvent aussi entraîner de graves répercussions hémodynamiques, même chez des patients apparemment en bonne santé. De plus, ils ne sont pas associés à des effets antinociceptifs et ils ne sont pas antagonisables. 40

41 La diminution du débit cardiaque est principalement due à la bradycardie et non à un effet dépresseur direct du myocarde: DC = FC x VE. Malgré cette diminution du débit cardiaque, le flux sanguin vers le cœur, le cerveau et les reins est maintenu par redistribution à partir des organes et tissus moins vitaux. De plus, FC consommation d O 2 par le myocarde, tout en améliorant la perfusion du système coronarien, qui se fait surtout en diastole. 41

42 La réticence à utiliser la dexmédétomidine en prémédication à cause de la crainte que ses effets dépresseurs ne soient amplifiés par ceux des autres agents anesthésiques n est pas justifiée. Au contraire, son effet potentialisateur permet de beaucoup les doses de ces mêmes agents, et donc leurs effets dépresseurs, mais encore faut-il penser à ajuster les doses de ces autres agents. Malgré les effets indésirables possibles, la dexmédétomidine est fréquemment utilisée, en bolus et en perfusion, chez l humain comme agent de sédation pour les patients critiques en soins intensifs. 42

43 La dexmédétomidine ne semble pas nuisible lors de certaine(s) pathologie(s) cardiaque(s), à condition qu il n y ait pas d insuffisance cardiaque ni de choc cardiogénique: ex. chats avec cardiomyopathie hypertrophique associée à une obstruction dynamique de la chambre de chasse ventriculaire gauche (JAVMA 2002, 221(9), ). Mécanismes suggérés par lesquels la dexmédétomidine pourrait avoir un effet bénéfique pour le cœur dans cette situation: établissement, par la vasoconstriction, d un gradient de pression hydrostatique aortoventriculaire gauche favorable à une meilleure éjection systolique par la de l obstruction dynamique; FC MVO 2. De plus, FC perfusion coronarienne en prolongeant la diastole et donc de l apport d O 2 au myocarde. Toutefois, dans le doute (surtout en l absence d évaluation échocardiographique détaillée), il est préférable d éviter d utiliser la dexmédétomidine chez ces patients. 43

44 La bradycardie initiale suite à l injection est causée par un baroréflexe vagomimétique en réponse à la vasoconstriction. La bradycardie plus tardive est due à un effet orthosympatholytique et n est plus associée à une augmentation de résistance vasculaire et de post-charge. Etude médétomidine chez le chien (Vet Ther 2010): dose de charge 0,2/0,5/1/1,7/4/12 µg/kg i.v sur 10 minutes puis perfusion à 0,2/0,5/1/1,7/4/12 µg/kg/h. Effets sur la résistance vasculaire systémique et la pression artérielle significatifs seulement durant les premières minutes avec 0,2/0,5/1/1,7 µg/kg/h et jusqu à 70 minutes avec 4 µg/kg/h glycopyrrolate ou atropine en général adéquats après cette période pour les doses courantes de médétomidine. C est sensiblement la même chose pour la dexmédétomidine. Le temps que l animal se retrouve sous anesthésie générale (si le délai d action optimale a été respecté), l effet vasopresseur initial de la dexmédétomidine devrait avoir diminué suffisamment pour que le traitement de la bradycardie ne soit plus problématique. L hypertension initiale semble être moins prédominante chez le chat, malgré une augmentation de résistance vasculaire systémique (AJVR 2001, 62(11), ). 44

45 Etude J Vet Pharmacol Therap 2000: après dexmédétomidine 10 et 20 µg/kg i.v ou médétomidine 40 µg/kg i.v, PA retourne à la normale en minutes suggère que le délai de 30 minutes avant d administrer atropine / glycopyrrolate est adéquat aussi suite à des doses similaires de dexmédétomidine par voie i.m, d autant plus que l intensité de la vasoconstriction est moindre après l administration i.m. 45

46 46

47 47

48 48

49 Si FC en présence d une résistance vasculaire élevée (et donc en présence d une postcharge élevée) charge de travail du myocarde et MVO 2 pas un problème si le cœur est en bonne santé mais peut entraîner une défaillance. Atropine ou glycopyrrolate durant la phase initiale de vasoconstriction FC mais au prix d une PA encore davantage, sans amélioration du débit cardiaque pour autant. Etude JAVMA 2011 (Congdon et coll.): PAS 143,8 ± 13,1 mm Hg 157,2 ± 17 mm Hg sans atropine et 150,8 ± 4,4 mm Hg 229,8 ± 47,9 mm Hg avec atropine. 49

50 Atropine ou glycopyrrolate durant la phase initiale de vasoconstriction FC mais au prix de: apparition possible de dysrythmies cardiaques, notamment ventriculaires (à cause de l ischémie myocardique causée par MVO 2 face à apport d O 2 ); apparition de pulsus alternans, suggérant une dysfonction systolique ventriculaire G; tout cela sans amélioration du débit cardiaque. Si la bradycardie initiale, associée à la vasoconstriction, est vraiment inquiétante (pas juste par sa valeur numérique mais aussi en association avec les autres signes cliniques), beaucoup suggèrent d antagoniser (atipamézole) plutôt que d administrer un médicament chronotrope positif (ex. atropine, glycopyrrolate). Attention lors d antagonisme, les effets désirables (ex. analgésie, sédation) sont aussi antagonisés, en partie ou complètement. 50

51 51

52 Idem acépromazine et agents anesthésiques volatils. 52

53 53

54 Blocage de la sécrétion d insuline et glycémie = problème possible seulement si diabète mellitus mais importance clinique incertaine. 54

55 Incidence de vomissement chez le chat > 50 % avec médétomidine 80 µg/kg i.m et dexmédétomidine 40 µg/kg i.m. Incidence de vomissement chez le chien 10 % avec médétomidine 40 µg/kg i.m. motilité gastro-intestinale: moins problématique chez le chien/chat que chez les grandes espèces. 55

56 Le caractère dépendant de la dose est vrai jusqu à une certaine dose, au-delà de laquelle l intensité des effets hémodynamiques n augmente plus mais plutôt la durée d action. Etude Vet Surg 1998 (Pypendop et coll.): médétomidine i.v à 1/2/5/10/20 µg/kg (équivalent à dexmédétomidine i.v à 0,5/1/2,5/5/10 µg/kg) effets hémodynamiques presque maximaux atteints dès 5 µg/kg de médétomidine (équivalent à 2,5 µg/kg de dexmédétomidine), et dose ne cause presque plus effets hémodynamiques mais plutôt prolonge la durée d action. 56

57 57

58 Critères pour définir la bradycardie: pas uniquement une valeur absolue: dépend de l espèce (chat vs chien), de la race (grandes races de chiens vs petites races, races brachycéphales avec tonus vagal plus élevé), de l âge (FC plus élevée chez les patients pédiatriques): par exemple FC < 40 bpm chien adulte et FC < 80 bpm chat adulte, si la PA associée est médiocre (PAM < 70 mm Hg ou PAS < 100 mm Hg). tenir compte du % de par rapport à la valeur de base de FC (par ex. 50 % de ), en sachant que cette valeur de base peut elle-même être par stress/excitation/douleur. 58

59 L hypertension initiale semble être moins prédominante chez le chat, malgré une augmentation de résistance vasculaire systémique (AJVR 2001, 62(11), ). 59

60 60

61 61

62 62

63 ECG permet la surveillance du rythme cardiaque (activité électrique uniquement, pas d indication de l activité mécanique) et de la nature des dysrythmies: bradycardie sinusale; autres bradydysrythmies: blocs atrioventriculaires de 1 er et 2 e degré (rarement bloc atrioventriculaire de 3 e degré et arrêt sinusal). 63

64 Il ne s'agit que de suggestions de protocoles de prémédication avec la dexmédétomidine, fournies à titre informatif. Utiliser des doses plus basses que les doses homologuées si combinaison avec un opioïde et/ou si par voie i.v. Utiliser des doses plus hautes par voie i.m et/ou pour des patients particulièrement stressés ou agressifs ou pour des procédures plus douloureuses. En général, la dose de dexmédétomidine, même seule, chez le chat < dose homologuée de prémédication. 64

65 Combinaisons buprénorphine-dexmédétomidine: étant donné le long délai d action maximale de la buprénorphine (qui peut atteindre 60 minutes après injection i.m), il est suggéré d administrer la buprénorphine minutes avant la dexmédétomidine (dont le délai d action maximale peut atteindre 30 minutes après injection i.m), plutôt qu en même temps. 65

66 66

67 La kétamine a un effet chronotrope positif (en présence d un système orthosympathique fonctionnel). Cet effet pourrait être perçu comme étant néfaste durant la phase initiale et transitoire de bradycardie réflexe à la vasoconstriction. On sait qu il est préférable de ne pas administrer de glycopyrrolate ou d atropine pour corriger la bradycardie initiale, même si c est correct une fois que la vasoconstriction (et donc la post-charge) a diminué. L effet chronotrope positif de la kétamine est bien moins marqué, en général, que celui du glycopyrrolate et de l atropine. Son effet pourrait être considéré plus comme "antibradycardique" que comme "pro-tachycardique" (cas des anticholinergiques), ce qui limiterait l effet néfaste du maintien de la FC face à une post-charge possiblement élevée. Dans le cas de l induction i.v avec la kétamine suite à la prémédication avec la dexmédétomidine (par opposition avec l injection simultanée dans le kitty ou doggy magic), si le délai d action maximale de la dexmédétomidine est respecté, la vasoconstriction est déjà en régression au moment où l effet chronotrope positif de la kétamine pourrait apparaître. De plus, le passage à l anesthésie volatile peut contribuer à minimiser l impact de la vasoconstriction qui pourrait être encore présente. 67

68 Le délai de réveil complet après l administration de dexmédétomidine à un animal normal peut être aussi long que 3 heures si elle n est pas antagonisée. C est plus que la durée moyenne de beaucoup de procédures il peut être nécessaire d antagoniser en cas de réveil prolongé. Il n y a pas de délai minimal pour antagoniser la dexmédétomidine, sauf si combinaison avec un agent anesthésique dissociatif: par exemple si dexmédétomidine-kétamine idéalement ne pas antagoniser avant 40 min, afin d éviter l apparition des effets psychomimétiques et catatoniques de la kétamine, qui alors se retrouve seule au moment du réveil. La plupart du temps, l atipamézole est administré par voie i.m, pas besoin de l administrer par voie i.v. Un surdosage en atipamézole peut entraîner de l hyperexcitabilité et de la tachycardie. 68

69 69

70 70

71 Même si l antagonisme peut être rapide chez certains patients, il ne faut pas conclure qu il est inefficace avant plusieurs minutes. Le délai de réveil complet après l antagonisme par l atipamézole prend entre 5 et 15 min être patient. Demi-vie d élimination de l atipamézole = 2,6 h supérieure à celle de la médétomidine (1,3 h) et de la dexmédétomidine (0,85 h) retour en sédation peu probable après l antagonisme de la dexmédétomidine avec l atipamézole mais surveiller quand même pendant quelques minutes avant de laisser un patient repartir à la maison ou retourner dans sa cage sans surveillance. 71

72 En cas d urgence (ex. bradycardie marquée, arrêt cardiorespiratoire), il est acceptable d administrer l atipamézole par voie i.v (mais cette utilisation hors homologation n a pas été étudiée de manière contrôlée). En cas d urgence, l antagonisme est justifié même s il ne s est pas écoulé au moins 40 min suite à l administration de la combinaison dexmédétomidine-kétamine. Quantité d atipamézole: même volume que la dexmédétomidine pour le chien, la moitié pour le chat, mais aussi 5-20 µg/kg i.v sur plusieurs minutes (Compendium Continuing Education for Veterinarians 31 (1A), janv 2009). 72

73 73

74 74

75 75

76 76

77 77

78 78

79 79