Hôpitaux Sp. Année du contrat 01/07/ /06/2009

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1 Convention relative à la coordination de la qualité et de la sécurité du patient conclue entre "..." et le Service Public Fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. Année du contrat 01/07/ /06/2009

2 Convention relative à la coordination de la qualité et de la sécurité du patient conclue entre "..." et le Service Public Fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. Entre les soussignés, d'une part, l'etat Belge, représenté par Monsieur Christiaan Decoster, Directeur général de la Direction générale Organisation des Établissements de Soins, Eurostation II, Place Victor Horta 40, bte 10, 1060 Bruxelles, dénommé ci-après le "commanditaire", et d'autre part,...,.représenté par.. dénommé(e) ci-après le "contractant". Vu l'article 56, 4 de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux, inséré par l'article 13.2 de l'arrêté royal du 19 juin 2007 modifiant l'arrêté royal du 25 avril 2002 (MB du ). il est convenu ce qui suit: Article 1 er : Objet de la convention Le contrat a permis aux institutions de consolider leurs mission, vision, stratégie et objectifs formulés en terme de qualité et sécurité du patient. Dans ce contrat, l organigramme demandé indique dans quelles structures et/ou organes la politique en matière de qualité et de sécurité du patient peut prendre place. 2

3 Le présent contrat a pour objectif de reconnaître les efforts des hôpitaux en matière de gestion de la qualité et de sécurité du patient tout en respectant leurs choix méthodologiques quant à leur réalisation. Le contrat vise à motiver les hôpitaux à prendre des initiatives dans le domaine de la qualité et de la sécurité du patient. Ces initiatives se basent sur les trois piliers suivants: o Pilier 1: développer et mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité (SGS) o Pilier 2: analyser et (re)développer un processus o Pilier 3: collecter les indicateurs multidimensionnels en matière de qualité et de sécurité du patient. Le présent contrat s'inscrit dans le contexte de la vision stratégique et d un plan pluriannuel défini jusqu en 2012 que le SPF s engage à concrétiser. Ces documents sont consultables sur le site Dans le contrat présent, il est nécessaire que la direction générale et médicale de l hôpital concerné s impliquent afin de garantir le succès de l exécution de ce contrat. Les quatre annexes font entièrement partie du contrat «coordination de la qualité et de la sécurité du patient ». Article 2: Conditions d'attribution du budget pour l'année du contrat En contrepartie du financement de la coordination de la qualité et de la sécurité du patient, l'hôpital s engage, par la signature du présent contrat à développer et mettre en œuvre les trois piliers décrits ci-dessous: Pilier 1 : développer et mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité (SGS) Pilier 2 : analyser et (re)développer un processus. Pilier 3 : collecter les indicateurs multidimensionnels en matière de qualité et de sécurité du patient. 3

4 Ces trois piliers sont présentés ci-dessus de manière succincte. Le contenu détaillé se trouve dans les annexes 1, 2 et 3. L'annexe 4, fournit pour chaque pilier, un résumé des éléments sur lesquels les hôpitaux doivent se baser pour rédiger leur rapport. 4

5 PILIER 1: Développer et mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité (SGS) Pour l année du contrat , l'hôpital s'engage à: 1.1. Développer un plan pluriannuel pour la sécurité du patient. La première exigence dans le développement d'un SGS consiste à dresser un plan pluriannuel pour la sécurité du patient, comme composante d un plan stratégique général de l'hôpital Analyser les résultats de la mesure de la culture (cf ) et mettre en application des actions d amélioration. Le Comité pour la sécurité du patient analyse et interprète les résultats de la mesure de la culture. Il choisit de mettre en application des actions d amélioration dans au moins 2 domaines. Ces domaines sont à déterminer par l hôpital lui-même sur base des résultats de la mesure de la culture. Il est souhaitable que le Comité pour la sécurité du patient soit responsable de la coordination et du suivi de toutes les activités décrites dans les paragraphes 1.1 et 1.2 Disposition particulière: les hôpitaux s engageant dans le contrat «coordination de la qualité et de la sécurité du patient» à partir de appliquent de manière prioritaire la mesure de la culture dans l entièreté de l hôpital afin de pouvoir formuler des actions d amélioration. 5

6 PILIER 2: Analyser et (re)développer un processus Pour l année , l hôpital s'engage à: 2.1. Analyser et améliorer un processus dans une optique multidisciplinaire Les hôpitaux analysent et améliorent un processus en équipe multidisciplinaire. Les indicateurs choisis pour le processus sont multidimensionnels. Pour soutenir ce processus et renforcer cette démarche, les hôpitaux peuvent utiliser des contrats de service (SLA : Service Level Agreements). Les hôpitaux évaluent leur propre fonctionnement et analysent (y compris les améliorations): o le processus (ou une partie du processus) pour lequel ils ont réalisé un grand nombre d'admissions en 2007 o OU un processus concernant le transfert des patients intra muros 6

7 PILIER 3: Développer un ensemble d'indicateurs multidimensionnels en matière de qualité et de sécurité du patient Pour l année du contrat , l'hôpital s'engage à: 3.1 Désigner un organe (comité, groupe de pilotage, ) qui se chargera de la coordination et du suivi des indicateurs concernant la qualité et à la sécurité du patient. 3.2 Réaliser un inventaire (cartographie) des indicateurs utilisés dans l hôpital pour gérer la qualité et de la sécurité du patient. L'hôpital doit réaliser un inventaire de tous les indicateurs qui sont utilisés de facto dans l hôpital et indique toutes les méthodes de suivi des indicateurs concernant la qualité et la sécurité du patient. Une liste des indicateurs se retrouve en annexe pour information. Article 3: Validation du rapport par la direction de l hôpital Le rapport dans son ensemble (piliers 1 à 3 inclus) est discuté et signé par le comité de direction de l'hôpital et soumis au président du conseil d'administration. Ce faisant, l'établissement valide l'initiative et son engagement envers la politique de qualité et la sécurité du patient. Pour obtenir le financement de ce contrat, les hôpitaux doivent satisfaire à toutes les conditions concernant le contenu présentées pour les piliers 1 à 3. 7

8 Article 4: Forme et calendrier du rapport demandé Si le SPF SPSCAE développe une application web, le rapport sera transmis par ce biais. Si l application web n est pas développée, le SPF SPSCAE mettra à disposition un document structuré par pilier afin que les hôpitaux puissent compléter les données demandées. Le rapport doit être transmis au SPF SPSCAE au plus tard pour le 30 juin Article 5: Durée de la convention Le délai d exécution de ce contrat est de 12 mois, du 1er juillet 2008 au 30 juin Article 6: Financement Le montant total de est octroyé au contractant par le biais de la sous-partie B4 du budget des moyens financiers de l hôpital mentionné ci-dessus. Le financement de ce contrat s'élève à pour cette année. Toute modification de ce montant doit faire l objet d'une adaptation ministérielle. Ce contrat est reconduit pour autant que les moyens budgétaires nécessaires à cet effet soient mis à disposition et que les conditions de l article 2 soient remplies. Si les moyens budgétaires font défaut, un préavis sera notifié au contractant un mois avant l'échéance du contrat en cours. Article 7: Protection des données Le contractant doit respecter la Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, en particulier l'article 16, 4: 8

9 "Afin de garantir la sécurité des données à caractère personnel, le responsable du traitement et, le cas échéant, son représentant en Belgique, ainsi que le sous-traitant doivent prendre les mesures techniques et organisationnelles requises pour protéger les données à caractère personnel contre la destruction accidentelle ainsi que contre la modification, l'accès et tout autre traitement non autorisé de données à caractère personnel. Ces mesures doivent assurer un niveau de protection adéquat, compte tenu, d'une part, de l'état de la technique en la matière et des frais qu'entraîne l application de ces mesures et, d'autre part, de la nature des données à protéger et des risques potentiels." Aux fins de l'application de la Loi du 30 juin 1994 transposant en droit belge la directive européenne du 14 mai 1991 concernant la protection juridique des programmes d'ordinateur et aux fins de l'application de la loi du 30 juin 1994 relative aux droits d'auteur et aux droits voisins, le contractant est considéré comme étant l'auteur des programmes, des résultats de recherche et du logiciel. Cet auteur cède tous les droits patrimoniaux sur les résultats de recherche, les programmes et le logiciel à l'etat belge. L'auteur susmentionné ne peut modifier la liste précitée des auteurs que si l'etat belge en donne l'autorisation. Cette autorisation ne peut être refusée que dans le cas de personnes qui refusent de donner leur accord explicite à la cession des droits patrimoniaux. Le rapport et les résultats de recherche ne peuvent être publiés, diffusés ou présentés en public ni utilisés pour d autres études que moyennant l autorisation explicite du Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique. 9

10 Après avoir pris connaissance du rapport, le service compétent de l'administration donnera éventuellement l'autorisation de le diffuser en tout ou en partie. Article 8: Litiges Seuls les tribunaux de Bruxelles sont compétents pour intervenir en cas de litige quant à l'exécution de la présente convention. Fait à Bruxelles en trois exemplaires le: CHRISTIAAN DECOSTER DIRECTEUR GÉNÉRAL DIRECTEUR GÉNÉRAL 10

11 ANNEXE 1: PILIER 1 Développer et mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité 1) QU ENTEND-T- ON PAR GESTION DE LA SECURITE ET SYSTEME DE GESTION DE LA SECURITE? La gestion de la sécurité est une approche structurelle de la gestion des risques éventuels dont l'objectif premier est de promouvoir la sécurité du patient lors du trajet de soins. La coordination d'une politique de qualité intégrée constitue une priorité. Cela inclut l'élaboration d'une politique effective en matière de sécurité du patient. Un système de gestion de la sécurité (SGS) est une structure dans laquelle s'intègrent les méthodes, instruments et actions (tant existants que nouveaux) destinés à améliorer la sécurité du patient. Les éléments essentiels d'un SGS sont: L'élaboration d'un plan de sécurité Le leadership et l implication de la direction et du management L implication des différentes disciplines dans l hôpital, en particulier les médecins La mise en place d'une culture de sécurité Un système de notification des événements indésirables (des incidents et presqu incidents) Une analyse rétrospective des événements indésirables (des incidents et presqu incidents) Un inventaire proactif des risques Un suivi systématique par le biais d'indicateurs définis de façon univoque L'intégration de toutes les sources d'information en matière de sécurité du patient L'implication du patient en tant que partenaire dans le processus de soins compte tenu de l'identité culturelle du patient 11

12 Une interaction transmuros (première ligne, soins à domicile) L amélioration constante de la sécurité des soins Il va de soi qu'un système de gestion de la sécurité ne se réalise pas du jour au lendemain et qu'il y a lieu de travailler de façon échelonnée et continue. Les éléments essentiels précités seront introduits progressivement. C'est pourquoi le thème "système de gestion de la sécurité" constituera un pilier permanent dans les contrats fédéraux des années à venir. 2) QUEL EST LA SIGNIFICATION ET QUEL EST LE RÔLE DU MANAGEMENT HOSPITALIER EN MATIERE DE SECURITE DU PATIENT? La mise en œuvre et l'ancrage d'un système de gestion de la sécurité au sein de l'organisation hospitalière ne sont possibles que moyennant le soutien total de la direction de l'hôpital, du Conseil d'administration et du personnel médical. Concrètement, cela signifie que la sécurité du patient doit être une priorité dans la politique générale de l'hôpital. L'implication visible et personnelle de la direction de l hôpital conditionne le succès de la gestion de la sécurité. 3) COMMENT S ARTICULE LE PLAN STRATEGIQUE GENERAL DE L'HÔPITAL AVEC LE PLAN STRATEGIQUE PLURIANNUEL DE SECURITE DU PATIENT ET DE LA GESTION DE LA SECURITE? Un système de gestion de la sécurité n'est pas un système isolé, il fait partie intégrante de la politique stratégique de l'hôpital. La politique stratégique de l'hôpital est consignée dans un plan stratégique dans lequel l'hôpital définit des choix quant à ses priorités futures, indique les méthodes de travail et les procédures nécessaires à la réalisation de ces priorités et précise la façon dont est mesurée la réussite. 12

13 La formulation d'une politique et d'une stratégie en matière de sécurité du patient constitue l'un des éléments de base de la gestion de la sécurité. Il s'agit d'une composante essentielle d'un système performant de gestion de la sécurité au sein de l'hôpital. L'hôpital doit adapter sa politique et sa stratégie actuelle et élaborer un plan de sécurité pluriannuel reprenant des objectifs stratégiques et opérationnels en matière de sécurité du patient. La stratégie adoptée en matière de sécurité du patient découle de la mission et de la vision de l'hôpital. Il est essentiel que la mission et la vision se fondent sur des points de vue partagés et qu'elles bénéficient du soutien de tous les collaborateurs de l hôpital. 4) QUELS SONT LES OBJECTIFS STRATEGIQUES? Les objectifs stratégiques indiquent la direction dans laquelle veut se diriger l'hôpital en matière de sécurité du patient. Les objectifs stratégiques sont formulés à long terme. Exemples d'objectifs stratégiques: En 2008, 6 services démarrent avec la mise en œuvre d un système de notification des événements indésirables (incidents et presqu incidents). En 2010, le système de notification d évènements indésirables est introduit dans 4 services supplémentaires. 5) QUELS SONT LES OBJECTIFS OPERATIONNEL? Les objectifs opérationnels concrétisent les objectifs stratégiques. Ces objectifs sont formulés de manière SMART (Spécifiques, Mesurables, Acceptables, Réalistes et Temporels). Spécifique: l'objectif indique ce qui sera atteint, quand, et qui est impliqué. Il y a également lieu de préciser dans quel service une amélioration est souhaitée. Au plus l'objectif et le sujet sont définis de façon spécifique et précise, au plus les changements peuvent être effectués et mesurés de façon ciblée. 13

14 Mesurable: l'objectif doit être formulé de telle manière que le résultat puisse être mesuré. Acceptable: l'objectif doit être discuté et accepté par les différentes parties. Réaliste: l'objectif doit être réalisable et faisable. Temporel: il est indispensable d'intégrer un calendrier dans l'objectif de sorte que l'on sache précisément quand on peut mesurer si l'objectif a été atteint. 6) QUEL EST LE RÔLE DU COMITE POUR LA SECURITE DU PATIENT? Le Comité pour la sécurité du patient joue un rôle crucial. Il est recommandé que ce Comité assure la coordination et le suivi de toutes les activités afférentes à la sécurité du patient. Les autorités fédérales travaillent actuellement à l'élaboration d'un cadre juridique en matière de sécurité du patient, cadre précisant notamment une définition claire de la composition et des missions du Comité pour la sécurité du patient. Dans la phase actuelle, il est difficile d être plus précis. Néanmoins, le Comité cautionnera la définition, le suivi et l'amélioration de la politique en matière de qualité et de sécurité du patient et ce, de façon cohérente. 7) LA COMMUNICATION EN MATIERE DE SECURITE DU PATIENT EST-ELLE IMPORTANTE? Il relève de la responsabilité de la direction et du management hospitalier de mettre en place et d'appliquer un système de gestion de la sécurité. Concrètement, cela signifie que la stratégie et les objectifs soient clairement communiqués à tous les collaborateurs de l'hôpital. Le Comité pour la sécurité du patient gère le thème «sécurité du patient». A cette fin, il communique par le biais des canaux existants (ou nouveaux). 14

15 La diffusion tant interne qu externe des connaissances et de l'expérience sont importants à cet égard. Les méthodes ou canaux de communication possibles sont: Mise à l ordre du jour du thème sécurité du patient lors des réunions La publication de toutes les initiatives et solutions en matière de sécurité du patient par le biais du journal de l hôpital, d'internet, des revues,... La mise à disposition, via l'intranet, de toutes les informations utiles spécifiques L'organisation de formations, de sessions d'entraînement et de symposiums 8) QU'EST-CE QUE LA CULTURE DE SECURITE? En résumé, une culture de sécurité comprend deux éléments essentiels: Il s'agit d'une culture qui accepte que les établissements et les intervenants fassent (puissent faire) des erreurs. Il s'agit d'une culture d'ouverture et de transparence permettant à l'organisation et aux individus qui y travaillent de tirer les leçons des erreurs commises afin de ne pas reproduire de telles erreurs. Cela implique que l'on rejette la culture de blâme et de pénalisation encore souvent présente, culture qui encourage la "couverture" et la dissimulation des erreurs ou quasi-erreurs. 9) QUELLES INTERVENTIONS OU ACTIONS D AMELIORATION Y A-T-IL LIEU D'EFFECTUER EN MATIERE DE CULTURE DE SECURITE? Les résultats de la mesure de la culture sont analysés, interprétés et transposés en objectifs SMART et en actions correctrices. Ces objectifs et actions sont repris dans le plan de sécurité. Le Comité pour la sécurité du patient joue un rôle majeur à cet égard. 15

16 Les actions d amélioration concernent au moins 2 des domaines mentionnés dans le questionnaire d évaluation de la culture: Gestion/supervision des attentes et actions favorisant la sécurité du patient Modalités selon lesquelles l'organisation apprend et tente de s améliorer sans cesse Travail d'équipe au sein des services Communication ouverte Feed-back et communication sur la sécurité Réaction non répressive face aux erreurs Effectif Appui du management hospitalier concernant la sécurité du patient Travail d'équipe entre les différents services Transmission et transfert. Les interventions ou actions d amélioration en matière de culture de sécurité concernent par exemple l'implication des dirigeants dans la sécurité du patient en organisant des formations en gestion des risques et des "safety walkrounds". Lors d'un "safety walkround", la direction rend visite au service hospitalier afin de l'informer et d'être informé au sujet de la sécurité du patient. Cette méthode a été développée par l'institute for Healthcare Improvement aux États-Unis ( et a été traduite en néerlandais dans le cadre de VMS Zorg ( Ces sites web mettent également à disposition quelques instruments destinés à promouvoir la communication lors du transfert du patient d'un service vers un autre service. 10) COMMENT PEUT-ON MESURER LA CULTURE DE SECURITE? Le Service public Fédéral Santé Publique met un instrument à disposition afin que les établissements de soins puissent mesurer leur culture de sécurité et ensuite y apporter des améliorations. Durant l'année du contrat , 80% des hôpitaux belges ont réalisé une mesure de la culture 16

17 dans l'hôpital tout entier. Les hôpitaux qui entrent dans le projet doivent encore faire cette mesure. La version néerlandophone de l'instrument de mesure est validée et est disponible sur La version francophone de l'instrument de mesure est validée et est disponible sur et Le questionnaire et le protocole entier relatifs à la mesure de la culture peuvent être téléchargés sur ces sites web. Les étapes à suivre pour effectuer correctement une mesure de la culture dans tout l'hôpital y sont détaillées. Un instrument destiné à la saisie et à l'analyse des données est également disponible. Un taux de réponse d'au moins 60% doit être visé. Les résultats de la mesure de la culture sont communiqués en interne au Comité de direction et au Conseil d'administration. 17

18 ANNEXE 2 : PILIER 2 Analyser et (re)développer un processus 1) POURQUOI ANALYSER ET (RE)DEVELOPPER UN PROCESSUS? D après la littérature, l application de processus semble contribuer à réduire le nombre de plaintes, l hétérogénéité des soins, le nombre d examens ou d interventions inutiles, le nombre de réadmissions et la diminution de la durée de séjour. L utilisation de processus a pour objectif d améliorer la qualité des soins, au moyen de la mise en œuvre de recommandations pratiques cliniques de manière multidisciplinaire ainsi que d optimaliser les connaissances médicales, paramédicales et infirmières les plus récentes. 2) QUEL PROCESSUS DE SOINS L HÔPITAL PEUT-IL SELECTIONNER POUR L ANALYSER ET L AMELIORER? L hôpital évalue son propre fonctionnement et analyse (y compris les améliorations) : Un processus (ou une partie du processus) pour lequel il a réalisé un grand nombre d admissions en 2007 OU Un processus qui concerne le transfert intra muros 18

19 3) QUELLE METHODE UTILISER POUR ELABORER UN PROCESSUS D AMELIORATION? La méthode à mettre en œuvre (cycle PDCA) pour élaborer un processus d amélioration doit comprendre au moins les étapes suivantes: Etape 1 o Constituer un organe (groupe de pilotage, comité ) qui est responsable du choix du projet d'amélioration et de l échelonnage de ce projet. Si cela s avère nécessaire, cette structure peut, le cas échéant, formuler des avis à l'intention du groupe de travail multidisciplinaire ad hoc. o Constituer un groupe de travail multidisciplinaire ad hoc par processus d amélioration. Ce groupe de travail peut être un organe de concertation existant composé au moins d'un représentant de la direction, du médecin-chef et d'un représentant des différents services de soins. o Étant donné qu'il s'agit d'un projet d'amélioration clinique, un médecin est désigné comme propriétaire du processus. Etape 2: o Déterminer des critères d'inclusion et d'exclusion des patients. o Constituer un ensemble d'indicateurs pour le processus sélectionné. Etape 3: o Réaliser une pré-mesure (si elle n a pas encore été réalisée), basée sur une analyse de dossier et une étude de la littérature. o Il faut par ailleurs tenir compte du feed-back et des attentes des prestataires de soins et des patients. Etape 4: o Elaborer une première description du processus (situation actuelle) et définir les interventions clés. 19

20 Etape 5: o Elaborer une deuxième description du processus en tenant compte des propositions d amélioration formulées par l équipe. o Tester le processus d amélioration par rapport à une situation réelle (p.ex. cas-test chez un nombre de patients). Etape 6: o Elaborer la version définitive du processus. Etape 7: o Appliquer le nouveau processus et former (les prestataires de soins et à titre d'information les patients). Etape 8: o Réaliser une post-mesure. Etape 9: o Analyser les résultats de la post-mesure et, si nécessaire, planifier des actions d amélioration. Etape 10: o Assurer la continuité du processus d amélioration dans l hôpital. 4) QUELLES SONT LES INTERVENTIONS CLES? Les interventions clés sont les interventions qui ont une influence sur les résultats et le temps de transfert du processus (max. 10 par processus). 5) POURQUOI ACCORDER UNE ATTENTION PARTICULIERE AU TRANSFERT INTRAMUROS? D après la mesure de la culture, il ressort que le transfert intra muros du patient pose encore souvent problème. Au niveau national, on accorde 20

21 beaucoup d attention à ce sujet. C est la raison pour laquelle il nous semble opportun d inclure ce processus dans le contrat "qualité et sécurité du patient". 21

22 ANNEXE 3 : PILIER 3 Composition d'un ensemble d'indicateurs multidimensionnels en matière de qualité et de sécurité du patient 1) QUELS TYPES D'INDICATEURS SONT UTILISES À CE JOUR* EXPLICITEMENT ET DE FAIT* DANS L'HÔPITAL POUR ACCOMPAGNER* LA POLITIQUE EN MATIERE DE QUALITE ET DE SECURITE DU PATIENT? Par «A CE JOUR», on veut dire que tous les indicateurs utilisés actuellement ET sur une base permanente pour accompagner la politique en matière de qualité et de sécurité du patient. Les indicateurs qui ne sont suivis que temporairement NE doivent PAS être indiqués. Par «EXPLICITE et DE FAIT», on veut dire que le Conseil d'administration de l'hôpital a donné son accord pour que la politique en matière de qualité et de sécurité du patient soit accompagnée sur base d'indicateurs sélectionnés. Par «ACCOMPAGNER» on veut dire qu'il existe un système sur base duquel les indicateurs sélectionnés sont suivis. Les indicateurs utilisés à des fins purement d'enregistrement ne sont pas pris en considération et ne doivent dès lors pas être mentionnés. Les indicateurs utilisés à ce jour dans votre hôpital pour accompagner la politique en matière de qualité et de sécurité du patient de manière explicite et de fait proviennent de (plusieurs réponses sont possibles): l'ensemble des indicateurs de la Communauté flamande un ensemble d'indicateurs spécifiques pour certaines catégories professionnelles (par exemple des indicateurs infirmiers) 22

23 un ensemble d'indicateurs développé dans l'hôpital (et ne relevant pas des catégories précitées) un ensemble d'indicateurs ou des indicateurs sélectionnés au départ de divers ensembles d indicateurs utilisés à l'étranger, tels que les indicateurs de performance NHS (UK), prestatieset indicatoren ziekenhuizen basisset 2008 (NL), PATH (EU), JCAHO Core measure set (EU), AHRQ quality indicators (EU), QIP (politique organisationnelle) (UE), ensemble d'indicateurs de l'ocde, Helics (infections nosocomiales), Simpatie (UE), OMS et Danish National Indicator Project lesquels? autres lesquels? notre hôpital n'utilise pas encore d'indicateurs pour accompagner la politique en matière de qualité et de sécurité du patient. 23

24 2) QUELLES METHODES ONT ETE OU SONT UTILISEES POUR COMPOSER UN ENSEMBLE D INDICATEURS MULTIDIMENTIONNELS INTEGRES? Les méthodes qui ont été ou sont utilisées dans votre hôpital pour composer un ensemble d'indicateurs multidimensionnels et intégrés sont (plusieurs réponses sont possibles): Balanced Scorecard EFQM Kwadrant audit interne audit externe 20 keys autres lesquels? notre hôpital n'utilise pas de méthode(s) visant à composer un ensemble d'indicateurs multidimensionnels et intégrés pour accompagner la politique en matière de qualité et de sécurité du patient. Veuillez indiquer ci-dessous quelle typologie d'indicateurs est utilisée EXPLICITEMENT et DE FAIT dans votre hôpital pour ACCOMPAGNER la politique en matière qualité et de sécurité du patient. Indicateurs qui concernent LE PERSONNEL HOSPITALIER (et les médecins) Nombre d'effectifs (personnel infirmier/paramédical et soignant) par service médical/programme de soins et par activité (consultations, services médicotechniques et hospitalisation) Turnover du personnel 24

25 Indicateurs qui concernent des ASPECTS ORGANISATIONNELS de l'hôpital Nombre de réunions d'équipe Nombre total de mesures de satisfaction effectuées auprès des patients Indicateurs qui concernent l'informatisation de l'hôpital Budget ICT en pourcentage du chiffre d'affaires de l'hôpital Indice d'utilisation de la technologie informatique Indicateurs qui concernent des ASPECTS FINANCIERS de l'hôpital Degré d indépendance financière Cash flow étendu en % du passif Indicateurs qui concernent des ASPECTS CLINIQUES dans l'hôpital (y compris la sécurité du patient) Mortalité hospitalière Mortalité hospitalière totale Mortalité hospitalière pour certains groupes de pathologies Escarres Prévalence totale des escarres Incidence des escarres à l'admission Chutes Nombre total de chutes Nombre total de chutes de patients dans certains services 25

26 Réduction de la mobilité par des moyens de contention Nombre de limitation de la mobilité par contention Nombre de patients sous contention Planification des admissions Nombre d'admissions non planifiées Réadmissions non planifiées à l'hôpital Nombre total de réadmissions non planifiées endéans les 7 jours de la sortie Réadmissions non planifiées endéans les 15 jours de la sortie pour des MDC spécifiques Changements imprévisibles dans le processus de soins Admissions non planifiées dans un autre service hospitalier Soins aux patients en traitement de jour Délais d'attente entre les différents traitements Complications de thromboembolie Embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde dans des groupes de patients spécifiques Infections Incidence de MRSA, d'esbl acquis à l'hôpital 26

27 Réactions transfusionnelles Nombre de réactions transfusionnelles aiguës Utilisation et distribution de médicaments Nombre d'erreurs de prescription Nombre d'erreurs de préparation Antibiotiques Administration d'antibiotiques à des patients admis Utilisation d antibiotiques dans des services spécifiques Sécurité du patient Traumatismes ou complications liés aux soins Erreurs médicamenteuses réparties sur tout le trajet, de la prescription à l'administration d'un médicament Dénutrition Nombre de patients présentant un risque de dénutrition à l'admission et/ou à la sortie Autres 27

28 ANNEXE 4: Résumé par pilier des éléments demandés dans le rapport pour le contrat de l année Pilier 1: Développer et mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité Le rapport comprend au moins les données suivantes: Plan de sécurité pluriannuel comprenant: objectifs stratégiques ( ) objectifs opérationnels ( ) Action(s) d amélioration dans au moins deux domaines à choisir librement sur base de la mesure de la culture réalisée Taux de réponse (médecins/collaborateurs hospitaliers) de la mesure de la culture au niveau de tout l'hôpital (pour les hôpitaux qui entrent dans le projet en ). Pilier 2: Analyser et (re)développer un processus Le rapport comprend au moins les données suivantes: Choix d'un processus Objectifs du projet Membres de l organe (groupe de pilotage, comité, ) et du groupe de travail multidisciplinaire ad hoc Critères d'inclusion et d'exclusion Résultats de la pré-mesure, y compris la réflexion à partir du dossier d'analyse et de l'étude de la littérature Inventaire des interventions clés Méthodologie appliquée Résultats de la comparaison pré- et post-mesure 28

29 Méthode d application du processus et des formations Les rapports des réunions du groupe de pilotage et de l'équipe d'amélioration multidisciplinaire seront mis à disposition sur simple demande du SPF. Pilier 3: Développer un ensemble d'indicateurs multidimensionnels Le rapport comprend au moins les données suivantes: Définition de l organe (comité, groupe de pilotage,..) qui est chargé du suivi des indicateurs concernant la qualité et la sécurité du patient. Un inventaire (cartographie) de tous les indicateurs utilisés relatifs à la qualité et à la sécurité du patient utilisés de facto au niveau des départements, des services et des projets avec une indication de la périodicité de la mesure de ces indicateurs. Un inventaire de toutes les méthodes appliquées pour la sélection et le suivi des indicateurs relatifs à la qualité et à la sécurité du patient. 29