Pathologie infectieuse en Pneumologie. Bronchite Pneumopathie Abcès

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1 Pathologie infectieuse en Pneumologie Bronchite Pneumopathie Abcès

2 Prélèvements à visée infectieuse Les VA sous glottiques sont»normalement»stériles 1.ECBC:conscient,coopèrent;efforts de toux(induit?).evaluation de la qualité:présence de moins de 10 cell épithéliales squameuses ET plus de 25 PMN/champ. Quantitative: Tubage gastrique:aspiration du contenu de l estomac;réalisé le matin tôt(bk!)

3 Prélèvements à visée infectieuse 3.Aspiration trachéale:cathéter par voie nasale;peu invasive;troubles de la vigilance. Quantitative: Ponction transtracheale 5.Brosse télescopique protégée :fibroscope. Quantitatives: Lavage broncho-alveolaire(lba):examen de base pour le diagnostique des pneumopathies chez le malade immunodéprimé et en particulier au cours du SIDA.Quantitative:10 4

4 Prélèvements à visée infectieuse 7.Prelevements pulmonaires directs:ponction transparietale,biopsie transbronchique,thoracoscopie,biopsie pulmonaire à thorax ouvert 8.Ponction pleurale:souvent négative AUTRES moyens -Hémocultures:+ en 20-30% -Recherche d antigènes solubles

5 Bronchites aigues Def:inflammation aigues des bronches,en règle d origine virale;bacteriennes sont plus rares Evolution grave pour: -bronchiolite aigue chez le jeune enfant ou chez le sujet age -asthmatique -IRCO,IC

6 Bronchite aigue Clinique:débute par un catarrhe des VA sup. L atteinte bronchique secondaire,évolue en 2 phases: 1.seche:toux sèche,quinteuse,douloureuse,brûlure retrosternale;temp.de 38 ;céphalée,courbatures possibles;auscultation normale 2.humide(3-4jours plus tard):dimin.de la doul.retrosternale;toux productive,expectoration sero-muqeuse,parfois muco-purulente;auscultation: ronchi et sibilantes RP:normale. non indiquée chez le sujet sain

7 Bronchites aigues Evolution immédiate:habituellement favorable en 10-15jours;mais la toux peut persister plusieurs semaines;une surinfection bronchique est fréquente Evolution à distance:-les bronchites aigues récidivantes de l enfance peuvent être à l origine de DDB,emphysème;-HRB séquellaire peut persister jusqu à 2 mois

8 Bronchites aigues TTT chez le sujet sain:symptomatique(antitussif,antipyrétique). ATB si l expectoration est purulente pdt.plus de 7 jours+râles bronchiques+fumeur. Penicilline A ou Macrolides TTT chez l IRC et asthmatique:atb obligatoire. Augmentin,ou céphalosporine orale ou fluoroquinolone

9 Pneumopathies aigues bactériennes communautaires Dg:-toux,expectoration purulente,douleur thoracique;- temp.sup.à 38 ;-opacités alvéolaires. Signes de gravité: 1.Clinique(un seul): -respiratoire:polypnée,cyanose,tirage,battement des ailes du nez -hémodynamiques:tachycardie,tas inf.à 90mmHg,signes de choc -neuropsychiatrique:confusion,troubles de la conscience,stupeur,agitation,coma -temp.inf.à 35 ou 40

10 Pneumopathies aigues bactériennes communautaires critères de gravité 2.RP:pneumopathie extensive bilatérale 3.Gazometriques:acidose(PH inf.à 7,3) et hypoxie majeure(pao2 inf.à 60) 4.Biologie:GB inf.à 4000 ou sup.à 30000,insuffisance rénale,civd,rhabdomyolise Gravité liée au terrain: -sujet âgé avec perte d autonomie -terrain fragilisée:éthylique,dénutri,diabétique -immunodéprimé ANTC respiratoires sévères:irco,séquelles de BK,BPCO

11 Pneumopathies orientation étiologique Pneumopathies communitaires non excavées Pneumopathies communitaires excavées -pneumocoque -anaérobies -mycoplasme -klebsiella pneumoniae -legionelle,chlamydia -staphylocoque -anaérobies -hemophilus influenzae

12 Pneumonie à pneumocoque(pfla) Due à Streptococcus pneumoniae,commensal des VA sup. Terrains prédisposés(vaccin): -éthyliques -splénectomisés -drépanocytaires,hypogammaglobulinemie

13 Pneumonie à pneumocoque Clinique:début brutal,fiévre 39-40,frissons,doul.basithoracique,expectoratio n rouillée Exam.clinique:matité,augmentation des vibrations vocales,râles crépitantes,souffle tubaire au centre de la matité,souvent un herpes labial différé RP:opacité alvéolaire en foyer,bien systématisé;parfois une réaction pleurale

14 Pneumopathie à pneumocoque Biologie:GB aug.avec prédominance de PMN;la CRP aug. Bactériologie: -hémocultures + en 20-30% des cas -ECBC -la recherche d antigènes bactériens dans le sang,la plèvre ou les urines

15 Pneumopathie à pneumocoque Evolution clinique:apyrexie obtenue rapidement (36-48h)sous amoxicilline Amélioration radiologique:dans 3-4 semaines Reaparition de la fièvre:rechercher un épanchement pleural Rare,complications: -IRA -choc septique -pleurésie purulente -localisations à distance(méningite,péricardite,abcès hépatique,arthrite) -liées au terrain:décompensation d un diabète,delirium tremens

16 ttt,tient compte de la modification de sa sensibilité à la pénicilline habituellement:amoxicilline 3g/24h,pdt.10-14jours Pneumocoque de sensibilité -amoxicilline 4-6g/24h -allergie à la penicilline:pristynamicin e(pyostacine):2g/24h ou quinolones de 3eme generation:levofloxacin e,moxifloxacine Pneumocoque résistants -céphalosporines de 3eme génération (ceftriaxone,céphotaxim e)

17 PNEUMONIE à LEGIONNELLE(atypique) Due à Legionella pneumophila,contexte épidémiologique(au contact de l eau),souvent formes sporadiques Clinique:début rapidement progressif(qlq jours):fièvre,frisson -respi:toux sèche -troubles digestifs:diarrhée,doul.abdo -neurologique:confusion,agitation,céphalée -rénaux:oligurie -myalgies

18 Pneumopathie à legionnelle RP:opacités alvéolaires floues,confluentes,arrondies,mal limitées,parfois bilat.,non systématisée Biologie:lymphopénie,hyponatremie,discrète cytolyse hépatique,hématurie,protéinurie,rhabdologie Bactériologie:culture sur milieux spécifique:difficile;col.gram ne le retrouve pas;immunofluorescence directe peu intéressante. Sérologie:dg.retrospectif. Antigènes urinaires:pour serogroupe 1.

19 Pneumopathie à legionnelle Evolution compliqué chez les immunodéprimés TTT pour 3 semaines -macrolides(érythromycine,azithromycine) -formes graves:associations IV: -macrolide+rifampicine -macrolide+fluoroquinolone

20 Pneumonies communautaires excavées Pneumonie à anaérobies Colonisation oro-pharyngée 3 tableaux: -pneumopathie simple -pneumopathie nécrosant,excavée -abcès primitif Circonstances favorisantes -mauvais état bucco-dentaire -éthylisme -AVC -troubles de déglutition -neuroleptique et sédatif

21 Pneumonie à anaérobies Clinique:début insidieux;aeg et fétidité de l haleine RP: -pneumopathie simple:opacité alvéolaire +/- systématisée -pneumopathie nécrosant:multiples excavations,parfois avec niveaux hydro-aériques au sein d un foyer -abcès:opacité arrondie avec niveau hydroaérique,cavité unique ou multiples,volontiers dans les territoires déclives Les pleurésies purulentes fréquentes

22 Pneumonie à anaérobies Biologie:GB aug.avec prédominance PMN Bactériologie:hémocultures sont négatives en règle générale. Isolement d une flore anaérobie. L isolement d une flore anaérobie est difficile.! Par fibroscopie,ponction pleurale TTT:4-6 semaines -évacuation des foyers purulentes(kiné,drainage,ponction pleurale) -ttt de la porte d entrée:extraction dentaire ou drainage des sinus

23 Pneumonie à anaérobies TTT de 3-4 semaines -pneumopathie simple:peni G,3g/24h -pneumopathie nécrosant:peni G+Métronidazole Inactif:aminoside Allergie à la peni:la clindamycine

24 Pneumopathies virales du sujet sain -très fréquentes,contagieuses,se propagent sur un mode épidémique -touchent surtout l enfant,sont sous-estimées chez l adulte et le sujet age Etiologie:myxovirus influenzae,parainfluenzae,adénovirus,virus syncytial respiratoire

25 Pneumopathies virales du sujet sain Clinique:frisson,fièvre sup.à 39,catarrhe rhino-pharyngé,myalgies,asthénie,toux sèche,quinteuse,douloureuse L examen clinique est pauvre contrastant avec la richesse des signes fonctionnels RP:opacités hilifuges bilatérales non systématisées;une réaction pleurale est possible

26 Pneumopathies virales du sujet sain Biologie:la VS est très accéléré,la CRP est peu élevée;leuconeutropenie avec inversion de la formule(lymphocytose) Bilan virologique:aucun intérêt en pratique courante,car l hospitalisation est rarement nécessaire Evolution:spontanément favorable en 4-8 jours

27 Pneumopathies virales Complications: -surinfection bactérienne -épanchements pleuraux,péricardite -OAP lésionnel,mortel par IRA Terrains à haut risque:le vieillard,l IRC,l IC,diabétique

28 Pneumopathies virales TTT -repos au lit,antipyrétiques,antitussives -curatif,antivirales -si surinfection bactérienne:atb -préventif:vaccination

29 Pneumopathie nosocomiale Pneumopathies acquises à l hôpital(72 h),ou dans les jours suivant la sortie de l hôpital. Sévérité:touchent des patients déjà fragiles ET les germes responsables sont très fréquemment résistants aux antibiotiques

30 Pneumopathies des immunodéprimés Immunodéprimés:-neutropénie -lymphopénie:sida,greffe -déficit en immunoglobulines Les infections sont bactériennes,rare mycosique TTT:céphalosporines+aminoside ou quinolone

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