Sémiologie de l appareil locomoteur. Professeur Pierre JOUANNY Service de Médecine Gériatrique CHU d Amiens

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1 Sémiologie de l appareil locomoteur Professeur Pierre JOUANNY Service de Médecine Gériatrique CHU d Amiens

2 Interrogatoire : la douleur Siége Uni/bilatérale Symétrique/asymétrique Irradiations Mode de début : progressif ou brutal Circonstances d apparition : spontanée ou non

3 Interrogatoire : la douleur Horaire : mécanique/inflammatoire Type : brûlure, crampes, torsion, broiement Intensité : EVA Facteurs aggravants ou calmants mobilisation, repos Médicaments Évolution : continue, poussée

4 Interrogatoire : autres signes fonctionnels Nombre de réveil nocturne Durée de dérouillage matinal Périmètre de marche : durée, distance Nombre d articulations douloureuses Nombre de synovites Durée de tolérance de la station debout prolongée ou autres attitudes Impotence fonctionnel

5 Interrogatoire : douleur mécanique Aggravée par l effort Maximale en fin de journée Améliorée par le repas Pas de douleur nocturne sauf au changement de position Pas de raideur matinale Calmée par le paracétamol

6 Interrogatoire : douleur inflammatoire Réveils nocturnes surtout en deuxième partie Maximale en début de journée Dérouillage matinal > 1h Amélioration par les mouvements

7 Examen clinique : Examen des articulations Inspection Palpation Mobilité Examen général Température AEG Signes associés Myalgies Toujours comparatif!

8 Examen clinique : inspection Modification de la coloration des téguments Tuméfaction articulaire Amyotrophie Déformation articulaire Attitudes vicieuses

9 Examen clinique : palpation Tuméfaction : consistance Dure : déformation Spongieuse : épanchement Collection adjacente : abcès Sensibilité Température Mobilité

10 Examen clinique : mobilité A partir de la position neutre Limitation des amplitudes articulaires passive active Douleur provoquée Mouvement anormaux Laxité Tiroir

11 Examen clinique : interrogatoire ATCD personnels/familiaux Profession : Indemnisation reclassement professionnel Activité sportive et physique

12 Examens complémentaires Biologie NFS, VS, CRP, EPP, Ca et albumine Examen radiologique Clichés simples de la zone douloureuse

13 Ponction articulaire Tout épanchement articulaire doit être évacué Recherche : Protides (30g/l) Cellules et formule (1500/mm3) Bactériologie : direct et culture Recherche microcristaux : cristaux d urate de sodium ou pyrophosphate de calcium

14 Arthrose Arthrite Altération du cartilage Inflammation synoviale Clinique Douleur Mécanique Inflammatoire Tuméfaction Irrégulière Diffuse Rougeur 0 + Chaleur 0 + Radiologie Pincement Localisé Global Géodes Géodes Microgéodes Condensation + 0 Ostéophytose + 0 Biologie Syndrome inflammatoire 0 + Liquides articulaires Visqueux < 1500/mm3 Fluides > 1500/mm3 Protides <30 g/l Protides > 30g/l

15 Sémiologie de l épaule

16 Sémiologie de l épaule : interrogatoire Douleur Siège : antérieur, externe, supérieur, postérieur Irradiations Mouvement responsable Impotence fonctionnelle : main-nuque, main-dos, coiffer

17 Sémiologie de l épaule : inspection Regarder le patient se déshabiller Attitude antalgique Examen de face, de profil et postérieur

18 Examen clinique : inspection et palpation Les reliefs musculaires Deltoïde et le sillon delto-pectoral Trapèze supérieur Supra et infra épineux Les reliefs articulaires Articulation acromio-claviculaire Articulation sterno-claviculaire Scapula

19 Examen clinique : antéflexion/ rétropulsion et adduction Antéfléxion : 0 à 180 Muscle gd pectoral, deltoïde Rétropulsion : 0 à 50 Muscle gd dorsal, gd rond, deltoïde Adduction : Possible uniquement en présence soit d une rétropulsion ou d une antépulsion (muscle gd pectoral, gd dorsal)

20 Mobilité de l épaule active : abduction Abduction Muscle sus épineux (0 à 30 ), deltoïde (30 à 90 ) > 90 rotation de l omoplate : muscle trapèze

21 Mobilité de l épaule active : rotation Rotation externe : 80 (sous épineux) Rotation interne : 95 (gd pectoral, gd dorsal, delt oïde)

22 La coiffe des rotateurs

23 Périarthrite scapulo-humérale Épaule douloureuse simple Tendinite de la coiffe (long biceps, sus et sous épineux) Mobilité active, passive normale Épaule douloureuse aiguë : hyperalgique Impotence fonctionnelle absolue passive et active Arthrite Poussée inflammatoire d une tendinite calcifiante avec migration du matériel calcique dans la bourse sous acromio-deltoïdienne

24 Périarthrite scapulo-humérale Épaule bloquée ou gelée = capsulite rétractile Limitation des mobilités actives et passive Rétraction capsule Épaule pseudo-paralytique Rupture de la coiffe Perte complète de l abduction active mais pas passive

25 Pathologie de l épaule : conflit sous acromial Test de NEER : signe incarcération Test de YOCUM

26 Pathologie de l épaule : conflit sous acromial Test de Hawkings : Mouvement passif ; rotation interne à 90 d antépulsi on Conflit antéro-supérieur et conflit antérieur coracoïdien

27 Pathologie de l épaule : pathologie de la coiffe Manœuvre de Jobe : test du sus-épineux Élévation contrariée des bras à 90 d abduction et 30 d antépulsion

28 Pathologie de l épaule : pathologie de la coiffe Manœuvre de PATTE : Rotation externe contrariée Infra-épineux Petit rond

29 Pathologie de l épaule : pathologie de la coiffe Test de GERBER ou liff off sous scapulaire Le test de PALM UP Chef long du biceps brachial

30 Pathologie de l épaule : instabilité de l épaule o o

31 Sémiologie du coude Douleur Siège : Superficiel : épicondylienne, épitrochléenne Profonde : pli du coude Irradiation Impotence fonctionnelle Déficit de flexion Déficit d extension

32 Examen clinique Inspection : cubitus valgus 15 Palpation Mobilité Active/passive Extension /flexion 135 Pronation/supination : 180 Active contrarié : tendinopathie Supination : court supinateur Extension et inclinaison radiale : 2ème radial Extension et inclinaison cubitale : cubital postérieur Extension des métacarpophalalngienne : extenseur commun des doigts, extenseur propre du 5ème

33 Sémiologie de la main et poignet Interrogatoire Douleurs : MCP, IPP, IPD, poignet Dysesthésies Raideur Impotence fonctionnelle

34 Examen de la main et poignet Déformation et Tuméfaction Carpe Racine Doigts : Nodosités d Héberden et Bouchard Amyotrophie Force musculaire Test de la sensibilité

35 Mobilité de la main et poignet Inclinaison radiale : 25 Inclinaison cubitale : 45 Inclinaison dorsale : - cubital postérieur, pt et gd radiaux Flexion palmaire du poignet : - gd palmaire, cubital antérieur

36 Mobilité de la main et poignet Prosupination : - Pronation : 90 - Supination : 90

37 Syndrome du canal carpien Femme âge moyen Grossesse, hypothyroïdie, amylose Paresthésies territoire médian : 3 premiers doigts, la nuit = acroparesthésies nocturnes Reproduites par la percussion du médian au poignet = signe de Tinel Hypoesthésie des 3 premiers doigts et de la moitié externe du 4 ème sur la face palmaire Atteinte motrice de l opposition du pouce et de l abduction

38 Sensibilité de la main Face dorsale Vert : nerf radial Rouge : nerf médianm Rose : nerf cubital Orange : nerf brachio-cutané interne Jaune : musculo-cutané Face palmaire

39 Sémiologie de la hanche Douleur Siége Antérieur : pli inguinal irradiant genou Externe Postérieur Horaire : mécanique/inflammatoire Marche, boiterie, Circonstances déclenchantes : marche, monter escalier, chaussettes, soins de pédicurie, voiture Retentissement fonctionnel : périmètre de marche

40 Hanche : inspection Marche appui monopodal Boiterie ou esquive du pas à la marche Raccourcissement Attitudes vicieuses rotation, flessum, raccourcissement Inclinaison du bassin Amyotrophie

41 Hanche : palpation Point douloureux : grand trochanter, insertion tendineuse Amplitudes articulaires et mouvements contrariés Mesure des membres

42 Abduction : 45 à 50 Muscle piriforme, psoas, petit et moyen fessier Adduction : 20 à 30 Muscle gd adducteur, pectiné Extension : 30 Muscle gd fessier loge postérieur de la cuisse : - demi tendineux - demi membraneux Flexion : 135 Muscle psoas, iliaque

43 Sémiologie du Genou Douleur Fémoro-tibiale Siège : Face latérale du genou Interne ou externe Postérieur poplitée diffuse Facteurs aggravants : Marche sur le plat Impotence fonctionnel Gène à la marche Instabilité Fémoro-patellaire Siège : Face antérieur Facteurs aggravants Marche sur terrain accidentée Monté et descente des escaliers Position assise prolongée Accroupissement

44 Genou : inspection Tuméfaction, rougeur Déformation : valgum, varum, flexum, récurvatum Amyotrophie du quadriceps Kyste de l articulation péronéotibiale sup Kyste du ménisque externe

45 Genou : palpation Chaleur locale, palpé rotulien Choc rotulien +++ Points douloureux : ligaments, ménisques Palpation du creux poplité Signe du rabot Dynamique articulaire

46 Mouvements de latéralité Laxité interne et externe

47 Mouvements de tiroirs = ligaments croisés Tiroir antérieur Tiroir postérieur

48 Syndrome méniscal Après traumatisme direct ou indirect, rupture ménisque Blocage du genou suivi d hydarthrose Tests : grinding test ou signe d Apley Signe de Mac Murray

49 Atteinte fémoro-patellaire Hydarthrose avec choc rotulien Palpation rotule douloureuse Signe du rabot Radiographie : arthrose rotulienne subluxation externe rotule

50 Syndrome méniscal : examen clinique Blocage Arrêt brutal et inopiné du mouvement genou en flexion Dérobement : insuffisance musculaire Instabilité : lésions ligamentaires (terrain accidenté) Craquement détérioration du cartilage ou corps étranger Épanchement articulaire

51 Sémiologie du pied et cheville Douleurs : Cheville Méta tarsalgies Talalgies plantaires Tendinite tendon d Achille Irradiation Cheville : - Flexion 60 - Extension 30

52 Examen clinique Déformation Hallux valgus Pied plat, pied creux Pied nu déchaussé Marche Podoscope Pied nu en décharge Pied chaussé

53 Sémiologie du rachis Interrogatoire Horaire Début brutal/progressif ou lent Siége et irradiation Circonstances déclenchantes Facteurs modifiants la douleur Gène fonctionnelle Impotence Raideur

54 Rachis : examen clinique Inspection Statique Attitude antalgique : déplacement latéral du tronc /bassin Modification de la courbure Dynamique Pencher en avant : déformation, raideur Distances doigts/sol Indice Relever, latérofléxion

55 Rachis : palpation Recherche de points douloureux épineuses, interépineux, gouttières paravertébrales Syndrome rachidien contracture radiculalgie Douleur percussion épineuses Mobilisation : étude dynamique Examen général et neurologique

56 Rachis cervical : interrogatoire Début brutal (torticolis), progressif ou lent Circonstances déclenchantes : post traumatique, fièvre Siége et Irradiations Occipitales Dorsales Membre supérieure Postérieure Facteurs modifiants la douleur : mouvements de tête

57 Rachis cervical : examen clinique Inspection : attitude antalgique «guindée», exagération ou perte de la lordose Mobilisation : flexion/extension, rotation, inflexion latérale Syndrome rachidien Ex général : ex neurologique Signe de Claude Bernard Horner Épaule

58 Névralgie cervico-brachiale : topographie Cervicalgie + irradiation radiculaire de topographie variable

59 Sémiologie du rachis dorsal Interrogatoire Douleur : inflammatoire/mécanique Irradiation : hémi ceinture ou ceinture Signes extra rachidien : digestifs, cutanés, osseux, musculaires, cardio-vasculaires, pulmonaires

60 Rachis dorsal : examen clinique Inspection : statique rachidienne cyphose/scoliose Mobilisation difficile Palpation et percussion : point douloureux Ampliation thoracique : 6 cm de différence Mobilisation difficile Examen général

61 Rachis lombo-sacré : interrogatoire Douleurs Mode de début brutal : lumbago Progressif chronique Facteur déclenchant : effort de soulèvement Localisation : barre, charnière, paravertébrale Irradiation +++ L5, S1 : sciatique L2, L3, L4 : cruralgie Gène fonctionnel familial, professionnelle

62 Rachis lombaire : inspection Lordose normale Hyperlordose

63 Scoliose Mesures : de la flèche latérale de la gibbosité Double gibbosité

64 Douleur rachidienne A : attitude antalgique gauche B : lors d une inclinaison gauche courbure harmonieuse C : lors d une inclinaison droite la douleur bloque le mouvement : cassure du rachis = hernie discale avec sciatique droite

65 Rachis : palpation Palpation Recherche de points douloureux Épineuses, para-vertébraux Signe de la sonnette : Para-épineux L4-L5, L5-S1 Recherche d un Lasègue +++ Lasègue vrai ou lombaire : sciatique Signe de Léri : cruralgie

66 Rachis : test de Schoeber Distance main-sol Extension rachis

67 Rachis : signe de Lasègue

68 Rachis : signe de Léri

69 Rachis : examen clinique Examen neurologique ROT Motricité testing musculaire Sensibilité anesthésie en selle Examen général Température AEG

70 Rachis : examen clinique Déficit moteur : cotation de 0 à 5 L4 : quadriceps L5 : déficit du releveur du pied, des péroniers, extenseur du G S1 : triceps sural Sensibilité ROT Rotulien : L4 Achilléen : S1

71 Cotation 5 4+ et et et Force musculaire normale Mouvement actif possible contre résistance Mouvement actif possible contre pesanteur Mouvement franc possible dans le plan du lit Contraction visible avec petit déplacement Contraction visible mais sans déplacement Aucune contraction volontaire

72 Rachis : cruralgie L4 Douleur Sensibilité Motricité Réflexe rotulien

73 Rachis : sciatique L5 o Réflexe ischio-jambier Douleur Sensibilité Motricité Déficit du releveur du GO

74 Rachis : sciatique S1 o o o Déficit Triceps et éversion Douleurs Sensibilité Réflexe achilléen

75 Sémiologie des sacro-iliaques Sémiologie trompeuses Douleur de fesse Sciatique S1 tronquée Lombalgie Douleur de hanche Boiterie isolée Douleur pelvienne

76 Sacro-iliaques : examen clinique o o o Manœuvre de la mise en tension de la sacro-iliaque et manœuvre du trépied

77 Cas clinique n 1 Mr P 58 ans, bon vivant, alcoolo-tabagique, obèse, vient consulter pour une douleur du pied l ayant réveillé la nuit dernière à 2 h du matin, intense, pulsatile et l ayant empêché de dormir jusqu au matin Il avait fait la veille un repas arrosé

78 Cas clinique n 1 A l examen la tête du 1er MTT est rouge, chaude, gonflée, très sensible, il ne peut pas pendre appui sur son pied.

79 Cas clinique n 2 Mme P 78 ans Consulte car elle n arrive plus à marcher à cause d une douleur du pli de l aine droit qui irradie vers le genou La douleur est maximale le soir mais ne l empêche pas de dormir. Elle signale toutefois avoir été réveillée par la douleur en se retournant dans son lit. Cette douleur est ancienne et s est aggravée progressivement. Elle est calmée par le paracétamol, et est peu gênée le matin au réveil. A l examen l amplitude articulaire de la hanche droite est limitée par la douleur

80 Cas clinique n 2 A l examen l amplitude articulaire de la hanche droite est limitée par la douleur