Quand on vous parle de traitement par l insuline, que ressentez-vous, personnellement?

Transcription

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2 Quand on vous parle de traitement par l insuline, que ressentez-vous, personnellement?

3 Cas Clinique N 1 Léon,64 ans, président d une association d anciens combattants,diabétique depuis 12 ans, sous Glucovance et Actos 30 revient vous voir avec sa dernière HbA1C à 8%. Il pèse 94 kg pour 1m78. BMI=30. Son poids est stable. Son FO est normal, il est hypertendu équilibré sous IEC.

4 Cas Clinique N 1 (2) Que dites-vous au patient lorsqu il est en face de vous?

5 73 % des D2 sont inquiets à l idée de passer à l insuline, et 55 % pensent que cela veut dire qu ils n ont pas suivi correctement leur traitement.

6 Que lui proposez-vous? (choix multiple) 1. Vous arrêtez l Actos et vous débutez une insulinothérapie type Lantus. 2. Vous arrêtez les ADO et vous débutez 2 prémix (mélange insuline rapide et intermédiaire). 3. Vous arrêtez les ADO et vous mettez en route une insuline type Lantus le matin. 4. Vous poursuivez le Glucovance.

7 Conduite à tenir en cas d échec de la bithérapie orale: Continuer Régime + activité physique Objectifs non atteints à 6 mois HbA1c > 7% Sous Met + Su Met + Glitazones Su + Glitazones HbA1c < 7 Trithérapie Met + Glitazones + Su Continuer HbA1c > 8 Insulinothérapie Insulinothérapie Si IMC <25 Si amaigrissement spontané Si HbA1c d emblée >9%

8 Que lui proposez-vous? (2) Bien garder la Metformine pour limiter la prise de poids. Maintenir le Sulfamide ou introduire un Glinides pour équilibrer les glycémies post-prandiales Arrêter la glitazone (Actos ) car l association avec l insuline est, pour l instant, interdite. On débute l insuline Lantus : 0,1UI/kg, de préférence le soir, puis on augmente de 2 UI tous les 5 jours jusqu à atteindre une glycémie à jeun < 1,2 g/l.(optiset, Opticlick).

9 Votre patient vous répond : l insuline «ça fait grossir!». Vous lui répondez : 1. Pas plus que les glitazones! 2. Tout équilibre du diabète fait grossir car fait disparaître la glycosurie. 3. Attendons alors un peu! 4. On met en route l insuline mais les efforts diététiques et d activité physique doivent continuer. 5. Vous n avez qu à faire régime!

10 Cas clinique n 2 Ahmed, 53 ans, revient du pays. Il vous consulte pour le renouvellement de son ordonnance. Son diabète a été découvert il y a 8 ans. Lors de la dernière consultation, il y a 3 mois, son IMC était à 28( T=1,70m, poids =80kg). Ce jour il pèse 74 kg. Son HbA1C était, alors, à 7,2%, aujourd hui elle est à 9%. Son diabète est compliqué d une rétinopathie non proliférante modérée et d une néphropathie avec une microalbuminurie à 80mg/l. Il est sous Metformine 850 3/j et Amarel 6mg/j.

11 Cas clinique n 2 Que pensez-vous de sa perte de poids?

12 Que lui proposez-vous? 1. Maintenir l Amarel et la Metformine et ajouter une insuline type Lantus. 2. Arrêter l Amarel, garder la Metformine et ajouter 1 premix matin et soir. 3. Introduire 2 premix et arrêter les ADO.

13 Mise en route de l insuline en ville avec 2 injections /j en ville grâce à 3 consultations La 1ère Consultation : mise en route de l autosurveillance. 4 à 5 glycémies /j pdt 1 semaine. Avant les repas et 2 à 3 heures après le début du repas. Révision des notions diététiques (4/an). Parfois intervention d un psychologue.

14 Mise en route de l insuline en ville avec 2 injections /j en ville grâce à 3 consultations La 2ème consultation, une semaine plus tard: mise en route de l insuline. Flexpen Novomix 30 : une injection de 0,3ui/kg en 2 injections matin et soir juste avant les repas. Choix de la taille de l aiguille en fonction de l épaisseur du tissu sous cutané.

15 Mise en route de l insuline en ville avec 2 injections /j en ville grâce à 3 consultations La 3ème consultation, encore une semaine plus tard : Objectifs glycémiques : adaptation des doses. avant les repas : 0,8g/l<GSSC<1,20g/l, 2h après les repas : 1,0<GSSC<1,6g/l On adapte la dose d insuline du matin en fonction de la glycémie de 17h. On adapte la dose d insuline du soir en fonction de la glycémie du matin. On adapte le mélange en fonction des glycémies postprandiales

16 Si les objectifs ne sont pas atteints, le traitement pourra être intensifié sous forme de schéma Basal-Bolus

17 Par contre l insuline n est pas toujours définitive En cas d infection, de mise sous corticoïdes, après une chirurgie, on peut avoir intérêt à mettre un patient sous insuline avant ou après le traitement ou la chirurgie. Là aussi 2 premix par jour paraît le plus simple.

18 L insuline reste aussi nécessaire en cas de contre indication aux ADO, d insuffisance rénale, de dénutrition

19 Histoire naturelle du diabète de type 2* 100 Fonction β cellulaire (%) Intolérance au glucose Hyperglycémie postprandiale Diabète de type 2 phase I Diabète de type 2 phase II Schéma d après 1 Diabète de type 2 phase III Années à partir du diagnostic *Evolution du diabète de type 2 en relation avec la fonction β cellulaire. La fonction β cellulaire de 0 à 6 ans du diagnostic représente des données de la population de l UKPDS (2) et a été déterminée par le modèle HOMA. Ces données sont extrapolées avant et après cette période de 6 ans. (1) Lebovitz H.E., Insulinsecretagogues : old and new, diabetes reviews, 1999, Vol 7, n 3 : (2) UKPDS group 16: Overview of 6 years therapy of type 2 diabetes : a progressive disease. Diabetes 44: , 1995

20 Différents types d insuline Les insulines ultra rapides : Novorapid et Humalog, Les insulines rapides : Actrapid, Insuman rapid et Umuline rapide, Les insulines intermédiaires : Insulatard, Insuman basal, NPH

21 Types d insuline (2) Les insulines analogue retard : la Lantus, la Levemir Les mélanges d insuline ou premix : Novomix 30, Humalog mix 25 ou 50 Mixtard 10,20,30,40,50, Insuman Comb 15,25,50, Profil 30

22 Autres modes d administration de l insuline

23 POMPE A INSULINE: infusion continue sous-cutanée d insuline Court terme: Correction rapide du déséquilibre du diabète Estimation rapide des besoins journaliers et répartition dans les 24 h Situations:grossesse, cicatrisation, neuropathie douloureuse

24 Pompe à insuline Long-terme: pompe ambulatoire Diabétique de type 2 restant non contrôlé malgré injections d insuline Souhait du patient Contre-indications temporaires ou définitives: isolement, dépression, rétinopathie proliférative.. Éducation spécifique par service spécialisé

25 Deposition of Exubera Approximately 75% of Exubera emitted from device is adsorbed to mucosal surfaces of oropharynx and upper nonabsorbing airways Insulin Delivered to Body (%) m Tc = technetium 99m. Label Distribution Oropharynx Central lung Intermediate lung Peripheral lung 99m Tc-labeled insulin

26 Insuline inhalée 2000 patients Action + rapide qu insuline rapide Efficacité comparable Hypoglycémies, toux dyspnée Moins de prise de poids, pas + de cancers Suivi pneumo/6mois SmPC