Tarification des prestations médicales. Processus de calcul du coût des prestations médicales forfaitisables

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1 ROYAUME DU MAROC Agence Nationale de l Assurance Maladie اململكة املغربية الواكةل الوطنية للتأمني الصحي Tarification des prestations médicales Processus de calcul du coût des prestations médicales forfaitisables DEEA 03/12/2015 1

2 Introduction Il est à préciser que: Méthode de forfaitisation d actes pathologies médicaux et non de Développée par l ANAM, en 2013, et expérimentée sur un échantillon de 10 prestations médicales, à travers une enquête, auprès de 5 structures de soins En cours d expérimentation et non encore reconnue entant qu outil réglementaire de tarification. 2

3 Introduction Différence entre tarif, coût Coût de revient d une prestation = S charges nécessaires à la production de cette prestation Tarif d une prestation c est un prix réglementé Tarif = Juste prix de vente (qui garantit les intérêts et du vendeur et de l acheteur) Prestataires de soins Ménages Caisses d assurance maladie 3

4 Introduction Fixation des tarifs des prestations médicales c est le domaine du règlement Décret pour réglementer la méthode de fixation des tarifs d une catégorie de prestations Arrêtés pour fixer les tarifs des différentes prestations Fixation des tarifs des prestations médicales c est la compétence du Ministère de la Santé Concertation avec l ANAM Pilotage de Etude ayant abouti à la nouvelle méthode de Fixation des prix des médicaments Pilotage du chantier de la migration de la NGAP vers la CCAM l ANAM intervient sur la fixation du taux de remboursement 4

5 Plan I- Présentation de la méthode de calcul 1. Rappel du référentiel tarifaire au Maroc 2. Contexte de la mise en place de cette méthode 3. Processus de la méthode 4. Résultats de l étude d un premier échantillon de prestations 5. Champs d application et limites du processus 6. Conclusion * II- Démonstration de l Application informatique 5

6 Référentiel de tarification des prestations médicales au Maroc Référentiel des prix des médicaments (Décret n du 18 décembre 2013) Le prix d un médicament princeps, nouvellement introduit sur le marché, est égal au prix minimum du même médicament dans les pays suivants : Arabie Saoudite Belgique Espagne France Turquie Portugal Pays d origine. 6

7 Référentiel de tarification des prestations médicales au Maroc 1. Référentiel des prix des médicaments (Décret n du 18 décembre 2013) A la date d entrée en vigueur du décret, le prix d un médicament princeps est fixé à la moyenne des prix, du même médicament dans les pays suivants: Arabie Saoudite Belgique Espagne France Turquie Portugal Pays d origine. 7

8 Référentiel de tarification des prestations médicales au Maroc 1. Référentiel des prix des médicaments (Décret n du 18 décembre 2013) A la date d entrée en vigueur du décret, le prix d un médicament princeps est fixé à la moyenne des prix, du même médicament dans les pays suivants: Arabie Saoudite Belgique Espagne France Turquie Portugal Pays d origine. 8

9 Référentiel de tarification des prestations médicales au Maroc 1. Référentiel des prix des médicaments (Décret n du 18 décembre 2013) Médicament générique Médicament objet d association Extension de présentation et/ou de dosages d un médicament PPV = PFHT + marge du grossiste + marge de l officine + TVA (PFHT c est le prix benchmarké) Marges bénéficiaires, par niveau de prestataire et par tranche de prix du médicament 9

10 Référentiel de tarification des prestations médicales au Maroc 2. Référentiel des prix des Dispositifs Médicaux Les PPV ne sont pas réglementés pour l instant Les caisses de l AMO, prennent en charge les DM remboursables, sur la base de prix base de remboursement mis en place par l ANAM et ses partenaires à l issue des premières négociations tarifaires Un premier décret sur l organisation de la commercialisation des DM vient de sortir Décret n du 18 septembre 2014, pris pour l application de la loi n relative aux dispositifs médicaux. Le projet de décret relatif à la fixation des prix des DM est finalisé et attend l approbation par le conseil de gouvernement 10

11 Référentiel de tarification des prestations médicales au Maroc 3- NGAP(Arrêté du ministre de la santé n du 27 janvier 2006, fixant la nomenclature générale des actes professionnels) 11

12 Référentiel de tarification des prestations médicales au Maroc 4- NABM Arrêté du ministre de la santé n du 21 juillet 2005 fixant la nomenclature des actes d'analyses de biologie médicale 12

13 Référentiel de tarification des prestations médicales au Maroc 5- Référentiel des forfaits (convention de 2006) 13

14 Référentiel de tarification / Valeurs des lettres clé 5- Valeurs des lettres clé / Convention entre le CNOM et les organismes gestionnaires (juillet 2006) 14

15 Référentiel de tarification / Forfaits 15

16 2- Contexte Poids des prestations forfaitisées Dépenses médicale de l AMO 35% Dépenses des prestations médicales forfaitisées 65% Dépenses des Prestations médicales non forfaitisées 16

17 2- Contexte ANAM responsable des négociations tarifaires L'ANAM a pour mission d'assurer l'encadrement technique de l AMO et de veiller à la mise en place des outils de régulation du système l ANAM se charge de préparer, piloter, encadrer et faire aboutir les négociations menant à l élaboration et le renouvellement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires et les prestataires de soins. Ces négociations, portant essentiellement sur la fixation de la tarification nationale de référence, donnent lieu à certains désaccords trouvent leur origine dans la méconnaissance des éléments objectifs des coûts de revient. Pas de méthode formalisée de calcul des forfaits 17

18 2- Contexte Référentiel de forfaits obsolescent Référentiel date de l année 2006 Reconnaissance de la sur-tarification de certaines prestation s et la sous-tarification d autres Les tarifs de certains composants des forfaits connaissent des révisions importantes (ex: DM en cardiologie) Référentiel est appelé à élargissement (pet scan ) 18

19 3- Processus de détermination du coût a- Décomposition du coût d une prestation médicale CHARGES DIRECTES CHARGES INDIRECTES Honoraires des médecins Charges médicales Charges médicales indirectes Frais généraux 19

20 3- Processus de détermination du coût b- Décomposition du coût d une prestation médicale Honoraire du médecin chirurgien par prestation Honoraire des autres médecins par prestation Honoraire de l anesthérsiste par prestation Charges de pharmacie en moyenne /prestation Ajout des implants/orthèses/prothèses frais de personnel paramédical / prestation frais d équipement et matériel médical / prestation Frais généraux Personnel non médical Eau, électricité, consommable, taxes Valeur locative COÛTS DIRECTS DE LA PRESTATION COÛTS INDIRECTS DE LA PRESTATION 20

21 3- Processus de détermination du coût c- Méthode d estimation des différentes charges Charges Prix réglementés Prix basés sur la déclaration Enquête auprès d un échantillon de prestataires - Charges directes/médicales Honoraires des praticiens: source NGAP Pharmacie: moyenne des déclarations 21

22 3- Processus de détermination du coût c- Méthode d estimation des différentes charges - Charges indirectes/médicales Charges du personnel paramédical (CPPM) CPPM/acte = masse salariale du PPM/Nb actes Charges du bloc opératoire CBO CBO/ acte = Prix d acquisition du BO/nb d actes effectués pendant sa durée de vie Les frais annuels de maintenance du BO sont fixés à 10 % de son prix d acquisition 22

23 3- Processus de détermination du coût c- Méthode d estimation des différentes charges NB: Le tarif du bloc opératoire/ acte, est réglementé par arrête du ministre de la santé, il est fixé à la moitié des honoraires du chirurgien ce qui est jugé aberrant. Le présent processus le calcule autrement. Charges indirectes/ non médicales (Frais Généraux) FG/acte = charges déclarées / nombres d actes Valeur locative Personnel non médical Eau, Electricité, téléphone Taxes 23

24 4- Résultats de détermination des coûts pour un premier panel d une dizaines de prestations Liste des dix prestations de soin retenues Liste des organismes sélectionnés sous réserve de l'accord de leurs directeurs Médecins et spécialistes des prestations de soins objet de l étude 1 Césarienne 2 3 Cataracte Cholécystectomie 4 Remplacement d une Valve aortique 5 Endoprothèse 6 Prothèse Totale de la Hanche (PTH) Scanner Hémodialyse Journée en Réanimation Structures à RABAT: Cliniques de l'agdal, Zaer, Souissi, La Capitale, Nations Unies, Ibnou Khaldoune, La fondation CHEIKH ZAYD. Structures publiques: Hôpital des spécialités (HSR), Hôpital Ibn Sina (HIS), Hôpital de la maternité Souissi. Structures à Temara: Clinique TEMARA Structures à Tanger: Polyclinique de la CNSS de TANGER Structure à Casablanca: Cliniques DAR ESSALAM, ANNAKHIL. Une trentaine de médecins et spécialistes ont été consultés dans le cadre de la présente mission. Une dizaine de responsables de clinques et d actionnaires ont été également interviewés. 10 Hospitalisation en médecine 24

25 4- Résultats de détermination des coûts pour un premier panel d une dizaines de prestations Equipement du Bloc Opératoire (BO) Acte nécessitant un BO Coût du bloc opératoire (A) Durée d amortissement (B) Nombre d intervention par jour et par salle (C) Nombre de jours ouvrables (D) Coût du bloc opératoire par acte (A)/(B)*(C) *(D) Césarienne ,00 5 4, ,00 Cataracte ,00 5 4, ,00 Cholécystectomie ,00 5 4, ,00 RVA , ,00 PTH ,00 5 4, ,00 Le BO étant composé des équipements suivants: Table opératoire Respirateur Monitorage Scialytique Système d aération Le coût du BO par acte = Prix d acquisition Nombre d intervention par jour X Nombre de jours ouvrables X Nombre d années d amortissement. Le prix d acquisition pris en compte pour le calcul du coût du BO par acte est obtenu par le calcul d une moyenne des prix déclarés par les interviewés. 25

26 4- Résultats de détermination des coûts pour un premier panel d une dizaines de prestations Méthode de calcul 2.2. Charges du personnel paramédical Résultats de l enquête La valorisation de la part des charges du personnel paramédical (PPM) dans le coût global de l acte est une moyenne des coûts du PPM/acte des cliniques objet du panel. Le coût du PPM/acte est obtenu en divisant la masse salariale annuelle du personnel paramédical par le nombre d actes annuel. Coût du PPM: Masse salariale annuelle du PPM Clinique Capacité litière (A) Ratio (B) Nombre de patient annuel A x B Nombre d acte annuel La masse salariale annuelle ( tout personnel confondu) a été obtenue de plusieurs manières. Les réponses ont été recoupées afin d être le plus proche de la réalité: - Effectif x Salaire; - Montant déclaré; - Pourcentage de la masse salariale du PPM par rapport au total charge de la clinique (environ 20%). Le nombre de patient par an: Capacité litière par clinique x Ratio A B C D E Ratio: 365 2,5 = 146 patients 26

27 1 échantillon / Résultats 2.2. Charges du personnel paramédical Résultats de l enquête Coût du PPM/acte: Clinique Masse salariale annuelle du PPM (A) Nombre de patient annuel (B) Coût PPM/acte (A/B) A , B , C , D , E , Coût PPM moyen/ acte 405 Concernant les trois types de réanimation: Masse salariale mensuelle du PPM (A) Nombre de jours ouvrables (B) Coût du PPM/ acte (A)/(B) ,00 30,00 333,00 27

28 1 échantillon / Résultats 3.1. Frais généraux Charges du personnel administratif: Résultats de l enquête La valorisation de la part des charges du personnel administratif dans le coût global de l acte est une moyenne des coûts du PA/acte des cliniques objet du panel. Le coût du PA/acte est obtenu en divisant la masse salariale annuelle du personnel administratif par le nombre de patient annuel. Le coût du PA/acte: Masse salariale annuelle du PA Nombre d acte annuel Clinique Masse salariale annuelle du PA (A) Nombre de patient annuel (B) Coût PA/acte (A)/(B) A , B , C , D , E , Coût PA moyen/ acte 169 Autres frais généraux: La valorisation des autres frais généraux dans le coût global de l acte est une moyenne des coûts des autres FG/acte des cliniques objet du panel. Le coût des autres FG/acte est obtenu en divisant le montant annuel des autres frais généraux par le nombre de patient annuel. Le coût des autres frais généraux/acte: Autres FG annuels Nombre d acte annuel Les autres frais généraux annuels sont obtenus de deux façons: Pourcentage (10%) du total charges de la cliniques; Montant déclaré Clinique autres frais généraux annuel (A) Nombre de patient annuel (B) Coût autres FG /acte (A)/(B) A , B , C , D , E , Coût autres FG moyen/ acte

29 CÉSARIENNE Charges directes Honoraire Cotation Montant Charges médicales indirectes Equipement du BO Prix d'achat Durée de vie Nb de j ouvr. Charges indirectes Nombre d acte/ J (tout acte Coût BO/ acte confondu) Frais généraux Charges du PA Coût PA / acte Chirurgie K ,00 BO , ,5 148 Forfait Anesthésie K ,00 Coût BO/acte 148 Pédiatre Vs 190,00 Total honoraire 3 565,00 Equipement spécifique Prix d'achat Durée de vie Nb de jours ouvr. Nombre acte/ J Coût de l'équipement/ acte Pharmacie Montant - #DIV/0! Forfait Pharmacie 1 200,00 Total pharmacie Implant Prothèse et Orthèse - Total IOP Total charges médicales Type 1 200,00 Montant Total Coût équipement spécifique/ acte Charges du personnel paramédical (PPM) Forfait Total Coût PPM/ acte Coût du PPM/acte Total charges indirectes Coût du PPA/acte Autres frais généraux Autres frais généraux Total Frais généraux Coût Autres FG / acte Coût de la prestations

30 Application informatique Stockage Résultats d enquête Matrices de décompositions des couts Supports de travail (canevas, questionnaires, formules ) saisie automatique (Interaction avec les référentiels du SI de l ANAM) Calcul automatique du cout Génération automatique des rapports 30

31 Champs d application et limites du processus Champs d application Actes de chirurgie Acte d hospitalisation médicale Actes d exploration médicale Chimiothérapie Dialyse Certains lettres clés B,D 31

32 Champs d application et limites du processus Limite du processus Obsolescence de la NGAP Fiabilité des déclarations force juridique de l outil 32

33 Conclusion Perfectionnement continue 1. Passage de la NGAP à la CCAM 2. Mise en place d un observatoire qui renseigne sur les éléments collectés permettant d opérer des recoupements 3. Enquêtes pour plus de prestations 4. Enquêtes auprès davantage de structures médicales Dégager à terme, des poids standards pour les différentes rubriques de charges/catégorie de prestations Outil réglementaire imposable 33

34 MERCI 34