é Loi sur l'assurance-maladie. Révision partielle (Managed Care)

Transcription

1 e-parl : é Loi sur l'assurance-maladie. Révision partielle (Managed Care) Projet du Décision du Propositions de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 5 septembre 004 du 5 décembre 006 du Adhésion au projet, sauf observation contraire Loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal) (Managed Care) Modification du L Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu le message du du 5 septembre 004, arrête: I La loi fédérale du 8 mars 994 sur l assurance-maladie est modifiée comme suit:

2 e-parl : Art. 9 Promotion de la prévention des maladies Art. 9, al. et bis Art. 9, al. et bis Les assureurs encouragent la prévention des maladies. Ils gèrent en commun et avec les cantons une institution dont le but est de stimuler, coordonner et évaluer des mesures destinées à promouvoir la santé et à prévenir les maladies. Le crée l institution si les assureurs et les cantons ne l ont pas fait. L organe directeur de l institution est composé de représentants des assureurs, des cantons, de la CNA, de la Confédération, des médecins, des milieux scientifiques ainsi que des organisations spécialisées dans le domaine de la prévention. Les assureurs encouragent la prévention des maladies et les soins intégrés. bis L institution soutient les mesures visant à encourager les soins intégrés. bis Biffer (= maintenir le droit en vigueur) Art. 0 Financement, surveillance Art. 0, al. Art. 0, al. Une contribution annuelle pour la prévention générale des maladies est perçue de chaque assuré obligatoire au sens de la présente loi. Le département fixe la contribution sur proposition de l institution. Il rend compte aux commissions compétentes des Chambres fédérales de l utilisation de ces moyens. Il surveille l activité de l institution. Les budgets, les comptes et le rapport d activité sont présentés pour approbation à l office. Une contribution annuelle pour la prévention générale des maladies et pour l encouragement des soins intégrés est perçue de chaque assuré obligatoire au sens de la présente loi. Biffer (= maintenir le droit en vigueur)

3 e-parl : Art. 4 Etendue Art. 4 Au titre de l assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 5 à. Le peut décider de la prise en charge, par l assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 5, al., ou 9 fournies à l étranger pour des raisons médicales. Il peut désigner les cas où l assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d accouchements à l étranger pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l étranger. Le peut prévoir la prise en charge des prestations fournies à l'étranger dans le cadre de projets pilotes limités dans le temps. Il vise à convenir la réciprocité avec l'etat concerné. Art. 4 Art. 4, al. 4 4 L assuré peut, en accord avec l assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 6, al. et ). L assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l al. est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties. 4 Abrogé (voir art. 4a, al.)

4 e-parl : Titre précédant l art. 4a Section a Formes particulières d assurance Art. 4a (nouveau) L assuré peut, en accord avec l assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 6, al. et ). En font également partie les réseaux de soins intégrés au sens de l art. 4c. Art. 4a Managed Care L assuré peut limiter son choix aux fournisseurs de prestations avec lesquels son assureur a conclu un contrat sur le traitement et sa conduite (Managed Care). Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties. bis Les contrats au sens de l al. règlent notamment la collaboration, l échange de données, la garantie de la qualité et la rémunération des prestations. L art. 46 n est pas applicable à ces contrats. L assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par les fournisseurs désignés dans le cadre d une assurance au sens de l al. ; l art. 4, al. est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties. Le peut autoriser la pratique d autres formes d assurance, notamment celles dans lesquelles: a. l assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l art. 64 bénéficie en contrepartie d une réduction de prime; b. le montant de la prime de l assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations. Biffer Biffer (voir art. 4b, al. )

5 e-parl : En dérogation à l'art. 4, al., les contrats peuvent prévoir, dans le cadre du processus thérapeutique qui a été défini, la prise en charge par l'assurance obligatoire de soins des prestations autres que celles obligatoirement prises en charge selon la loi, si les fournisseurs de prestations assument, dans la mesure convenue par voie contractuelle, la responsabilité financière pour la couverture en soins médicaux des assurés qui y sont affiliés. 5 Afin de garantir la qualité nécessaire, le peut fixer des exigences concernant les modèles. Art. 4b (nouveau) Durée du rapport d assurance Art. 4b Autres formes particulières d assurance L assureur peut prévoir une durée du rapport d assurance allant jusqu à années civiles pour les formes particulières d assurance au sens de l art. 4a. L art. 7, al. et 4 est réservé. Si l assuré opte pour une forme particulière d assurance avec une durée du rapport d assurance plus longue au sens de l al., il ne peut changer d assureur au cours de cette durée qu en cas de modifications importantes des conditions d assurance. L assureur convient des modalités de sortie avec l assuré. Une modification de la prime ou de la réduction de prime ne constitue pas un motif pour changer d assureur. Le peut autoriser la pratique d autres formes d assurance, notamment celles dans lesquelles: a. l assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l art. 64 bénéficie en contrepartie d une réduction de prime; b. le montant de la prime de l assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations. (correspond à l art. 4b, al. selon la proposition du ) Biffer (voir art. 4c)

6 e-parl : Art. 4c (nouveau) Réseaux de soins intégrés Art. 4c Durée du rapport d'assurance Un groupe de fournisseurs de prestations peut constituer un réseau de soins intégrés et convenir par voie contractuelle avec un ou plusieurs assureurs que le traitement des assurés soit exclusivement effectué par le réseau de soins intégrés. Le contrat règle notamment les modalités de la collaboration, l échange d informations, la garantie de la qualité et la rémunération des prestations. Dans les réseaux de soins intégrés, le processus thérapeutique des assurés du réseau est coordonné tout au long de la chaîne thérapeutique. Le réseau de soins intégrés doit offrir toutes les prestations de l assurance obligatoire des soins. Dans le cadre du processus thérapeutique qui a été défini, des prestations sortant du cadre de celles qui sont obligatoires selon la loi peuvent être prévues en dérogation de l art. 4, al.. Les fournisseurs de prestations regroupés dans des réseaux de soins intégrés assument la responsabilité financière pour la couverture en soins médicaux des assurés qui y sont affiliés dans la mesure convenue par voie contractuelle (responsabilité budgétaire). Lorsque pour les formes particulières d'assurance au sens des articles 4a et 4b, une réduction de prime conformément à l'art. 6, al., est octroyée, l'assureur peut prévoir une durée du rapport d'assurance allant jusqu'à années civiles. L'art. 7, al. et 4 est réservé. Si l assuré opte pour une forme particulière d assurance avec une durée du rapport d assurance plus longue au sens de l al., il ne peut changer d assureur au cours de cette durée que dans les cas suivants: a. en cas de modifications importantes des conditions d'assurance; ou b. contre paiement de la prime de sortie convenue par voie contractuelle; c. si les prestations sont clairement inférieures à la qualité requise. L'assureur convient des modalités de sortie avec l'assuré. Une modification de la prime ne constitue pas une modification importante des conditions d'assurance. Biffer

7 e-parl : Art. 5 Analyses et médicaments; moyens et appareils Art. 5, al., let. b, et al. 4 (nouveau) Art. 5,... Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art., al., et 4, al. 6: a. le département édicte:. une liste des analyses avec tarif;. une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien;. des dispositions sur l obligation de prise en charge et l étendue de la rémunération des moyens et d appareils diagnostiques ou thérapeutiques; b. l office établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). Celle-ci doit également comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec les préparations originales. En matière d infirmités congénitales (art., al., LPGA), les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l al.. Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques peuvent être facturés au plus d après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l al.. Le désigne les analyses effectuées au cabinet du médecin pour lesquelles le tarif peut être fixé d après les art. 46 et 48. Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art., al., et 4, al. 6: b. l office établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). Celle-ci doit également comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec les préparations originales et des médicaments importants pour des maladies rares. Biffer (nouveau projet : sera traité ultérieurement)

8 e-parl : Un médicament ne peut être admis dans la liste des spécialités que si son efficacité mesurée en fonction du diagnostic et de l objectif thérapeutique est suffisamment démontrée. L office doit rayer un médicament de la liste des spécialités lorsqu il ne remplit plus cette condition. Art. 5a Droit de substitution Le pharmacien peut remplacer des préparations originales de la liste des spécialités par des génériques meilleur marché de cette liste, à moins que le médecin ou le chiropraticien n exige expressément la délivrance d une préparation originale. Il informe la personne qui a prescrit la médication de la préparation qu il a délivrée. Art. 5a, titre, al. et (nouveaux) Substitution Art. 5a Biffer (voir projet ) A propriétés égales pour le patient, un médicament avantageux lui sera prescrit et remis. Lorsque un médicament est prescrit sous son principe actif, une préparation adéquate avantageuse est remise au patient. Art. 56 Caractère économique des prestations Art. 56, al. bis (nouveau) Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l intérêt de l assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à

9 e-parl : tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution: a. l assuré ou, conformément à l art. 89, al., l assureur dans le système du tiers garant (art. 4, al. ); b. l assureur dans le système du tiers payant (art. 4, al. ). Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu il perçoit: a. d un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat; b. de personnes ou d institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques. bis Les avantages au sens de l al. qui ne peuvent pas être imputés à un assuré sont attribués à l Institution commune au sens de l art. 8 en faveur de l ensemble des assurés. 4 Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l assuré ou l assureur peut en exiger la restitution. 5 Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d actes diagnostiques lorsqu un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.

10 e-parl : Art. 57, al. 9 (nouveau) Art. 57, al. 9 (nouveau) 9 Les assureurs peuvent fixer contractuellement avec les fournisseurs de prestations regroupés dans des réseaux de soins intégrés au sens de l art. 4c que les tâches et les compétences des médecins-conseils sont confiées aux fournisseurs de prestations regroupés dans le réseau de soins intégrés. 9 Les assureurs peuvent convenir avec les modèles de managed care au sens de l art. 4a que les tâches et les compétences des médecins-conseils sont confiées aux fournisseurs de prestations regroupés dans ces modèles. Art. 6 Formes particulières d assurance Art. 6 Formes particulières d assurance Art. 6 L assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d après l art. 4, al. 4. L assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d après l art. 4a ou prévoir des ristournes. L assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d après les art. 4a et 4b ou prévoir des ristournes. Le peut autoriser la pratique d autres formes d assurance, notamment celles dans lesquelles: a. l assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l art. 64 bénéficie en contrepartie d une réduction de prime; b. le montant de la prime de l assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations. Abrogé bis La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon les autres formes d assurance désignées à l al. ne peuvent être assurées ni par une caisse-maladie ni par une institution d assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d autres institutions de prévoir la prise en charge des coûts découlant de ces formes d assurance. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées. bis La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon les autres formes d assurance désignées à l art. 4a, al. ne peuvent être assurées ni par une caisse-maladie ni par une institution d assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d autres institutions de prévoir la prise en charge des coûts découlant de ces formes d assurance. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées. bis à l art. 4b ne peuvent...

11 e-parl : Le règle en détail les formes particulières d assurance. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes. La compensation des risques selon l art. 05 reste dans tous les cas réservée. Le règle en détail les réductions de primes et les ristournes. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes selon l art. 4a. La compensation des risques selon l art. 05 reste dans tous les cas réservée selon les art. 4a et 4b. La compensation des risques selon l art. 8a reste dans tous les cas réservée. Art. 64 Art. 64, al. 6, let. c Art. 64 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Leur participation comprend: a. un montant fixe par année (franchise) et b. 0 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). bis Les assureurs peuvent abaisser la participation aux coûts pour les prestations fournies ou ordonnées dans le cadre des modèles de managed care selon l'art. 4a. Le fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part. 4 Pour les enfants, aucune franchise n est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.

12 e-parl : En cas d hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le fixe le montant de cette contribution. 6 Le peut: a. prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations; b. réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves; c. supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d après l art. 4, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée; d.supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal. 6 Le peut: c. supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations d après l art. 4a, al., lorsque cette participation se révèle inappropriée; 6... c. abrogée 7 L assureur ne peut exiger aucune participation s il s agit de prestations en cas de maternité. 8 La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.

13 e-parl : II II La présente loi est sujette au référendum. Elle entre en vigueur le er janvier 006 en l absence de référendum, ou le er janvier de l année qui suit son acceptation par le peuple. Le fixe la date de l'entrée en vigueur. FF RS 8.0 Introduite par le ch. I de la LF du 4 mars 000, en vigueur depuis le er janv. 00 (RO ; FF ). Voir aussi l al. des disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.