Enseignement DES Paris 10 Avril 2014 Dr Anne Geoffray IMAGERIE PÉDIATRIQUE ORL

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1 Enseignement DES Paris 10 Avril 2014 Dr Anne Geoffray IMAGERIE PÉDIATRIQUE ORL

2 Items traités 1. Connaître l anatomie radiologique du cavum, du pharynx, du larynx et des sinus en fonction de l âge 1. Savoir qu une épiglottite aigue contre-indique l exploration radiologique 2. Connaître les indications et résultats du scanner dans une suspicion d ethmoïdite 2. Reconnaitre les signes radiologiques de l abcès rétro-pharyngé et de la mastoïdite 2. Savoir reconnaitre les principales lésions traumatiques du massif facial

3 PLAN Sinus Limites de l exploration radiologique Ethmoïdite Cavum Larynx Anatomie radiologique (Epiglottite) Abcès rétro-pharyngé - Mastoïdite

4 SINUS de l enfant La radiographie des sinus chez l enfant est irradiante et peu informative Les sinus se développent progressivement dans l enfance Le recours à la TDM est limité à quelques indications

5 Développement des sinus Formés par évagination de la muqueuse de la capsule nasale primitive dans l ébauche cartilagineuse des os de la face Développement lié à celui du crâne et des dents Cellules ethmoïdales présentes à la naissance et pneumatisées dans leur partie antérieure Sinus maxillaires présents à la naissance, comblés par affrontement des muqueuses, ostium large Imagerie pédiatrique et fœtale, Flammarion 2007, Sous la direction de C Adamsbaum

6 Développement des sinus Sinus sphénoïdal se pneumatise d avant en arrière à partir de 6 mois Sinus frontaux à partir de 2 ans (à partir d une cellule ethmoïdale antérieure entre les 2 tables de l os frontal) Évolution des sinus // transformation de la moelle osseuse

7 Ossification de la base du crâne Naissance Lame des cornets ossifiée Toit ethmoïde non ossifié, s ossifie jq 2 ans Apophyse crista galli 14 mois Lame criblée 2 ans 4 mois

8 Ossification de la base du crâne Naissance Lame des cornets ossifiée Toit ethmoïde non ossifié, s ossifie jq 2 ans Apophyse crista galli 14 mois Lame criblée 2 ans

9 SINUS de l enfant, quelle imagerie? Clichés standard 2 incidences Face Haute (> 8 ans) Blondeau Echographie Qq indications précises Scanner Basse dose sans injection Suspicion infection = injection IRM Surtout T2 ± T1 Gado Adaptée à l indication clinique ++ À l âge de l enfant

10 Imagerie des sinus : quelles indications?

11 Radiographie des sinus: variations selon l âge Nouveau-né

12 3 ans 4 ans 7 ans 13 ans 16 ans

13 Cas clinique : 8 ans, infections ORL à répétition Hypoplasie sinus maxillaire gauche

14 Sinus maxillaire - variantes Aspect cloisonné

15 La pneumatisation des sinus est variable surtout pour sinus frontaux et sphénoïdal Penser aux variantes (âge, anatomie) avant d envisager les situations pathologiques

16 Cas clinique : fille 12 ans

17 Mucoviscidose

18 Polypose naso sinusienne dans un contexte de mucoviscidose

19 Indications dans la mucoviscidose? Pas sytématique Suspicion de complication

20 Polype antro-choanal

21 Ethmoïdite Infection des cellules ethmoïdales Plus souvent chez le petit Risque de propagation à la cavité orbitaire ++ Voire extension postérieure intracrânienne

22 Ethmoïdite La lame papyracée Le septum orbitaire

23 Gonflement palpébral Fièvre ± trouble mobilisation oeil Traitement = ABT

24 Dg d atteinte orbitaire d une ethmoïdite Scanner (ou IRM) selon recommandations Scanner avec injection Recherche l abcès intra-orbitaire

25 Ethmoïdite: quand réaliser un scanner?

26 Ethmoïdite: quand réaliser un scanner? Stades 3 et + (trouble motilité oculaire) En pratique Mieux vaut réaliser un scanner que ne pas porter le diagnostic d atteinte rétro-septale MAIS Scanner dans de bonnes conditions c est-àdire avec injection d iode ++

27 Dg d atteinte orbitaire d une ethmoïdite L important est de poser le diagnostic Éviter l irradiation si possible => préférer l IRM si réalisable mais disponibilité, sédation? Dans centre spécialisé, échographie Ne doit pas retarder le diagnostic

28 Dg d atteinte orbitaire d une Echographie ethmoïdite L examen est fait de façon comparative. Ici collection sous le muscle droit médial gauche

29 Ethmoïdite Echographie Scanner

30 Ethmoïdite Clinique Œdème orbitaire unilatéral Fièvre élevée Bon pronostic si localisée à l espace préseptal Risque fonctionnel et vital si extension rétro-septale Exophtalmie } Paralysie oculo-motrice Baisse d acuité visuelle } Intérêt de l échographie } => scanner avec injection

31 Ethmoïdite une histoire clinique Ma.. 9 ans Adressée avec son scanner (seules les coupes axiales nous sont communiquées) pour traitement d une ethmoïdite Exophtalmie importante Collection minime le long de la paroi interne de l orbite

32 Ethmoïdite une histoire clinique Ma.. 9 ans Adressée avec son scanner (seules les coupes axiales nous sont communiquées) pour traitement d une ethmoïdite abcès Important épaississement palpébral Échographie à l entrée confirmant le diagnostic

33 Ethmoïdite une histoire clinique Ma.. 9 ans Le lendemain, devant une situation clinique qui s aggrave, une nouvelle échographie est demandée On retrouve la collection le long de la paroi interne de l orbite mais il existe aussi une collection au dessus du globe oculaire qui est refoulé. Une IRM est demandée

34 Ethmoïdite une histoire clinique Ma.. 9 ans Aggravation clinique, collection supérieure dans l orbite à l échographie => imagerie complémentaire L IRM confirme l existence d une petite collection le long de la paroi interne de l orbite et met en évidence un abcès au dessus du globe nécessitant un drainage chirurgical

35 L ethmoïdite est une situation fréquente L atteinte orbitaire est potentiellement grave Elle est suspectée cliniquement Le diagnostic est confirmé sur un scanner avec injection (ou une IRM) Intérêt de l échographie

36 Cas clinique : 11 ans, gonflement palpébral Séquence axiale T1

37 Cas clinique : 11 ans, gonflement palpébral Séquence axiale T2

38 Injection de Gadolinium Inflammation sinusienne: maxillaire + ethmoïde Complication : extension orbitaire avec abcès

39 Sinusites compliquées ou suspicion de complications Indications de l imagerie Eliminer une extension orbitaire rétro-septale potentiellement grave: fonction oculaire voire pronostic vital par extension postérieure (sinus caverneux) Intra-cranienne Signes d appel clinique = difficulté à la mobilisation de l œil ou altération EG Imagerie = Scanner (ou IRM) avec contraste

40 CAVUM -LARYNX

41 CAVUM ou Rhinopharynx Contient les végétations adénoïdes = tissu lymphoïde Fréquemment hypertrophié => obstruction => respiration par la bouche Obstruction trompe d Eustache => otites => indication d ablation

42 CAVUM Hypertrophie des végétations adénoïdes Guide du bon usage des examens d imagerie médicale

43 Hypertrophie des végétations Recommandations pour la pratique clinique : amygdalectomie de l enfant Collège d ORL, mars 2010

44 Radiographie du cavum Cliché de profil Inspiration douce par le nez Mesures épaisseur Nl < 2 cm distance fond de la selle - base du crâne Filière aérienne libre Fiabilité discutable

45 Hypertrophie des végétations Très fréquente de 6 mois à 6 ans et plus Connaitre les aspects normaux en TDM et en IRM Absence de lyse osseuse Respect des espaces adjacents Hypertrophie harmonieuse, symétrique Prise de contraste physiologique du chorion ( ) Reliefs muqueux conservés sillon médian 2. fossette de Rosenmüller 3. cartilage tubaire 4. ostium tubaire C.Cellier

46 Hypertrophie des végétations Très fréquente de 6 mois à 6 ans et plus Connaitre les aspects normaux en TDM et en IRM Aspect «frangé» des végétations Aspect cryptique Bulles d air trappées dans les récessus

47 LARYNX aspects normaux Radiographie du cou de profil Mesures de la paroi post du pharynx Rapport ép/c , , , , ,5 6/10 0,4 ¾ C2 Ep moy 4,4 mm ( 3<ep<8mm)

48 Pharynx normal- Scanner

49 IRM normale, 2 ans

50 LARYNX la radio n est pas indiquée dans les situations aiguës Laryngite Toux rauque dyspnée inspiratoire Dr C Maschi

51 LARYNX Epiglottite Enfant de 3 à 5 ans. Absence de vaccination. Contexte de rhinopharyngite aiguë. Hyperthermie : Etat général altéré. Syndrome positionnel (antéflexion et hypersialorrhée, bouche ouverte, langue sortie, refus de s allonger). Bradypnée inspiratoire brutale et grave(dyspnée laryngée majeure), aphonie. Dysphagie et stase salivaire. Exceptionnelle depuis la vaccination anti-haemophylus La radio est contrindiquée Ne pas allonger l enfant Dr C Maschi

52 CE laryngé

53 CE laryngé Enfant de 14 mois Dyspnée ++ Le plus important reste la symptomatologie clinique

54 Complications des infections ORL Phlegmon péri-amygdalien Abcès rétro-pharyngés Mastoïdites

55 Épaississement des parties molles pré-vertébrales

56 Phlegmon péri-amygdalien Complication d une angine (rupture de la capsule amygdalienne) Trismus Imagerie souvent nécessaire Précise extension aux espaces para-pharyngés et rétropharyngés

57 Espace rétro et para-pharyngés anatomie Espace rétro- pharyngé depuis la base du crâne jq médiastin Limité en arrière par aponévrose prévertébrale Contenu tissu cellulo-graisseux ganglions lymphatiques Extension - crâniale: pas de communication avec l endocrâne - caudale: médiastin via l espace de «Danger» Espace para-pharyngé Depuis la base du crâne jq os hyoïde En avant ptérygoïde Contenu tissu cellulo-graisseux artère pharyngé ascendante plexus pharyngé veineux Extension crâniale: pas de communication avec l endocrâne, limitée par la portion retro-tympanique de l os temporal caudale: région sub-mandibulaire antérieur : espace sublingual

58 Espace rétro-pharyngé

59 Espace para-pharyngé

60 Abcès rétro et para-pharyngés Infection des gg de drainage des VADS Gg niveau C2 Clinique Fièvre Dysphagie ADP cervicales torticolis

61 Abcès rétro et latéro-pharyngés Scanner Toujours avec injection double imprégnation ½ en début d examen ½ juste avant l hélice

62 Abcès rétro-pharyngé gauche

63 Abcès rétro-pharyngé échographie? Incliner la sonde, coupe récurrente sous angulo-maxillaire L écho graphie peut montrer l abcès Le scanner reste nécessaire ADP cervicales non spécifiques

64 Phlegmon péri-amygdalien et cellulite rétro-pharyngée Incision chirurgicale : pas de pus, streptococcus pathogène

65 Forme grave :Sd De Lemierre Thrombophlébite septique d une veine jugulaire interne Origine = infection ORL, faciale, dentaire Abcès rétro-pharyngé avec thrombose de la veine jugulaire

66 Cas clinique : torticolis fébrile

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68 Infiltration rétropharyngée étendue Épidurite? Indication d IRM

69 Ostéite de la base du crâne

70 Abcès para et rétro-pharyngés Indication de scanner avec injection Traitement le plus souvent médical Parfois drainage chirurgical Risque de médiastinite

71 Mastoïdite Complication d une otite Fréquence (AB) mais recrudescence récente Surtout 2 3 ans Le Dg reste clinique: Fièvre Otalgie Otorrhée Soulèvement de l oreille Œdème du CAE et rétro-auriculaire Inflammation tympanique ± perforation

72 Mastoïdite Physiopathologie Blocage de l additus ad antrum Exsudat mastoïde pression lyse osseuse des cloisons Extension vers le périoste = abcès sous-périosté

73 Complications des mastoïdites le scanner indications Suspicion abcès sous-périosté Suspicion de complication s neuro, septis Absence d amélioration après 48h ABT Si indication chirurgicale technique Injection si possible Rocher + crâne

74 Mastoïdite - scanner Abcès rétro-auriculaire Lyse mastoïdienne

75 Mastoïdite Complications neuro-méningées 5 à 7 % Fièvre importante Céphalées Sd méningé Complications intracrâniennes extra-axiales Abcès épidural Thrombophlébite Empyème sous-dural Apicite pétreuse Complications intracrâniennes intra-axiales Méningite Cérébrite, abcès cérébraux

76 Complications des mastoïdites Scanner Thrombose ou petit abcès sous-périosté? Thrombose sinus latéral

77 Mastoïdite - IRM Dg différentiel : granulation de Pacchioni

78 Mastoïdite Dg différentiel Histiocytose 30% bilatéral Lyse osseuse importante Polypes dans le conduit Tympan normal

79 Mastoïdite Fréquence augmente Dg clinique Scanner pour préciser l extension Rechercher les complications Thrombose Abcès sous-périosté Et parfois +

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