Cancers de l'anus DES HGE 17/01/2013. Guillaume LE GALL

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1 Cancers de l'anus DES HGE 17/01/2013 Guillaume LE GALL

2 PLAN I / Anatomie II / Epidémiologie III / Facteurs de risque IV / Clinique V / Paraclinique VI / Prise en charge VII / Surveillance VIII / Effets secondaires

3 ANATOMIE Zone s'étendant sur une longueur de 3-4cm de la jonction anorectale jusqu'à la marge anale

4 Epidémiologie Cancer rare représentant 3% de l'ensemble des cancers de la partie basse du tube digestif. Cancer rare incidence : 0,2-2,1 pour habitants sex ration F/H : 1,5 à 3 Incidence en augmentation après 40ans Localisation : marge anale (15%) / Canal anal (85%) 2 populations à risques : sujet agé (+70 ans) féminin VIH plutôt jeune Curado MP et al, IARC 2007

5 Types histologiques Carcinome +++ Carcinome épidermoïde (95%) : -grandes cellules kératinisantes -grandes cellules non kératinisante -basaloïde (= cloacogénique) Adénocarcinome (rare) : -indistinguable du K de bas rectum -carcinome colloïde (Hermann et Desfosses) Cancers non épithéliaux : -Mélanomes -Sarcomes -Lymphomes -Tumeurs endocrines - Kaposi chez le VIH Sajad et al, international journal of health sciences 2012

6 Types histologiques Fréquence : Etude sur 219 tumeurs maligne du canal anal Carcinome épidermoïde 74% Adénocarcinome 19% Mélanome malin 4% Carcinome à petites cellules 1% Carcinoïde 0,5% Sarcome de Kaposi 0,5% Léiomyosarcome 0,5% Lymphome 0,5% Klas et al, Minnessota, Cancer 1999,85

7 Facteurs de risque HPV Facteur étiologique le plus important agent sexuellement transmissible responsable de condylomatose anale Dysplasie de bas grade (AIN 1) Dysplasie de haut grade (AIN 2-3) Cancer invasif (C. épidermoïde) Génome mis en évidence dans plus de 90% des pièces de cancer anal Génotypes fréquent : HPV 16 (75%) HPV 18 (6%) autres oncogènes (31,33...) Sajad et al, international journal of health sciences 2012

8 Facteurs de risque Immunodépression Favorise la transformation induite par HPV Augmentation de la prévalence des dysplasies et des infections à HPV Principaux groupes de population : Infection à VIH (incidence ration IR : 28,8) Patients greffés Immunosuppresseurs Grabar et al, cancéro dig 2011

9 Facteurs de risque : Immunosuppresseurs Infliximab : Etude multicentrique De 808 patients, 404 sous IFX, 9 cancers dont 2 cancers anaux pas de type histologique VS 7 cancers OR : 1,33 IC (0,46-3,84) conclusion : pas d augmentation d incidence mais prudence chez les patients avec Crohn ancien, ATCD de LAP, activité de la maladie (pancolique ou colon G)

10 Facteurs de risque : Immunosuppresseurs Azathioprine 755 patients, 31 cancer (24 attendus, 0R 1, 27) 13 colorectal 2 anaux (OR 6,7), 2 cancer du col utérin Limites : étude descriptive

11 Immunosuppresseurs Corticoïdes 119 hommes et 187 femmes avec cancer anal ou AIN III comparés avec des sujets contrôles Risque de cancer augmenté OR 2,4 chez la femme Risk of anal neoplasia and cancer associated with glucocortocoids use, Madeleine MM, Sex Health, 2013

12 Facteurs de risque VIH augmentation du risque : Homosexualité masculine Durée cumulée avec Tx CD4< 200/mm3 CV> /ml Incidence des dysplasies anales ( AIN) chez le malade VIH+ après 4 ans de suivi, RR 25,7 IC(14,4-42,4) CD4< 500 : 50% CD4> 500 : 33% Guiguet et al, Lancet oncology 2009

13 Facteurs de risque VIH Etude du réseau FRANCIM Population générale 2012 cas incidents de cancer anal (incidence 1,4/100000) 71% femme d'age moyen 65-69ans Population VIH+ 263 cas incidents 92% homme (72% d'homosexuel) age moyen 45 ans homosexuel masculin VIH+ : RR= 110 Gervaz P et al, World journal of gastroenterol 2011

14 Facteurs de risque VIH Persistance d'une augmentation de l'incidence malgré l'avènement des traitement antirétroviraux restauration immunitaire sans effet sur le risque de cancer anal En rapport avec une réaugmentation des conduites à risque donc du risque d'infection? Gervaz P et al, World journal of gastroenterol 2011

15 Facteurs de risque : Ulcération et VIH Cancer jusqu à preuve du contraire, biopsies+++ Si indolore penser syphillis Si érosions multiples non indurées non infiltrées, penser HSV En endocanalaire, formes étendues de LGV «pseudotumorales», mais biopsies systématiques Diagnostic différentiel lymphomes++

16 Facteurs de risque Prévention primaire : Vaccination contre HPV Prévention secondaire : Population cible : VIH+ Homme ayant des rapport sexuels anaux Atcdt de dysplasie ou cancer du col utérin Atcdt de condylomes génitaux Examen proctologique annuel avec toucher rectal et anuscopie Thesaurus d'oncologie digestive

17 Facteurs de risque Tabac RR=3,8 rôle promoteur lors des étapes terminales de la carcinogenèse Rapports sexuels anaux RR=2, antécédents d'ist Partenaires multiples RR=11 Antécédent de cancer du col du l'utérus Antécédent d'irradiation, inflammation chronique Daling Cancer 2004

18 Facteur de risque Remarque : Dégénérescence des pathologies dermatologiques ex : lichen

19 CLINIQUE Symptomatologie très peu spécifique : Rectorragies (50% des cas), suintement, modification du transit Douleurs anales Incontinence anale (envahissement du sphincter anal), faux besoin (infiltration parietale) Masse ulcérée, végétante, suintante, douloureuse (souvent assimilée à une pathologie hémorroidaire) Découverte d'adénopathies inguinales ou profondes Fortuite (masse au TR, coloscopie, pièce d'hémorroidectomie)

20 Examen clinique

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23 Mélanome malin

24 Examen clinique Forme bourgeonnante Forme verruqueuse forme ulcéro-végétante Forme abcédée- fistuleuse

25 tumeur de Buschke Lowenstein

26 Diagnostic différentiel Pathologie hémorroïdaire Prolapsus localisé Prolapsus hypertrophié

27 Diagnostic différentiel Marisques «Pseudo-marisque»

28 Diagnostic différentiel Fissures anales Risque de transformation néoplasique en cas d'inflammation chronique (maladie de crohn) «Pseudo-fissure»

29 Bilan d'extension locale Clinique : Examen proctologique (éventuellement sous AG) : taille, localisation, envahissememnt circonférentiel, hauteur, envahissement sphincter, releveurs

30 Bilan d'extension clinique à distance Siège : canal anal seul, extension marge anale et/ou rectum Envahissement circonférentiel, hauteur de la lésion Adénopathie(s) para-rectale(s) ou non Femme : lésion antérieure avec toucher bi-digital ( fistule recto-vaginale?) Adénopathie(s) inguinale(s) ou non Recherche d une masse pelvienne, une hépatomégalie. Pathologie orificielle du HPV (avis gynécologique, urologique, ). Cancers synchrones et métachrones

31 Bilan d'extension clinique

32 Bilan d'extension locale Echoendoscopie (limites: accessibilité sténose anale et douleur, Description des images) précise l'épaisseur maximum de la tumeur et l'envahissement des couche recherche des adénopathies péri-rectles et du promontoire recto-sigmoidien exprime l'extension locale selon le tableau us-tn IRM du canal anal (disponibilité) : exploration de premier choix pour l'extension loco-régionale

33 Echographie endo-anale 3D Bilan initial : Taille tumorale, extension, volume tumoral Atteinte ganglionnaire para-rectale Précise les indications thérapeutiques (T1-T2 N0) 3D supérieure à la 2D pour le staging du CE de l anus UT3 (3D) Bilan post-thérapeutique : 3D supérieure à la 2D pour le suivi post-thérapeutique ut3 (2D) Christensen AF. Dis Colon Rectum. 2006,49;

34 ust1 : atteinte de la muqueuse et de la sous-muqueuse sans atteinte du sphincter interne ust2 : atteinte du sphincter interne sans atteinte du sphincter externe ust3 : atteinte du sphincter externe ust4 : atteinte d un organe pelvien de voisinage usn0 : pas d'adénopathie suspecte usn+ : adénopathie péri-rectale de 5 à 10 mm de diamètre ayant les caractères de malignité (rond, hypoéchogène, contours nets) ou mesurant plus de 10 mm de diamètre.

35 Tumeur du canal anal étendue au sphincter extenre à G en hypersignal T2 avec réhaussement après injection de gadolinium

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37 Le ganglion sentinelle Technique : injection au pole inférieur de la tumeur d'un radio-colloïde (marqué au Tc 99m) Repérage à l'aide d'une sonde gamma pour exérèse chirurgicale Résultats : Détection de ganglions micro-envahis, non suspects à la palpation. Aucune métastase inguinale durant le suivi de 18 mois de 26 patients sans métastase dans le GS Aide à la décision d'irradiation inguinale Peley G et al, Scand J surg 2002 Girodet J et al, Gastroenterol Clin bio 2007

38 Bilan d'extension locale Tumeur primitive T1 : tumeur inf. ou égale à 2 cm dans sa plus grande dimension T2 : tumeur sup. à 2 cm mais inf. ou égale à 5 cm dans sa plus grande dimension (de 21 mm à 50 mm) T3 : tumeur sup. à 5 cm dans sa plus grande dimension T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, qui envahit un ou plusieurs organes adjacents (vagin, urètre, vessie) à l exception du rectum, de la peau périnéale, du tissu cellulaire sous-cutané et du sphincter. Adénopathies régionales (N) Nx : ganglions non évalués N0 : pas de métastase ganglionnaire N1 : ganglions périrectaux

39 Bilan d'extension à distance TEP scanner vs scanner TAP TEP scanner : meilleure sensibilité pour la tumeur primitive (91% vs 59%) identifie des adénopathies non suspectées par scanner ou clinique dans 20% des cas. prédictif de survie dans la réponse à la chimiothérapie

40 Tomographie par émission de positons (Pet-TDM) Les tumeurs épidermoïdes fixent remarquablement le marqueur 20% des ganglions inguinaux négatifs à la palpation et à la TDM sont positifs au Pet-TDM (2,3). Le Pet-TDM identifie un site de métastases (T-A-P) ignoré à la TDM dans 25 % des cas. Intérêt pour le CE anal (1) dans la réponse à la radiochimiothérapie (4) voire le suivi (récidive? lésion radique?). En cours d évaluation. 1. Lagaru A et al. Dis Colon Rectum 2005;48:646(P13). 2. Trautmann TG et al. Mol Imaging Biol 2005,7; Cotter SE et al. Int Radiation Oncology biol Phys Schwarz JK et al. Int Radiation Oncology biol Phys2007,1-7.

41 Marqueur pronostic Prélèvement au moment du diagnostic : SCC cyfra 21.1 Ne pas oublier la sérologie VIH

42 stadification

43 Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique But : traitement curatif du cancer préservation de la fonction du sphincter anal

44 Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique Historiquement : Prise en charge chirurgicale amputation abdominopérinéale et colostomie définitive 1974, Nigro et al Radiochimiothérapie (30 Gray RE + 5 FU) Nigro ND 1974

45 Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique Radiothérapie 60Gy : 45Gy pour le tumeur, les aires gg 15Gy de complément sur la tumeur délivré par RE ou curiethérapie Pommier et al, SFRO 2013

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50 Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique Radiochimiothérapie Essai EORTC : 110 patients de stade localement avancé bras radiothérapie exclusive (45Gy) bras radiochimiothérapie concomittente (5FU + MMC) Résultats : augmentation du contrôle local (18% à 5 ans) amélioration survie sans colostomie (32%) meilleurs survie sans progression survie globale similaire

51 Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique Radiochimiothérapie Comparaison 5-FU+ MMC vs 5-FU cisplatine absence de différence significative James et al 2008 (ACT II) Comparaison chimiothérapie néoadjuvante absence de différence significative Conroy et al 2009 (ACCORD 3)

52 Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique Radiochimiothérapie Association capécitabine-mmc alternative à 5-FU + MMC Glynne-Jones et al (EXTRA) Place de la chimiothérapie adjuvante Etude ACT II Survie sans récidive (HR : 0,89 ; IC 0,68-1,18) Pas d'argument pour une chimiothérapie adjuvante

53 Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique Indication thérapeutique : Stade T1 N0 : Radiothérapie exclusive (grade A) Stade T2 N0 / T2 N1-3 / T3 : Radiochimiothérapie concomitante exclusive (5-FU + MMC), dose de RT en fonction du stade tumorale Chirurgie réservée aux patients non répondeurs ou en absence de conservation possible d'un sphincter fonctionnel Rq : RT exclusive possible pour T2N0 faible (<3cm)

54 Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique Indication thérapeutique : Stade T4 : RCT néoadjuvante puis AAP à 6 semaines

55 Pronostic à 5 ans Survie globale à 5 ans (%) Contrôle local à 5 ans (%) T T T3-4 Métastases ganglionnaires 20 Métastases viscérales 2

56 Prise en charge thérapeutique du cancer métastatique Chimiothérapie exclusive (5-FU + MMC/Cisplatine) Survie médiane globale de 38 mois Survie sans progression de 19 semaines Possibilité chirurgicale du cancer et des métastases chez les patients répondeurs à la chimiothérapie

57 Place des biothérapies dans les formes évoluées Surexpression fréquente du récepteur de l'egf Résultats encourageant avec le cetuximab (erbitux) essais en cours

58 Surveillance Clinique : Touchers pelviens, anuscopie, aires ganglionnaires +/- anuscopie de haute résolution Tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans IRM du canal anal / échoendoscopie rectale à réaliser tous les 6 mois Scanner TAP annuelle Dosage de SCC / 6 mois Eviter les biopsies dans la zone traitée risque de radionécrose Moszkowicz et al, colon et rectum 2013

59 Effets secondaires et séquelles du traitement Aigus : digestifs : saignements, douleurs, diarrhée, ténèsme liées à la chimiothérapie : AEG, cytopénies urinaires : troubles mictionnels cutanés : épidermite traitement symptomatique Vieillot et al, post-u 2014

60 Effets secondaires et séquelles du traitement Tardifs : cutané : fibrose, épilation définitive génitale : sécheresse vaginale, dyspareunie Vessie : cystite radique, hématurie, sténose urétérales Rectum : rectite radique Anus : incontinence, sténose Nécrose des têtes fémorales+++ (radiothérapie aires inguinales, d où la question faut-il éradiquer systématiquement à titre préventif les T2N0

61 Ne pas oublier la récidive

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63 Points forts Le traitement du cancer du canal anal est conservateur reposant sur la radiothérapie La chimiothérapie concomitante à la radiothérapie (5FU-MMC ou 5FU-cisplatine) est proposée pour les cancer localement avancés : T2>4cm, T3-T4 et/ou N+ Les effets secondaires sont essentiellement digestif, urinaire et sexuel. Indication de la chirurgie : échec de la radiothérapie récidive locale après RCT du tumeur T4 avec envahissement sphinctérien séquelles thérapeutiques majeures altérant la qualité de vie La survie globale tous stades confondus est de 65-75% et le contrôle local 60-70% Enjeux : la récidive post-traitement : la radiothérapie n'éradique pas l'hpv

64 Synthèse: pour la pratique du gastroentérologue Savoir réaliser un examen proctologique Savoir biopsier une lésion suspecte Savoir adresser à un confrère Savoir se méfier chez les patients à risque Connaître les indications du dépistage

65 Conclusion Incidence en augmentation Forte suspicion clinique surtout chez patients à risques mais formes trompeuses Bilan d extension dépend du centre.