Evaluation globale de la démarche de gestion des risques en établissement de santé

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1 Evaluation globale de la démarche de gestion des risques en établissement de santé Journées APHAL 24 Avril 2012

2 Un contexte complexe : 55 domaines de risques Sécurité d utilisation des produits et vigilance Gestion du risque infectieux Sécurité des soins Circuit du médicament Laboratoires Hospitalisation à domicile Sécurité en unité de réanimation Sécurité des traitements et des installations de radiothérapie Organisation des soins par radiothérapie 2

3 Un contexte complexe : 55 domaines de risques Sécurité des personnes et des locaux Sécurité alimentaire Sécurité des fluides Sécurité des déchets Réclamations Contentieux Risques financiers 3

4 Un contexte complexe : un pilotage dispersé La COORISQ Le coordonnateur des risques associés aux soins Le Comité hygiène sécurité des conditions de travail Les Sous commissions de la CME chargées de la qualité et de la sécurité : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales Comité de pilotage management qualité prise en charge médicamenteuse Comité de Sécurité Transfusionnelle et Hémovigilance Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition Comité de Lutte contre la Douleur Comité de biologie Hospitalière La Cellule de veille logistique Le Comité de matériovigilance 4

5 Une démarche globale et coordonnée

6 Une démarche coordonnée et globale de gestion des risques Organiser, Planifier: Pilotage, organigramme, stratégie Politique, objectifs, programme Réaliser (la gestion des risques) Processus identifié à mettre en œuvre dans tous les 55 domaines de risques Evaluer Degré de maturité du processus de gestion des risques dans tous les domaines L atteinte des objectifs institutionnels Améliorer la démarche globale Programme d amélioration continue 6

7 Décision Direction Générale Conseil de surveillance Directoire Comité de pilotage Qualité-Certification Pilotage Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques Commission Médicale d Etablissement Coordination des risques Accompagnement, formation, méthodes Direction qualité (correspondants qualité) Délégation qualité, vigilances, risques liés aux soins Coord. des risques associés aux soins Commissions : DPC; CLAN; CLIN CLUD; COMEDIMS; CSTH; Comité Biologie; Comité Imagerie Avis et propositions Commission des Relations avec les Usagers et de la qualité de la prise en charge Groupe référents méthodes, Groupe de Coordination de la Documentation (GCD) D. Qualité, le 02/11/2011 Mise en oeuvre Pôles cliniques et médico-techniques (référents qualité), Pôles administratifs, logistiques et techniques

8 Une politique, des objectifs Mettre en place une démarche de gestion des risques visant à assurer la sécurité des patients et la sécurité des biens et des personnes. Les objectifs : Mettre en place une culture positive de l erreur pour tous les personnels Assurer une formation des responsables aux méthodes et outils de gestion des risques Identifier les risques par des démarches a priori et a posteriori Systématiser le signalement et l analyse des évènements indésirables Traiter les risques et évènements indésirables par des actions préventives ou correctives Mettre en œuvre les plans d urgence et les alertes sanitaires 8

9 Une stratégie : management centralisé ou de proximité? Ou? 9

10 Un programme «Rendre visible et lisible au niveau de la Direction générale les démarches de gestion des risques menées dans les différents secteurs et domaines» 10

11 Le processus de gestion des risques 11

12 Les outils d évaluation Un fiche de suivi du domaine de risques mise à jour annuellement La grille de maturité du processus GR Les indicateurs le nombre d EI Le nombre d EIG Le taux d atteinte des actions amélioration dans les délais attendus Un tableau de bord général 12

13 La fiche de suivi pour chaque domaine Domaine de risque réglementé Domaine d'application Responsable Coresponsable Direction référente Instances / groupe de travail Mission Référent-service identifié La grille de maturité : 12 critères 13

14 La grille de maturité du processus GR Inspiré de la grille d analyse de la maturité d un processus AFNOR : 9 critères Formalisation du processus Enregistrements Indicateurs et tableau de bord Actions d'amélioration Système d'information et de communication Gestion des interfaces Veille benchmark Capitalisation du savoir-faire Maîtrise des risques 5 niveaux: Fonctionnement de base, Défini, Maîtrisé Optimisé, Amélioration permanente 14

15 La grille de maturité du processus GR Prévoir Des formations/informations du personnel à la gestion des risques sont organisées Les risques sont identifiés par des démarches a priori le recueil des EI est organisé L'analyse des causes des EI est organisée Les crises et plans d'urgence sont organisés Le processus d'alerte sanitaire (ascendante et descendante) est organisé 15

16 La grille de maturité du processus GR Mettre en œuvre Des méthodes / outils de gestion des risques sont utilisés L'information et la communication institutionnelles aux instances, aux personnels sur l'activité du domaine de risque sont réalisées La veille réglementaire est réalisée La conformité réglementaire est atteinte Evaluer et améliorer Il existe des indicateurs / tableaux de bord Des actions d'amélioration sont mises en œuvre 4 niveaux : Non défini, Défini, Maîtrisé, Optimisé (avec cotation 1 à 4) 16

17 Le tableau de bord général Formation Identification des risques a priori Identification des risques a posteriori Méthodes/outils Gestion de crises/plan blanc Processus alerte sanitaire Fonctionnement des structures Système d information Enregistrements et traçabilité Indicateurs et tableaux de bord Analyse e i Système de recueil Sécurité d utilisation des produits et vigilances Sécurité des produits sanguins labiles et hémovigilance NC Sécurité d utilisation des organes et biovigilance NC 2 NC Sécurité d utilisation des tissus, cellules, produit de thérapie cellulaire et génétique et biovigilance NC Sécurité d utilisation des médicaments et pharmacovigilance NC Sécurité d utilisation des dispositifs médicaux non stériles et matériovigilance NC 4 NC Sécurité d utilisation des dispositifs médicaux stériles et matériovigilance NC 4 NC Sécurité d utilisation des réactifs et réactovigilance NC 2 NC Toxico-vigilance NC

18 Améliorer Le programme d amélioration continue des HUS Méthodologie de gestion de projet: Actions, responsables et contributeurs, échéance, état d avance, éléments de preuve Basé sur un référentiel : le manuel V2010 HAS dont 36 critères sont directement associés aux domaines de risques 2818 actions inscrites au programme pour

19 La démarche qualité au service de la gestion des risques? Ou la gestion des risques au service de la démarche qualité? Deux approches plus que complémentaires 19

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