ADÉNO-AMYGDALECTOMIE. Dre Marie-Claude Quintal ORL CHU Sainte-Justine 4 mai 2015

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1 ADÉNO-AMYGDALECTOMIE Dre Marie-Claude Quintal ORL CHU Sainte-Justine 4 mai 2015

2 Anatomie Anneau de Waldeyer Ruiz et Doron. Tonsillectomy in adults: Indications. UpToDate. Août 2013.

3 Anatomie Innervation: br amygdalienne du n. glossopharyngé et br n. palatines mineures Pollei et al. Transoral Surgery of the Oropharynx. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139(11):

4 Fonction Organe lymphoïde secondaire Principalement actif entre 2 et 10 ans Pharynx est directement exposé aux antigènes aériens et alimentaires Lymphocytes B (50-65%), lymphocytes T(40%) et cellules plasmatiques matures (3%) - Induction d une immunité sécrétoire - Production Ig sécrétoires principalement IgA n.b. Pharyngite récurrente ou chronique altération présentation Ag activation lymphocytes B production Ig Pas d impact immunitaire post adéno-amygdalectomie

5 Hypertrophie adéno-amygdalienne

6 Hypertrophie des amygdales Taille ne reflète pas toujours la sévérité de l obstruction «Volume relatif à cavité oropharyngée» Ramos et al. Tonsillectomy and Adenoidectomy. Pediatr Clin N Am 60 (2013)

7 Hypertrophie adéno-amygdalienne Indices en faveur Age: 2-6 ans Symptômes Respiration buccale chronique Ronflements nocturnes Dysphagie aux solides Signes Faciès adénoïdien Hypertrophie amygdalienne Palais ogival Malocclusion dentaire

8 Amygdalite aiguë Gereige et Cunill-De Sautu. Throat Infections. Pediatrics in Review 2011;32;

9 Amygdalites aigues à répétition Baugh et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children. Otolaryngology Head and Neck Surgery (2011) 144(IS) S1-S30.

10 Complications suppuratives pharyngite à streptocoques A Cellulite ou phlegmon péri-amygdalien Abcès péri-amygdalien Abcès rétropharyngé Thrombose de la veine jugulaire: Maladie de Lemierre Adénite cervicale Bactériémie

11 Abcès périamygdalien Gereige et Cunill-De Sautu. Throat Infections. Pediatrics in Review 2011;32;

12 Abcès rétropharyngé Infection des ganglions entre la face antérieure de la colonne cervicale et la paroi postérieure du pharynx Enfant 2 à 4 ans Fébrile Extension cervicale dl ++

13 Abcès rétropharyngé Diagnostic confirmé par CT scan

14 Tumeur amygdalienne Augmentation rapide du volume de l amygdale avec aspect tissulaire différent de l amygdale saine Lymphome : le plus commune en pédiatrie Rhabdomyosarcome

15 Lithiase amygdalienne Thakur et al. Giant tonsillolith causing odynophagia in a child: a rare case report. Cases Journal 2008;1:50;1-3.

16 Indications absolues Hypertrophie des amygdales causant SAOS Hypertrophie des amygdales causant dysphagie majeure Retard staturo-pondéral Suspicion tumeur amygdalienne Asymétrie des amygdales avec tissu amygdalien d aspect anormal Hémorragie amygdalienne - ectasies veineuses Vincent et Quintal. Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes. Dictionnaire de Pédiatrie Weber. 3 e edition p

17 Indications relatives Ronflements importants et persistants Amygdalites à répétitions 2 abcès ou cellulite périamygdalienne Premier épisode d abcès mais histoire d amygdalites à répétition Vincent et Quintal. Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes. Dictionnaire de Pédiatrie Weber. 3 e edition p

18 Indications relatives Halitose persistante 2 e amygdalite chronique Trouble de langage Amygdalite chronique ou récidivante chez porteur SGA réfractaire au traitement antibiotique optimal Élévation des titres EBV chez immunosupprimé (LLPD) Vincent et Quintal. Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes. Dictionnaire de Pédiatrie Weber. 3 e edition p

19 Contre - indications absolues adéno-amygdalectomie Processus infectieux actif Exception: complication pharyngite infectieuse Hématologique Coagulopathie non corrigée Anémie non corrigée Maladie systémique non-contrôlée

20 Contre - indications absolues adénoïdectomie Fente palatine: complète ou sous-muqueuse Palais mou court ou mince, luette bifide Pharynx profond Enfant dysarthrique et dyspraxique Syndrome vélo-cardio-facial Dystrophie musculaire Steinert Paralysie cérébrale

21 Évaluation pré-opératoire Arrêt Rx avec effet anti-plaquettaire 15 jours pré-op ASA, AINS, Anti-H, produits naturels homéopathiques Coagulogramme prn (FSC, PT, PTT, T. saignement) Seulement si histoire de coagulopathie personnelle ou familiale Préparation hématologique au besoin DDAVP, Cyclokapron, facteurs spécifiques Hydratation 15 hres pré-op si anémie falciforme SS, SC,SB RX colonne cervicale Trisomie 21 Achondroplasie Mucopolysaccharidoses

22 Troubles respiratoires du sommeil Perturbation et/ou interruption ventilation normale et du pattern de sommeil Résistance VAS obstruction VAS sommeil fragmentation sommeil changement EEG Ronflement jusqu à potentiellement SAOS SOAS: syndrome apnée obstructive du sommeil

23 Syndrome d apnée obstructive Diagnostic devrait être basé sur polysomnogramme POLYSOMNOGRAMME Test objectif «Gold standard» Coût élevé Problème de disponibilité Alternative: Oxymétrie nocturne

24 Polysomnogramme positif > 5 à 10 apnée par heure APNÉE Arrêt du flot d air par les narines et la bouche pour une durée de plus de 10 secondes en présence de mouvements des muscles thoraciques et abdominaux durant le sommeil

25 Syndrome obstructif d apnée du sommeil Changements neuro-cognitifs et comportementaux 2% des enfants âgés de 2 à 8 ans Obésité fréquente Sommeil agité Énurésie Somnolence diurne Déficit attention Hyperactivité Agressivité Pauvre performance scolaire

26 Syndrome obstructif d apnée du sommeil Complications Hypertension pulmonaire Hypertrophie ventriculaire droite Insuffisance cardiaque Oedème pulmonaire Arythmies Cor pulmonale Déficit neurologique permanent Décès

27 Syndrome obstructif d apnée du sommeil Baugh et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children. Otolaryngology Head and Neck Surgery (2011) 144(IS) S1-S30.

28 Adénoïdectomie +/- amygdalectomie USA: par année Québec: par année Taux de mortalité: 1/ ad 1/ En moyenne 1 décès par an au Québec Saignement Aspiration Insuffisance cardiopulmonaire Désordres électrolytiques Complications anesthésiques

29 Buts au plan anesthésique Induction atraumatique Accès IV sécuritaire Conditions chirurgicales optimales Émergence rapide pour protection des voies aériennes Éviter les complications Un post-op heureux!

30 Complications anesthésiques Laryngospasme Aspiration Trauma intubation: dents, larynx Extubation accidentelle OAP Hyperthermie maligne

31 Technique chirurgicale Adénoïdectomie Curette Succion cautère Microdébrideur Hémostase par: Compression tampons Succion cautère

32 Technique chirurgicale Amygdalectomie AMYGDALECTOMIE COMPLÈTE Dissection espace périamygdalien entre capsule et paroi musculaire Bistouri Électro-cautère standard ( C) Coblation: radio-fréquences (40 à 70 C) AMYGDALECTOMIE PARTIELLE = INTRA-CAPSULAIRE Résection sub-totale sans passer par capsule Microdébrideur Coblation

33 Technique chirurgicale amygdalectomie Gaz anesthésiques O2 minimum Succion: Vapeurs de cautère et O2 Gaine pointe du cautère Compresses sèches commissures labiales Tampons: cordes mouillées Pacemaker

34 Complications Saignement et hémorragie post-opératoire Précoce: 0.2 à 2.2% < 24 h post op 2 e hémostase inadéquate per op Trouble de coagulation Tardive 0.1 à 3% Surtout jour 6 ou 7 post-op Détachement de l eschar superficiel fosse amygdalienne et/ou infection

35 Complications post-opératoires Adéno-amygdalectomie Brûlure par cautère Trauma (nerf IX, trompe d Eustache, luxation ATM) Respiratoire OAP Perte de réflexe respiratoire à CO2 Déshydratation Subluxation atlanto-axial (syndrome Grisel) Infection

36 Complications post-opératoires Adéno-amygdalectomie Insuffisance vélo-pharyngée Sténose oropharynx et nasopharynx

37 Critères d hospitalisation Âge < 3ans Syndrome d apnée obstructive Coagulopathie ou histoire de saignement Maladie systémique significative Malformations cranio-faciales Recommandations AAO-HNS. Pediatric Otolaryngology Comitee

38 Critères d hospitalisation Malformations cranio-faciales Contexte d abcès péri-amygdalien ou autre complication infectieuse Condition sociale précaire Domicile éloigné > 1 heure d un centre hospitalier Recommandations AAO-HNS. Pediatric Otolaryngology Comitee

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