Le poignet douloureux chronique. Philippe SAMSON Institut de la Main et du Membre Supérieur Clinique Monticelli - Marseille

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1 Le poignet douloureux chronique Philippe SAMSON Institut de la Main et du Membre Supérieur Clinique Monticelli - Marseille

2 Squelette

3 Squelette! Avant-bras: -! Radius

4 Squelette! Avant-bras: -! Radius -! Ulna

5 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde

6 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)

7 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)

8 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme

9 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze

10 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze! Trapézoïde

11 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze! Trapézoïde! Capitatum (grand os)

12 Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze! Trapézoïde! Capitatum (grand os)! Hamatum (os crochu)

13 Articulations! 3 articulations -! Radio-carpienne -! Médiocarpienne Flexion/Extension Inclinaison latérale

14 Articulations! 3 articulations -! Radio-carpienne -! Médiocarpienne Flexion/Extension Inclinaison latérale -! Radio-ulnaire distale Prono-supination

15 Tendons! Repères osseux

16 Tendons Long abducteur et court extenseur du pouce

17 Tendons Long extenseur du pouce

18 Tendons Extensor carpi radialis longus et brevis

19 Tendons Extensor digitorum communis

20 Tendons Extensor digiti minimi

21 Tendons Extensor carpi ulnaris

22 Tendons Flexor carpi radialis

23 Tendons Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris

24 Tendons Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris Fléchisseurs des doigts et du pouce

25 Patient! Age! Activités (profession, loisirs)! Antécédents traumatiques! Antécédents personnels ou familiaux (rhumatisme, arthrose)! Contexte (Accident du travail)

26 Douleur! Mode d apparition! Horaire: -! Inflammatoire -! Mécanique -! Dérouillage matinal! Localisation -! Plus ou moins précise -! Plus ou moins fixe

27 Examen! Recherche d une déformation! Palpation du squelette! Palpation des trajets tendineux! Recherche de signes spécifiques! Mesure comparative de la mobilité articulaire

28 Douleur ostéo articulaire! Profonde! Fond permanent! Majorée par mouvement! Limitation mobilités active et passive

29 Douleurs tendineuses! Superficielles! Point douloureux précis! Paroxystiques lors des mouvements actifs! Manœuvres spécifiques

30 Ténosynovite de De Quervain! Signes en regard de la styloïde radiale! Finkelstein + Long abducteur Court extenseur 1 er compartiment des extenseurs

31 Syndrome de l intersection! Signes au croisement entre APL-EPB et ECRB- ECRL 4 cm 1 er et 2 ème radial 2 ème compartiment des extenseurs

32 Ténosynovite du long extenseur! Signes en dedans du tubercule de Lister! Antécédents traumatiques Long extenseur 3 ème compartiment des extenseurs

33 Autres localisations! Extenseur ulnaire du carpe! Fléchisseur radial du carpe! Fléchisseurs au poignet: compression nerveuse

34 Examens complémentaires! Ne pas sauter les étapes!

35 En première intention! Radiographies standard -! Quasi systématiques -! Séquelles traumatiques -! Tumeurs osseuse -! Lésions rhumatismales -! Lésions dégénératives -! Ostéonécrose

36 Lignes de Gilula

37 En première intention! Echographie -! En cas de tuméfaction ou de douleur tendineuse -! On ne trouve que ce que l on cherche -! Guider l examen par des données cliniques -! Tumeurs des parties molles -! Pathologie tendineuse (faux négatifs)

38 En première intention! Bilan sanguin! En cas de signes inflammatoires -! Bilan inflammatoire -! Facteur rhumatoïde -! Anticorps anti peptides cycliques citrullinés

39 Seconde intention! Scanner -! Visualiser avec plus de précision les structures osseuse! Arthroscanner -! Ligaments intracarpiens -! Cartilages

40 Seconde intention! IRM! N est pas «supérieure» au scanner -! Os et parties molles -! Tumeurs -! Ostéonécrose -! Tendinites

41 Seconde intention! Scintigraphie osseuse -! Ostéonécrose -! Algodystrophie -! Tumeurs -! Doute sur l objectivité

42 Seconde intention! EMG -! Forme douloureuse pure de compression nerveuse

43 Cas n 1! Homme 25 ans! Plombier! Pas d antécédents traumatique! Douleur du poignet droit (dominant) depuis 9 mois! Localisation centrale, profonde! Apparition progressive! Actuellement permanente avec limitation mobilité! Inspection normale! Pas de signes inflammatoires locaux ni généraux

44 Cas n 1! Radiographies

45 Cas n 1! Scintigraphie

46 Cas n 1! IRM Maladie de Kienböck

47 Cas n 2! Jeune femme 22 ans! Coiffeuse! Douleur chronique du poignet, palmaire et radiale,! Variable d un jour à l autre! Limitation douloureuse de la flexion et extension! Pas de déformation du poignet! Pas de signe inflammatoire! Pas d antécédent

48 Cas n 2! Radiographies normales! Echographie non effectuée

49 Cas n 2! Arthroscanner Kyste synovial profond

50 Cas n 3! Homme 65 ans! Maçon! Traumatismes multiples des poignets! Douleur chronique

51 Cas n 3! Radiographies

52 Cas n 3! Scanner Arthrose post traumatique (Instabilité scapho-lunaire)

53 Cas n 4! Femme 72 ans! Fracture type Pouteau-Colles il y a 12 mois! TRT orthopédique! Douleur et tuméfaction au bord ulnaire

54 Cas n 4! Radiographies

55 Cas n 4! Radiographies Raccourcissement du radius Conflit ulno carpien

56 Cas n 5! Femme 42 ans! Douleurs des deux poignets depuis quelques semaines! Maximales la nuit et enraidissement matinal! Poignets enflés et chauds

57 Cas n 5! Radiographies normales! Bilan sanguin

58 Cas n 5! Radiographies normales! Bilan sanguin -! Syndrome inflammatoire -! Facteur rhumatoïde PR débutante

59 Cas n 6! Femme 35 ans! Caissière! Douleur bord radial du poignet depuis plusieurs mois! Dans le mouvement avec paroxysmes+++! Tuméfaction bord radial du poignet

60 Cas n 6! Femme 35 ans! Caissière! Douleur bord radial du poignet depuis plusieurs mois! Dans le mouvement avec paroxysmes+++! Tuméfaction bord radial du poignet! Finkelstein +

61 Cas n 6! Radiographies normales! Echographie

62 Cas n 7! Homme 32 ans! Employé de banque! Tuméfaction et douleur dorsale du poignet en regard base 3e métacarpien! Echo: kyste synovial

63 Cas n 7! Radiographie: carpe bossu

64 Cas n 8! Jeune fille 15 ans! Traumatisme en extension du poignet 6 mois auparavant (ballon)! Douleur profonde bord radial du poignet depuis

65 Cas n 8! Radiographie

66 Cas n 8! Radiographie -! Pseudarthrose du scaphoïde

67 Cas n 8! Scanner et IRM

68 Conclusion! Être systématique

69 Conclusion! Être systématique! Hiérarchie des examens complémentaires! Douleurs inexpliquées

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