Le poignet douloureux chronique. Philippe SAMSON Institut de la Main et du Membre Supérieur Clinique Monticelli - Marseille
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- Claude Papineau
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1 Le poignet douloureux chronique Philippe SAMSON Institut de la Main et du Membre Supérieur Clinique Monticelli - Marseille
2 Squelette
3 Squelette! Avant-bras: -! Radius
4 Squelette! Avant-bras: -! Radius -! Ulna
5 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde
6 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)
7 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)
8 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme
9 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze
10 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze! Trapézoïde
11 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze! Trapézoïde! Capitatum (grand os)
12 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze! Trapézoïde! Capitatum (grand os)! Hamatum (os crochu)
13 Articulations! 3 articulations -! Radio-carpienne -! Médiocarpienne Flexion/Extension Inclinaison latérale
14 Articulations! 3 articulations -! Radio-carpienne -! Médiocarpienne Flexion/Extension Inclinaison latérale -! Radio-ulnaire distale Prono-supination
15 Tendons! Repères osseux
16 Tendons Long abducteur et court extenseur du pouce
17 Tendons Long extenseur du pouce
18 Tendons Extensor carpi radialis longus et brevis
19 Tendons Extensor digitorum communis
20 Tendons Extensor digiti minimi
21 Tendons Extensor carpi ulnaris
22 Tendons Flexor carpi radialis
23 Tendons Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris
24 Tendons Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris Fléchisseurs des doigts et du pouce
25 Patient! Age! Activités (profession, loisirs)! Antécédents traumatiques! Antécédents personnels ou familiaux (rhumatisme, arthrose)! Contexte (Accident du travail)
26 Douleur! Mode d apparition! Horaire: -! Inflammatoire -! Mécanique -! Dérouillage matinal! Localisation -! Plus ou moins précise -! Plus ou moins fixe
27 Examen! Recherche d une déformation! Palpation du squelette! Palpation des trajets tendineux! Recherche de signes spécifiques! Mesure comparative de la mobilité articulaire
28 Douleur ostéo articulaire! Profonde! Fond permanent! Majorée par mouvement! Limitation mobilités active et passive
29 Douleurs tendineuses! Superficielles! Point douloureux précis! Paroxystiques lors des mouvements actifs! Manœuvres spécifiques
30 Ténosynovite de De Quervain! Signes en regard de la styloïde radiale! Finkelstein + Long abducteur Court extenseur 1 er compartiment des extenseurs
31 Syndrome de l intersection! Signes au croisement entre APL-EPB et ECRB- ECRL 4 cm 1 er et 2 ème radial 2 ème compartiment des extenseurs
32 Ténosynovite du long extenseur! Signes en dedans du tubercule de Lister! Antécédents traumatiques Long extenseur 3 ème compartiment des extenseurs
33 Autres localisations! Extenseur ulnaire du carpe! Fléchisseur radial du carpe! Fléchisseurs au poignet: compression nerveuse
34 Examens complémentaires! Ne pas sauter les étapes!
35 En première intention! Radiographies standard -! Quasi systématiques -! Séquelles traumatiques -! Tumeurs osseuse -! Lésions rhumatismales -! Lésions dégénératives -! Ostéonécrose
36 Lignes de Gilula
37 En première intention! Echographie -! En cas de tuméfaction ou de douleur tendineuse -! On ne trouve que ce que l on cherche -! Guider l examen par des données cliniques -! Tumeurs des parties molles -! Pathologie tendineuse (faux négatifs)
38 En première intention! Bilan sanguin! En cas de signes inflammatoires -! Bilan inflammatoire -! Facteur rhumatoïde -! Anticorps anti peptides cycliques citrullinés
39 Seconde intention! Scanner -! Visualiser avec plus de précision les structures osseuse! Arthroscanner -! Ligaments intracarpiens -! Cartilages
40 Seconde intention! IRM! N est pas «supérieure» au scanner -! Os et parties molles -! Tumeurs -! Ostéonécrose -! Tendinites
41 Seconde intention! Scintigraphie osseuse -! Ostéonécrose -! Algodystrophie -! Tumeurs -! Doute sur l objectivité
42 Seconde intention! EMG -! Forme douloureuse pure de compression nerveuse
43 Cas n 1! Homme 25 ans! Plombier! Pas d antécédents traumatique! Douleur du poignet droit (dominant) depuis 9 mois! Localisation centrale, profonde! Apparition progressive! Actuellement permanente avec limitation mobilité! Inspection normale! Pas de signes inflammatoires locaux ni généraux
44 Cas n 1! Radiographies
45 Cas n 1! Scintigraphie
46 Cas n 1! IRM Maladie de Kienböck
47 Cas n 2! Jeune femme 22 ans! Coiffeuse! Douleur chronique du poignet, palmaire et radiale,! Variable d un jour à l autre! Limitation douloureuse de la flexion et extension! Pas de déformation du poignet! Pas de signe inflammatoire! Pas d antécédent
48 Cas n 2! Radiographies normales! Echographie non effectuée
49 Cas n 2! Arthroscanner Kyste synovial profond
50 Cas n 3! Homme 65 ans! Maçon! Traumatismes multiples des poignets! Douleur chronique
51 Cas n 3! Radiographies
52 Cas n 3! Scanner Arthrose post traumatique (Instabilité scapho-lunaire)
53 Cas n 4! Femme 72 ans! Fracture type Pouteau-Colles il y a 12 mois! TRT orthopédique! Douleur et tuméfaction au bord ulnaire
54 Cas n 4! Radiographies
55 Cas n 4! Radiographies Raccourcissement du radius Conflit ulno carpien
56 Cas n 5! Femme 42 ans! Douleurs des deux poignets depuis quelques semaines! Maximales la nuit et enraidissement matinal! Poignets enflés et chauds
57 Cas n 5! Radiographies normales! Bilan sanguin
58 Cas n 5! Radiographies normales! Bilan sanguin -! Syndrome inflammatoire -! Facteur rhumatoïde PR débutante
59 Cas n 6! Femme 35 ans! Caissière! Douleur bord radial du poignet depuis plusieurs mois! Dans le mouvement avec paroxysmes+++! Tuméfaction bord radial du poignet
60 Cas n 6! Femme 35 ans! Caissière! Douleur bord radial du poignet depuis plusieurs mois! Dans le mouvement avec paroxysmes+++! Tuméfaction bord radial du poignet! Finkelstein +
61 Cas n 6! Radiographies normales! Echographie
62 Cas n 7! Homme 32 ans! Employé de banque! Tuméfaction et douleur dorsale du poignet en regard base 3e métacarpien! Echo: kyste synovial
63 Cas n 7! Radiographie: carpe bossu
64 Cas n 8! Jeune fille 15 ans! Traumatisme en extension du poignet 6 mois auparavant (ballon)! Douleur profonde bord radial du poignet depuis
65 Cas n 8! Radiographie
66 Cas n 8! Radiographie -! Pseudarthrose du scaphoïde
67 Cas n 8! Scanner et IRM
68 Conclusion! Être systématique
69 Conclusion! Être systématique! Hiérarchie des examens complémentaires! Douleurs inexpliquées
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