Le contrôle glycémique aux Urgences. Dr Jean-Christophe Orban Réanimation médico-chirurgicale Hôpital Saint-Roch CHU de Nice

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1 Le contrôle glycémique aux Urgences Dr Jean-Christophe Orban Réanimation médico-chirurgicale Hôpital Saint-Roch CHU de Nice

2 Plan Régulation glycémique Stress et glycémie Le contrôle glycémique Les AVC L IDM Le sepsis

3 Régulation glycémique Apports exogènes Production endogène Augmentation Catécholamines Cortisol Glucagon GH GLYCEMIE Diminution Oxydation Stockage Excrétion Insuline

4 Régulation glycémique et stress STRESS, AGRESSION Catécholamines Cortisol GH Glycogénolyse Glycogénogenèse Inflammation Altération signalisation insulinique (TNF-α, IL-6) Insulino-résistance HYPERGLYCEMIE

5 Le contrôle glycémique New Engl J Med 2001 Contrôle glycémique strict (0,8 1,1 g/l) vs traitement conventionnel (1,8 2 g/l) Des critiques -Apports glucosés inhabituel -Patients post-op chirurgie cardiaque -Hypoglycémies

6 Infarctus du myocarde Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview Capes, Lancet 2000

7 Infarctus du myocarde Admission Glucose and Mortality in Elderly Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction Implications for Patients With and Without Recognized Diabetes Kosiborod, Circulation 2005

8 Infarctus du myocarde Admission Glucose and Mortality in Elderly Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction Implications for Patients With and Without Recognized Diabetes Kosiborod, Circulation 2005

9 Infarctus du myocarde Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus Malmberg, J Am Coll Cardiol 1995 étude randomisée : GIK + insuline 3 mois (n = 306) vs contrôle (n = 314) Glycémie (mmol/l) contrôle GIK randomisation 15.7± ±4.1 ns 24 h après 11.7± ±3.3 <0.001 sortie hôpital 9±3 8.2±3.3 < mois après 9± ±3.1 ns

10 Infarctus du myocarde Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity Malmberg, Eur Heart J 2005 GIK à long terme (n = 474) GIK pdt 24 h (n = 473) contrôle (n = 306)

11 Infarctus du myocarde Hyperglycémie associée à un mauvais pronostic Intérêt du GIK controversé chez le diabétique Aucune étude chez le non diabétique

12 Accidents vasculaires cérébraux Stress Hyperglycemia and Prognosis of Stroke in Nondiabetic and Diabetic Patients A Systematic Overview Capes, Stroke 2001 Mortalité

13 Accidents vasculaires cérébraux Stress Hyperglycemia and Prognosis of Stroke in Nondiabetic and Diabetic Patients A Systematic Overview Capes, Stroke 2001 Risque de mauvais devenir

14 Accidents vasculaires cérébraux Glucose Potassium Insulin Infusions in the Treatment of Acute Stroke Patients With Mild to Moderate Hyperglycemia : The Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST) Scott, Stroke 1999 GIK (16 UI insuline + 20 mmol K dans 500 ml G10%) 100 ml/h vs sérum salé

15 Accidents vasculaires cérébraux Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK) Gray, Lancet 2007 GIK durant 24 heures pour maintien glycémie plasmatique entre 4,8 et 8 mmol/l vs absence de contrôle glycémique Effectif prévu 2355, population incluse 933

16 Accidents vasculaires cérébraux Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK) Gray, Lancet 2007

17 Accidents vasculaires cérébraux Treatment of Hyperglycemia In Ischemic Stroke (THIS): A Randomized Pilot Trial Bruno, Stroke patients dans les 12 heures d un AVC, glycémie > 1,5 g/l Insulinothérapie agressive (0,9 à 1,3 g/l) vs soins standards (< 2 g/l)

18 Accidents vasculaires cérébraux Importance de la glycémie Aucun bénéfice du GIK Insulinothérapie possible mais hypoglycémies +++ Cibles glycémiques : < 16,6 mmol/l (USA) < 10 mmol/l (Europe)

19 Sepsis Sepsis Inflammation Insulinorésistance Hyperglycémie Contrôle glycémique strict => moins de bactériémies et d antibiothérapie prolongée Van den Berghe, New Engl J Med 2001 SSC : maintien glycémie < 1,5 g/l après stabilisation initiale Dellinger, Crit Care Med 2008

20 Sepsis Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis Brunkhorst, New Engl J Med 2008 Patients sepsis sévère ou choc septique Contrôle glycémique strict (80 à 110 mg/dl) vs traitement conventionnel (180 à 200 mg/dl)

21 Sepsis Effect of an Intensive Glucose Management Protocol on the Mortality of Critically Ill Adult Patients Krinsley, Mayo Clin Proc 2004 Patients de réanimation Etude avant vs après mise en place d un protocole de contrôle glycémique Contrôle glycémique (< 140 mg/dl) vs conventionnel (< 200 mg/dl)

22 Contrôle glycémique au SAU? Aucune étude dans la littérature Hyperglycémie souvent ignorée Ginde, J Hosp Med 2009 Variabilité des seuils déclenchant une réponse pour le non diabétique, majoritairement => 2 g/l Ginde, J Emerg Med 2008

23 Contrôle glycémique au SAU? Des protocoles lourds RFE contrôle glycémique : RFE contrôle glycémique : «Il n est pas raisonnable de recommander un contrôle strict de la glycémie en urgence»

24 Conclusions Hyperglycémie fréquente et associée à mauvais pronostic Cause ou conséquence? Contrôle glycémique : bénéfice probable mais nombreuses questions. cible, durée, patient Aucun argument pour introduction aux Urgences

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