Les leishmanioses, trypanosomoses américaines et africaines.

Transcription

1 UE : Infectieux Parasitologie Date : 16/02 Promo : PCEM2 Plage horaire : 19h-20h Enseignant : P. Vincendeau Ronéistes : AMBROSIO Germain CERIGO Pierre Les leishmanioses, trypanosomoses américaines et africaines. I. Les leishmanioses II. La trypanosomose américaine III. La trypanosomose africaine PARTIE I : Les leishmanioses 1/10

2 I. Introduction Une leishmaniose est une parasitose liée à l injection par un vecteur, un phlébotome, d un parasite du genre leishmania. Sur le bassin méditerranéen, leishmania infantum (touchant surtout les enfants) tandis qu en Inde, on aura surtout à faire à leishmania donovani. Chez un hôte définitif, le parasite est intracellulaire intramacrophagique tandis que chez le phlébotome il est extracellulaire et flagellé. Il existe plus de 20 espèces pathogènes pour l homme. On rencontre essentiellement 3 leishmanioses : - Les leishmanioses viscérales (ou Kala Azar en Indien signifiant fièvre noire) - Les leishmanioses cutanées - Les leishmanioses cutanéo-muqueuses II. Répartition géographique A. Leishmanioses cutanées Elles sont présentes sur tous les continents, avec une présence plus forte dans le Moyen- Orient. 200 à 300 millions de personnes sont susceptibles d être touchés par ces leishmanioses. L. major et L. tropica dans les régions Afrique/Moyen-Orient. L. mexicana et L. braziliensis en Amérique du Sud. B. Leishmanioses viscérales Le foyer Indien est le plus important. Dans certains états indiens, la leishmaniose est hyperendémique. Au Soudan, morts sont dus à la leishmaniose au XXe siècle. La présence de cette leishmaniose en Amérique serait due aux chiens des conquistadores. C. Spécificité des foyers 2/10

3 En Inde, les transmissions sont directes entre le phlébotome et l homme. Sur le bassin méditerranéen, le réservoir est le chien, cependant l enfant peut être touché ainsi que le sujet immunodéprimé. En Amérique du sud, les rongeurs sont le réservoir naturel, entrainant quelques formes cutanées diffuses. Beaucoup de sujets sont asymptomatiques portant des leishmanies à des taux très faibles. On se pose ainsi la question des leishmanioses transfusionnelles, cependant ceci n a pas été démontré, les leishmanies étant surement beaucoup plus sensibles au froid que d autres parasites comme falciparum. III. Cycle Le phlébotome récupère des parasites par piqure. Les parasites se multiplient dans le tube digestif du vecteur et les réinjecte à l homme. La forme promastigote (avec un flagelle) est donc dans le phlébotome tandis que la forme amastigote (sans flagelle) est intramacrophagique chez l homme, présente dans le sang, la moelle, Ils forment des vacuoles où les leishmanies se multiplient. La taille des vacuoles peut indiquer le type de leishmaniose. IV. Vecteur Le vecteur est un phlébotome de petite taille, présentant une autonomie de vol d environ 80m. Ceci permet de limiter la propagation des leishmanioses par exemple par déforestation autour des zones d activité humaine. V. Les parasites (l arbre n est pas à retenir ) L identification des espèces se fait surtout par PCR sur les régions ITS-1 et ITS-2, présentes entre les gènes codant pour les ADNr. VI. Clinique 3/10

4 A. Leishmaniose viscérale Elle est chez l enfant, la plus courante surtout au pourtour du bassin méditerranéen. Il présente une anémie, une fièvre élevée suivie d une hépatosplénomégalie avec de rares adénopathies. Chez l adulte, les signes cutanés font leurs apparitions. L incubation va de 1à 4 mois. B. Leishmaniose cutanée Les formes cutanées ont une incubation de 1 à 3 mois. Elles sont souvent cratériformes où le parasite prolifère en périphérie, tandis qu une surinfection bactérienne est souvent présente au centre. Le parasite est donc trouvable aux bords des lésions en grattant bien. Le séquençage est possible après la biopsie. Certaines formes sont beaucoup plus inflammatoires, rouges. Le type de lésion est conditionné par le type de leishmanie ainsi que par la réactivité propre du sujet. C. Leishmaniose cutanéo-muqueuse Lors de piqure au nez, le cartilage nasal se détruit peu à peu. Le voile du palais peut être attaqué de la même manière. Ces formes sont très infiltrantes. D. Leishmaniose canine La leishmaniose cutanéo-muqueuse est très rare et donc non rencontrée en Europe, cependant la forme canine est elle, beaucoup plus rependue. Les signes visibles sont un abattement ainsi qu une pousse des griffes grandement accélérée. La présence de leishmanioses canines indique que les enfants et immunodéprimés sont susceptibles d être atteints. VII. Diagnostic biologique 1) Non spécifique C est une forte inflammation avec présence de macrophages et autres cellules de l immunité. C est la maladie qui provoque la plus forte hypergammaglobulinémie. Anémie, leucopénie et thrombopénie s y associent car les parasites sont aussi présents dans la moelle, empêchant un développement normal des cellules hématopoïétiques. 2) Spécifique 4/10

5 Le diagnostic peut se faire par ELISA ou immunofluorescence. Dès lors qu il y a une réponse positive, il faut rechercher le parasite dans les ganglions, la moelle, le sang et les lésions afin d éviter les faux positifs. Il est possible de mettre en culture, de faire une PCR ou de rechercher des antigènes de protéines parasitaires dans les urines. Les tests ont une meilleure valeur prédictive positive que négative. VIII. Traitements Les traitements d origine sont à base d antimoine (Sb) donc très agressifs. L alternative actuelle est l amphotéricin B qui est un excellent antifongique. La forme liposomale est très efficace contre les leshmanioses viscérales de l enfant. (Retenir : amphotéricin B liposomale, traitement de référence contre les leishmanioses viscérales) La prophylaxie se faisait originellement (Turquie, Iran, ) via une piqure au niveau axillaire car les piqures conféraient une immunité spécifique mais était une pratique à risque. Un vaccin vient d être mis sur le marché contre la leishmaniose canine, permettant de diminuer le réservoir. Un vaccin humain est en développement. La lutte anti-vectorielle est importante ainsi que celle contre le réservoir (par exemple, dans certaines villes les chiens errants étaient tous abattus), mais ceci reste une lutte très temporaire. PARTIE II : La trypanosomose américaine I. Introduction La trypanosomose américaine est plus communément appelé maladie de Chagas. Elle est due à un protozoaire appelé Trypanosoma cruzi. Les parasites sont extracellulaire chez le vecteur qui est un réduve (petite punaise) et intracellulaire chez le mammifère comme l homme. Cette punaise vis dans les murs, sur le sol. Donc l amélioration des conditions de vie (rénovations, pulvérisation d insecticide) permet de lutter contre la maladie. Ceci est effectué en Amérique du sud par exemple. La lutte anti-vectorielle est donc très efficace. *Le parasite peut passer à travers le placenta et les trypanosomoses congénitales sont possibles pour T. cruzi. Il peut aussi passer par voies sanguines et donc se transmettre par transfusion ou greffe. Il y a beaucoup de porteurs asymptomatiques et une immunodépression peut réactiver la parasitose qui est plus grave qu un sujet normocompétent. Ceci est le parasite extracellulaire présent dans le vecteur. Cette forme est flagellée. 5/10

6 La punaise pique l enfant surtout au niveau des yeux pendant le sommeil, l enfant va se gratter et comme les déjections de la punaise contiennent le parasite, ceux-ci infectent l enfant. La pénétration du trypanosome entraine un œdème bi-palpébral unilatéral rougeâtre appelé signe de Romana. Les complications sont lorsque la maladie se chronicise entrainant souvent une cardiomégalie ainsi que des mégaorganes (surtout œsophage, colon et rectum). Le parasite est ici intracellulaire et amastigote (sans flagelle) dans les cellules de mammifères. La punaise via ses déjections au niveau de l œil entraine le passage du parasite dans l organisme et la multiplication de celui-ci dans les macrophages. Une dose minime de parasite peut infecter une réduve et entrainer la maladie de Chagas. II. Symptomatologie L incubation est de 10 à 15 jours. La phase aigue correspond au chagome (lésion de type furoncle) avec une l inflammation sur le lieu d inoculation (lieu de la piqure) ainsi que du ganglion satellite. Chez l enfant il est possible d observer une hépatosplénomégalie fébrile ainsi que des adénopathies et des formes rares d évolutions très rapides. En règle générale, le sujet passe à la phase chronique qui peut durer des dizaines d années. Il existe une phase sans signe clinique où l homme devient le réservoir de cette trypanosomose et peut à son tour infecter les punaises. Aucun signe clinique ne signifie pas qu il n existe pas de lésions anatomiques. Dans un tiers des cas, des formes cardiaques apparaissent (pas toujours graves) entrainant des extrasystoles ou des blocs de branche droite qui sont très évocateurs puis cette forme se manifeste par une cardiomégalie. Un anévrisme apical gauche est très typique. Des troubles de la conduction s y accompagnent. Sans traitement, l évolution se fait vers l insuffisance cardiaque. Les troubles du rythme favorisent l apparition d embolies. Les formes digestives correspondent aux mégaorganes. Les seuls visibles sont le megaœsophage et le mégacôlon. Le megaœsophage entraine une incapacité du sujet à avaler une nourriture solide tandis que le megacolon conduit à de forts troubles digestifs (constipations, arrêt du transit, risque de volvulus). Des troubles neurologiques (type encéphalopathie chronique ou polynévrites) sont visibles. III. Diagnostic biologique 6/10

7 1) Signes indirects Les signes indirects sont présents sur l hémogramme : une légère lymphomonocytose est visible au début de l infection. La VS est aussi augmentée. La sérologie marche bien, via l immunofluorescence ou technique ELISA. Sur le terrain on utilise une immunochromatographie (bandelette recouverte d antigène où l on pose le sang du sujet) qui doit être suivie d une mise en évidence du parasite en cas de réponse positive. C est une technique très efficace qui doit être cependant suivie d une technique plus précise. 2) Signes directs On peut mettre en évidence le parasite dans le sang ou par des prélèvement dans les ganglions ou dans les muscles. Les parasites peuvent être mis en culture. On peut en faire le xénodiagnostique du fait que la réduve est très sensible à T. cruzi (on met des punaises de culture sur le sujet et on détecte le parasite dans les déjections de la punaise une fois que celle-ci l a piqué). La PCR est toujours une technique efficace. IV. Traitement (Non traité en cours.) V. Prophylaxie La prophylaxie a été très efficace en Amérique du sud par une lutte essentiellement anti-vectorielle, par pulvérisation d insecticide, Des régions entières ont vu leur prévalence de la maladie de Chagas réduite à 0. VI. Points essentiels C est un grand problème de santé publique en Amérique du sud. La transmission peut se faire par le sang (transfusion, greffe). La transmission mère-enfant est assez fréquente. Les problèmes cardiaques sont au premier plan (risque de mort subite). Les megaorganes entrainent de lourds dommages digestifs. PARTIE III : La trypanosomose africaine 7/10

8 I. Introduction C est une protozoose appelée aussi maladie du sommeil de part la manifestation de la seconde phase de la maladie où le parasite traverse la barrière hémo-méningée entrainant des troubles du sommeil. Elle est provoquée par des trypanosomes : - Trypanosoma brucei gambiensei, pour la forme chronique en Afrique de l ouest - Trypanosoma brucei rhodesiense, pour la forme aigüe en Afrique de l est Ces parasites sont inoculés par la piqure d une glossine (mouche tsé-tsé). Elle débute par un chancre d inoculation à l endroit de la piqure puis évolue en deux phases : - Une phase lymphatico-sanguine où le parasite est présent dans le sang et les ganglions. - Une phase méningo-encéphalitique, une fois que le parasite a franchi la barrière hémoméningée. Il existe des trypanosomoses atypiques observée en Inde, donc non traité. Environ personnes par an décèdent de la maladie du sommeil. II. Les parasites Ils sont recouverts d une glycoprotéine de surface variante avec le temps, phénomène dit de variation antigénique. Ce phénomène permet d échapper à la réponse immunitaire, le parasite étant considéré comme nouveau. Cette capacité pose un problème de diagnostic, du fait qu ils sont surtout sérologique et que le système immunitaire est dépassé. Il existe jusqu à 1000 antigènes différents. Le vaccin n est pas envisageable. III. Les vecteurs Le parasite est criblé de GP, posant les problèmes décrits au-dessus. Des autoanticorps sont parfois générés à cause de ce parasite. Il provoque l induction de cytokines très proinflammatoire (TNFα, IL-1). Au bout de quelques mois, le sujet s épuise du fait des réponses immunitaires successives. 8/10

9 Le vecteur est la mouche tsé-tsé (nom donné à cause du bruit qu elle fait en volant). Elle vit dans les savanes ou les fleuves. Il existe un grand nombre d espèce de glossines. En Afrique de l ouest, le réservoir est l homme principalement. Via des campagnes on peut donc réduire le nombre de sujet porteur asymptomatique et réduire donc l incidence de la maladie. En Afrique de l est, le réservoir animal est prépondérant, donc on peut difficilement lutter contre le réservoir (on ne peut pas tout abattre). IV. Clinique A. Forme typique L incubation est de l ordre de 10 à 15 jours. Il y a présence d un chancre d inoculation difficilement visible. S en suit la phase de généralisation hémolymphatique, comprenant fièvre œdème, altération de l état général, cachexie. Présence aussi d une hépatosplénomégalie ainsi qu une adénopathie des ganglions proches du lieu d inoculation. Présence de trypanides (non visible lors de la photocopie, sorte de bande inflammatoire rouge qui part du chancre d inoculation jusqu au plexus ganglionnaire le plus proche ; lors d une piqure à l épaule, une zone rouge rejoint le creux axillaire). Cette phase peut durer des mois voire des années puis elle évolue vers une phase dite de polarisation cérébrale lorsque le parasite traverse la barrière hémo-méningée comprenant des troubles sensitifs et psychiques, des troubles du sommeil (endormissement spontané) et des troubles neuroendocriniens (perte d appétit, aménorrhée pour les femmes ou impuissance pour les hommes). Sans traitement, cette phase évolue vers une perte de notion veille/sommeil, à une cachexie suite à la sécrétion de TNFα, un amaigrissement. Le coma puis la mort suit ces symptômes. En zone d endémie, une recherche du parasite doit suivre une découverte d adénopathie. A cause des cytokines, le sujet fait une réponse œdèmateuse qui sur le long terme conduit à une cachexie. Chancre d inoculation Phase hémolymphatique Cachexie Phase neuroméningée B. Forme clinique 9/10

10 Il existe des formes suraigües surtout avec Trypanosoma brucei rhodesiense (Afrique de l est) avec des troubles cardiaques qui peuvent se superposer. A côté de cela, certaines formes sont très frustres (très latentes). L enfant est beaucoup plus fragile et subit une évolution beaucoup plus rapide. Il existe probablement d autres trypanosomes pouvant entrainer cette maladie du sommeil. V. Diagnostic biologique Présence d une anémie ainsi qu une monoplasmocytose et une forte augmentation des IgM (un peu comme dans la leishmaniose). Le diagnostic est principalement fait par la sérologie bien qu elle soit de mauvaise qualité. L immunofluorescence est aussi bien efficace bien qu elle reste limitée du fait de la variation antigénique. Le meilleur moyen est d identifier le parasite dans le sang, les ganglions ou dans le LCR si la phase neuroméningée est présente. Lors d une phase de polarisation cérébrale, la sérologie se fait sur LCR et en zone d endémie, la parasitémie y est mesurée afin de déclarer le stade de la maladie car les phases ont des traitements différents. Le prélèvement de chancre est possible en vue de diagnostic. VI. Traitement Les médicaments ne sont pas à apprendre, cependant il faut savoir que les médicaments pour le traitement de la seconde phase sont à base d arsenic, donc très nocif. Le diagnostic ainsi que l identification de la phase dans laquelle on se trouve est donc primordiale. L arsenic entraine des encéphalopathies dans 5% des cas (= 5% de morts), l alternative est d administrer du DFMO avec du Nifurtimox (pas à retenir). VII. Prophylaxie La prophylaxie se fait surtout par lutte anti-vectorielle, en vaporisant du deltamethrine sur des pièges de couleur noire et bleu car ces couleurs attirent les mouches ( ). àretenir que la lutte anti-vectorielle est efficace mais compliquée. VIII. Campagne de dépistage Les campagnes sont primordiales car la plupart des gens ne se savent pas malades. Une sérologie est donc faite. Il faut donc agir sur le réservoir en diagnostiquant un maximum de personne, de plus, un diagnostic précoce permet d éviter les traitements à base d arsenic. IX. Points essentiels Il faut faire un dépistage le plus sévère possible et de limiter le réservoir, surtout en Afrique de l ouest ou c est l homme. Le diagnostic demande une confirmation afin d éviter un traitement toxique. Le diagnostic de phase est essentiel. Il faut suivre les patients car les médicaments deviennent de moins en moins efficaces de part leur âge. Si des patients ont des parasites résistants, il faut adapter le traitement. 10/10