Les troubles de la déglutition postintubation et trachéotomie Swallowing disorders following endotracheal intubation and tracheostomy

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1 Réanimation 13 (2004) Mise au point Les troubles de la déglutition postintubation et trachéotomie Swallowing disorders following endotracheal intubation and tracheostomy D. Robert Fédération ORL, CHU de Timone, boulevard Jean-Moulin, Marseille cedex 05, France Reçu et accepté le 26 juin 2004 Résumé La mise en place des dispositifs destinés à protéger les voies respiratoires (sonde d intubation, canule de trachéotomie, sonde nasogastrique) lors de la ventilation modifie le déroulement de la déglutition. Les modifications les plus souvent rapportées sont le retard au déclenchement du réflexe de déglutition, le défaut d élévation laryngée, une perte d efficacité de la toux. La «désafférentation» du larynx et l absence de pression sous-glottique en seraient responsables. Ces perturbations peuvent entraîner un retard à la reprise alimentaire per os, voire favoriser une pneumopathie d inhalation. La restauration d un flux aérien trans-glottique est souhaitable dès que le patient n est plus ventilé. Cependant les difficultés de reprise alimentaire après intubation ne sont pas toutes imputables à la canule. Le rôle de l âge, de la pathologie sous-jacente (insuffisance respiratoire, maladie neurologique..), de la présence d une neuropathie ou d une myopathie de réanimation sont à prendre en compte. L examen en nasofibroscopie de la déglutition permet un diagnostic précis des troubles de la déglutition pour adapter au mieux les modalités de l alimentation du patient afin d éviter les pneumopathies d inhalation Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The presence of endotracheal or tracheostomy tube disrupts the normal physiology of swallowing. The most frequently related abnormal mechanical factors are delayed triggering of the swallowing response, reduced laryngeal elevation, reduced cough due to desensitization of larynx and reduced subglottic pressure. These abnormalities lead to delay in oral feeding and even aspiration pneumonia. The transglottic airflow has to be restored as soon as the patient does not need ventilation. But the difficulties of introduction of oral feeding can also be due to age, concomitant disease (e.g. COPD, neurologic diseases) or critical illness polyneuropathy. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing allows an accurate diagnosis of swallowing disorders to provide safe swallow and avoid aspiration pneumonia Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Déglutition ; Pneumonie de déglutition ; Sonde d intubation ; Canule de trachéotomie ; Sonde nasogastrique ; Nasofibroscopie Keywords: Deglutition disorders; Pneumonia; Aspiration; Intratracheal intubation; Tracheostomy; Tube feeding; Transnasal fiberoptic laryngoscopy 1. Introduction Les troubles de la déglutition en réanimation peuvent être : Adresse (D. Robert) La cause de l admission du patient en réanimation ou être inclus dans une pathologie qui est le motif d admission En neurologie, les patients victimes d un accident vasculaire cérébral peuvent présenter des troubles de la déglutition d origine centrale ou périphérique. Les patients qui décompensent une maladie neuromusculaire sur le plan ventilatoire /$ - see front matter 2004 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: /j.reaurg

2 418 D. Robert / Réanimation 13 (2004) ont souvent une atteinte des muscles impliqués dans la déglutition (myasthénie, myopathie, myosites, sclérose latérale amyotrophique, syndrome de Guillain-Barré...). Les patients opérés de tumeurs cérébrales peuvent, suivant la localisation, avoir des troubles de la déglutition, de même les traumatisés crâniens. De façon générale les patients porteurs d une atteinte neurologique devraient être donc exclus des études portant sur les troubles de la déglutition induits par la réanimation. De même les patients opérés en chirurgie thoracique (chirurgie de l œsophage, pulmonaire, ou cardiaque) peuvent avoir des difficultés de reprise alimentaire dues à l atteinte du nerf vague ou d un nerf récurrent, et a fortiori les patients traités pour une lésion du carrefour aérodigestif (par chirurgie, radiothérapie, ou radiochimiothérapie) Liés à la réanimation elle-même La canule de trachéotomie est mise pour ventiler le patient et pour le protéger des fausses routes ; la sonde nasogastrique est mise pour éviter le reflux gastrique chez le patient sédaté et ventilé ou pour pallier l impossibilité d alimentation per os du patient. Cependant de nombreuses études décrivent l effet iatrogène de la sonde nasogastrique au niveau du carrefour aérodigestif ; elle tend à induire des troubles de la déglutition. Avant de faire une revue de la littérature sur ce point un rappel de la physiologie de la déglutition est nécessaire. 2. Rappel de la physiologie de la déglutition La déglutition possède un rôle fondamental dans la nutrition de l individu. Cependant son rôle premier est de protéger les voies respiratoires aussi bien pendant l acte de nutrition qu en dehors de celui-ci. Les mécanismes réflexes de la déglutition permettent d éliminer les secrétions rhinopharyngées, trachéales, la salive, et le contenu d un éventuel reflux œsopharyngé Les trois temps de la déglutition On décrit trois temps de la déglutition : le temps buccal, divisé en temps préparatoire buccal et en temps buccal proprement dit, le temps pharyngé, et le temps œsophagien. Le temps préparatoire buccal consiste en la préhension, la mastication et l insalivation des aliments. Sa réalisation demande une intégrité et une fonctionnalité des lèvres, de la langue, des muscles masticateurs. Les muscles du voile (palatoglosses) en se contractant sur la base de langue obturent l isthme oropharyngé, ce qui évite un passage prématuré des aliments dans le pharynx et le maintien d une activité ventilatoire du rhinopharynx vers la trachée pendant la mastication. Il se termine lorsque les aliments ont été rassemblés sous la forme d un bolus sur le dos de la langue déprimé en gouttière. Il peut être court-circuité en présentant au patient une alimentation mixée. Le temps buccal proprement dit consiste en la propulsion du bol alimentaire d avant en arrière à travers la cavité buccale. C est un temps très bref, compris entre le moment où la pointe de la langue (contraction du muscle génioglosse) prend appui au-dessus des incisives supérieures, et le franchissement par le bol alimentaire de l isthme oropharyngé. Les muscles du plancher buccal se contractent et la langue présente un mouvement péristaltique d avant en arrière écrasant le bol alimentaire contre la voûte palatine. Le temps pharyngé correspond au temps mis par le bol alimentaire pour aller de l isthme oropharyngé au sphincter supérieur de l œsophage. Il s agit de la phase la plus critique de la déglutition puisque le bol alimentaire va traverser le carrefour aérodigestif. C est une phase réflexe dont le déclenchement est provoqué par la stimulation de la zone de Wassilief (piliers postérieurs du voile, parois latérales et postérieure du pharynx, base de langue). Le temps pharyngé est contemporain d une apnée durant environ 0,75 seconde mais dont la durée est plus longue s il s agit d aliments solides. On distingue quatre mécanismes dans ce temps pharyngé : la fermeture vélopharyngée, l occlusion laryngée, la propulsion pharyngée, et l ouverture du sphincter supérieur de l œsophage (SSO). L occlusion de l isthme vélopharyngé a pour but d isoler l oropharynx du rhinopharynx et ainsi d éviter le reflux nasal des aliments. Elle est réalisée grâce à la contraction synergique des muscles des piliers postérieurs du voile (pharyngostaphylins) et des muscles constricteurs supérieurs du pharynx qui rapprochent les parois latérales du pharynx vers la ligne médiane et par le mouvement d élévation du voile (muscles péristaphylins internes). L occlusion laryngée est réalisée de bas en haut par la fermeture du plan cordal, puis des bandes ventriculaires, complétée par la bascule en avant des aryténoïdes contre l épiglotte qui se rabat en arrière. L occlusion complète du larynx est réalisée environ 1/100 e de seconde avant l ouverture du SSO. L élévation du pharyngolarynx, grâce à la contraction des muscles sus-hyoïdiens, sous la base de langue est également un facteur de protection essentiel des voies aériennes. La propulsion des aliments dans le pharynx est réalisée par le recul de la base de langue et par le péristaltisme pharyngé (contraction séquentielle des constricteurs supérieurs, moyens et inférieurs). Le SSO correspond à la zone de jonction pharyngo-œsophagienne située en regard de C6-C7. Le SSO possède un tonus de repos élevé s exerçant sur une hauteur d environ 4 cm. L activité des fibres obliques et ascendantes du constricteur inférieur, du muscle cricopharyngien et des fibres striées des deux premiers centimètres de l œsophage cervical participe à la genèse de cette zone d hyperpression. La fin du temps pharyngé est marquée par l ouverture du SSO. Le SSO d abord se relaxe par inhibition du tonus vagal s exerçant sur le sphincter puis il s ouvre de façon passive. Le SSO est plaqué au repos entre deux plans solides : le chaton cricoïdien en avant et la paroi antérieure de la sixième vertèbre cervicale en arrière. La contraction des muscles sus-

3 D. Robert / Réanimation 13 (2004) hyoïdiens relayés par le thyrohyoïdien élève le cartilage cricoïde vers le haut et vers l avant, le dégage du plan vertébral et ouvre le SSO déjà relaxé. L élévation du larynx participe donc à l ouverture de la bouche œsophagienne. L ouverture maximale du SSO se produit lorsque l os hyoïde est à l apogée de son déplacement antérosupérieur. La durée d ouverture du sphincter est très brève, d environ 0,5 secondes. La fin du temps pharyngé est marquée par la descente du pharyngolarynx, la réouverture du sphincter laryngé et le redressement de l épiglotte. Ce mouvement de l épiglotte protège de l inhalation d éventuels résidus alimentaires dans les vallécules. Le temps pharyngé est très rapide (0,5 à 0,7 secondes). Il est plus rapide pour les liquides que pour les solides. Le temps œsophagien assure le transfert des aliments du SSO jusqu au cardia (SIO) grâce à une onde péristaltique qui parcourt l œsophage de haut en bas. La durée du temps œsophagien est de deux secondes pour les liquides, sept à neuf secondes pour les solides [1]. Le croisement des voies aériennes et digestives impose une coordination étroite entre la déglutition et l activité respiratoire. Le réflexe de déglutition peut se déclencher à n importe quelle phase du cycle respiratoire mais 80 % des déglutitions chez le sujet conscient se produisent durant l expiration. Une déglutition coïncidant avec une phase expiratoire prolonge la durée de l expiration, alors qu une déglutition se produisant durant une phase inspiratoire interrompt cette phase inspiratoire et elle est suivie d une expiration. Le volume courant au cours d un cycle respiratoire suivant une déglutition est augmenté. L organisation des cycles respiratoires est donc modifiée par l absorption de nourriture, ce qui expliquerait les épisodes de désaturation observés au cours des repas chez les insuffisants respiratoires. L expiration suivant la déglutition semble être un mécanisme protecteur des voies respiratoires en facilitant l expulsion des résidus alimentaires contenus dans les sinus piriformes. La respiration est prioritaire sur la déglutition en cas d asphyxie. L hypoxie seule semble déprimer le réflexe de déglutition alors que l hypercapnie isolée ne la modifie pas. Chez le patient âgé, la durée du temps buccopharyngé et du temps œsophagien est augmentée [2]. Sur le plan moteur, le péristaltisme pharyngé est peu modifié par rapport au sujet jeune [3], en revanche la compliance des sphincters supérieurs et inférieurs de l œsophage est diminuée, par modification structurelle (fibrose musculaire) et par diminution de l amplitude du mouvement antérosupérieur de l os hyoïde [4]. Sur le plan sensitif, le réflexe de déglutition se déclenche plus tard chez le sujet âgé de plus de 60 ans ; le nombre de fibres myélinisées véhiculant les informations sensitives dans le nerf laryngé supérieur diminue avec l âge [5]. Cependant chez le sujet âgé sain, on n observe pas de fausses routes trachéales [2]. On observe une diminution du réflexe de toux à partir de 70 ans [6] Le contrôle du réflexe de déglutition avec l organisation du centre déglutiteur Le contrôle du réflexe de déglutition s effectue au niveau bulboprotubérantiel. La zone dévolue au contrôle de la déglutition, le centre déglutiteur reçoit des informations périphériques issues des zones innervées par les IX e et X e paires crâniennes et des informations d origine centrale. Il envoie des ordres aux différents muscles impliqués dans la déglutition par l intermédiaire des V, VII, IX, X, XI et XII es paires crâniennes. Ce centre déglutiteur élabore un véritable programme des différents événements composant la déglutition. Ce programme de la déglutition peut être mis en jeu de façon réflexe (déglutition involontaire) ou grâce à des ordres donnés par les centres supérieurs (déglutition volontaire sous contrôle cortical). Le centre déglutiteur est organisé en trois étages [7] : un étage sensitif ou afférent qui est constitué du noyau solitaire situé sous le plancher du IV e ventricule, qui reçoit les fibres du IX et du X, et du noyau gélatineux de Rolando, au niveau de la partie inférieure du bulbe qui reçoit la majorité des fibres sensitives du V ; un étage moteur qui contient les corps cellulaires des motoneurones mis en jeu au cours de la déglutition : le noyau moteur du trijumeau, ou noyau masticateur dans la partie moyenne de la protubérance annulaire, le noyau moteur du facial qui est situé à la partie inférieure de la protubérance annulaire, le noyau ambigu qui occupe toute la hauteur du bulbe et dont la partie ventrale est organisée de façon somatotopique. La partie rostrale commande l innervation de l œsophage et du vélopharynx (fibres motrices du IX et du X), la partie caudale, le larynx (XI bulbaire). Le noyau dorsal contient les corps cellulaires des neurones préganglionnaires destinés à la partie musculaire lisse de l œsophage. Le noyau du grand hypoglosse est situé dans la partie dorsale du bulbe. Les fibres issues de ce noyau ainsi que la racine antérieure de C1 innervent les muscles de la langue. Les racines antérieures C2 et C3 du plexus cervical s anastomosent au XII pour innerver les muscles sous-hyoïdiens ; un étage intégrateur constitué d un réseau d interneurones responsable de la programmation de la commande motrice. Il est localisé dans le bulbe rachidien. Les interneurones sont regroupés en deux amas : un amas dorsal situé dans le noyau solitaire et dans la substance réticulée sousjacente, et un amas ventral situé autour du noyau ambigu. Les interneurones de l amas dorsal reçoivent les informations sensitives provenant des zones réflexogènes périphériques et des ordres venant du cortex cérébral ; ils élaborent le programme de la déglutition ; les interneurones de l amas ventral distribuent ce programme aux différents noyaux moteurs. La notion de programme central de la déglutition implique que les différentes séquences motrices se succèdent toujours dans le même ordre une fois qu elles ont été initialisées, sans le secours de réafférentations. Cependant les afférences périphériques en prove-

4 420 D. Robert / Réanimation 13 (2004) nance de la cavité buccale modulent en permanence ce programme afin d adapter la déglutition aux caractéristiques du bol alimentaire. Du centre déglutiteur bulbaire partent des influx inhibiteurs sur les centres respiratoires lorsqu un ordre de déglutition part vers les effecteurs périphériques, en particulier l activité du nerf phrénique est inhibée. La déglutition volontaire est contrôlée par le cortex fronto-orbitaire à la partie inférieure de la frontale ascendante. Les fibres issues de cette zone empruntent les voies géniculées, traversent la capsule interne puis la région sousthalamique. Les influx corticaux se projettent sur les interneurones de l amas dorsal bulbaire, au niveau du noyau solitaire. Les voies corticobulbaires sont essentiellement directes. Cette aire corticale est sensorimotrice et elle reçoit des informations en provenance de la région bucco-pharyngée et laryngée par l intermédiaire d une voie ascendante faisant relais au niveau du pont et dans le thalamus. Il existe donc, outre le circuit réflexe court passant par le bulbe, une boucle «longue» corticale dont le rôle serait d assurer la régulation de la déglutition en fonction des informations périphériques. La possibilité d utiliser cette commande corticale est importante en réhabilitation fonctionnelle pour compenser volontairement des déficits nerveux ou musculaires. 3. Symptomatologie des troubles de la déglutition 3.1. La dysphagie haute La dysphagie haute ou oropharyngée est décrite par le patient comme une sensation de blocage des aliments au niveau du pharynx, par la sensation d avoir à «forcer» pour déglutir, d avoir à déglutir plusieurs fois pour une bouchée d aliments, d avoir parfois des difficultés à déglutir la salive. La déglutition des liquides est en revanche plus aisée. La déglutition de liquide est spontanément utilisée par le patient pour «pousser» les aliments. La dysphagie haute peut être due à un obstacle pharyngé, à une diminution de la force de rétropulsion linguale, à une diminution du péristaltisme pharyngé, ou à un défaut d ouverture du SSO. Elle peut s accompagner de fausses routes trachéales, par débordement de la stase pharyngée, particulièrement à la phase de reprise inspiratoire La dysphagie basse La dysphagie basse ou œsophagienne est décrite par le patient comme la sensation de blocage des aliments au niveau thoracique, la déglutition des liquides est plus aisée. Elle est due à un obstacle œsophagien intrinsèque ou extrinsèque ou à un trouble du péristaltisme œsophagien L odynophagie L odynophagie est la déglutition oropharyngée douloureuse. En général unilatérale, elle irradie vers l oreille. Elle évoque une cause inflammatoire, infectieuse ou néoplasique Le reflux pharyngonasal Le reflux pharyngonasal est le reflux alimentaire dans les fosses nasales. Il se produit plus particulièrement aux liquides, il peut être dû à une paralysie, une chirurgie, ou à une malformation du voile ou à une fistule bucconasale Les fausses routes Les fausses routes correspondent à un passage des aliments, de la salive, des secrétions rhinopharyngées ou du contenu gastrique dans la trachée. Elles se traduisent par un réflexe de toux, immédiat ou légèrement retardé, ou sont asymptomatiques (fausses routes dites «silencieuses»). Chez les patients porteurs d une canule de trachéotomie, les fausses routes sont détectées par la présence d aliments, de salive dans les aspirations trachéales ou autour du trachéostome, par débordement des aliments inhalés et retenus audessus du ballonnet de la canule. On distingue trois types de fausses routes [8] : les fausses routes avant la déglutition dues à un retard ou une absence de réflexe de déglutition, les aliments pénètrent dans la trachée avant que la larynx ne se ferme et remonte sous la base de langue ; les fausses routes pendant la déglutition (appelées également fausses routes «directes») dues à un défaut de «verrouillage» du larynx pendant le temps pharyngé ; on les rencontre dans les paralysies récurentielles, après chirurgie partielle du larynx... ; les fausses routes après la déglutition (appelées également fausses routes «indirectes» ou «secondaires») dues à un débordement trachéal de la stase alimentaire dans l hypopharynx ; les causes en sont communes avec la dysphagie oropharyngée. Les fausses routes trachéales non éliminées par un réflexe de toux risquent d entraîner des phénomènes d hypoxie transitoires, une obstruction bronchique par bronchospasme, atélectasie, ou secondairement une pneumopathie d inhalation, des pics fébriles. Cependant la tolérance des patients aux fausses routes est variable en fonction de la nature de ce qui est inhalé, de l état buccodentaire, de l état immunitaire du patient, de la clairance mucociliaire...la dysphagie et les fausses routes entraînent rapidement une dénutrition qui aggrave la pathologie sous-jacente du patient en réanimation. 4. Les moyens d étude de la déglutition Nous décrivons brièvement cinq moyens d exploration de la déglutition qui ont été utilisés pour évaluer les troubles induits par l intubation ou par la trachéotomie [9] La nasofibroscopie La nasofibroscopie permet d évaluer essentiellement le temps pharyngé de la déglutition. Le but de cet examen est de

5 D. Robert / Réanimation 13 (2004) vérifier l intégrité anatomique des structures impliquées dans la déglutition et qui ne sont pas visualisées par un examen endobuccal (base de langue, voile du palais, pharynx, larynx), d observer la dynamique de ces structures, de tester la sensibilité laryngée et d observer la déglutition salivaire et la déglutition d aliments de textures différentes. Il permet de visualiser les fausses routes se déroulant avant et après la déglutition, mais les fausses routes se déroulant pendant le temps pharyngé de la déglutition ne sont pas directement visibles. On ne visualise pas le larynx pendant le temps pharyngé de la déglutition puisqu il est masqué par le recul de la base de langue. On peut supposer leur présence lorsqu on visualise après la déglutition des traces alimentaires dans la région sous-glottique. La nasofibroscopie permet de faire à la fois le bilan étiologique et fonctionnel des troubles de la déglutition liés à un dysfonctionnement du carrefour aérodigestif ; elle n est pas invasive et peut être répétée pour suivre l évolution du patient. Elle peut être réalisée au lit du patient. Cet examen peut être filmé grâce à une caméra fixée sur le nasofibroscope et reliée à un magnétoscope, il peut donc être conservé et montré au patient et à l équipe soignante. Cependant il n évalue pas la phase œsophagienne de la déglutition et la quantification des fausses routes est peu précise La vidéoradioscopie de la déglutition (ou vidéofluoroscopie) Le principe de cet examen repose sur l enregistrement vidéo de la scopie d une déglutition d un bolus baryté. Le transit baryté est filmé en reliant l écran de scopie à un magnétoscope. Il permet une analyse de la dynamique de la déglutition à une cadence de 25 images par seconde. L utilisation d un compteur de temps permet de mesurer les durées des différents évènements composant la déglutition. On commence généralement l examen avec une incidence de profil qui permet de visualiser le temps buccal et le temps pharyngé. Les différentes anomalies fonctionnelles pouvant expliquer la dysphagie ou les fausses routes sont observées (défaut de propulsion linguale, troubles du péristaltisme pharyngé, défaut d élévation laryngée, défaut d ouverture du SSO...). Tous les types de fausses routes peuvent être visualisés mais celles-ci sont quantifiées de façon subjective. On peut tester l influence des textures (baryte pure ou plus ou moins diluée), des volumes et des postures et manœuvres facilitatrices sur le déroulement de la déglutition. Les incidences de face permettent de repérer une asymétrie de la propulsion pharyngée ou de l élévation laryngée. Les incidences de trois-quart visualisent le temps œsophagien. Cet examen nécessite le transport du patient en salle de radiologie, mais il est réalisable en lit ou en fauteuil. Il nécessite la présence d un radiologue ou d un médecin spécialisé dans le bilan des troubles de la déglutition afin de minimiser les risques liés à l inhalation de baryte. Il nécessite, comme l examen en nasofibroscopie, que le patient soit suffisamment vigile, qu un matériel d aspiration trachéale et d oxygénothérapie, soient dans la salle, et que le patient, s il n est pas trachéotomisé, ait un réflexe de toux efficace. En pratique cet examen est réalisé après la nasofibroscopie. Le caractère irradiant de l examen impose de ne le répéter que si le bénéfice de l examen est certain sur le plan diagnostique ou pronostique La scintigraphie de la déglutition L ingestion d un bolus d aliments mélangés à un radioisotope (Technetium 99) permet d évaluer la déglutition dans des conditions physiologiques. Le patient est placé devant une gamma-caméra reliée à un ordinateur et l évolution du bolus peut être surveillée en temps réel. Il nécessite donc le transport du patient dans un service de médecine nucléaire. En cours du temps une représentation quantitative du bolus et du métabolisme du produit peut être rapportée sous forme d un graphique mesurant la radioactivité en fonction du temps. Cet examen est le seul qui permette de quantifier précisément les fausses routes. Il permet également de voir en combien de temps les fausses routes sont éliminées au niveau pulmonaire. En revanche, l absence de repères anatomiques ne permet pas de déterminer les mécanismes physiopathologiques des fausses routes. Il est très peu irradiant en raison des faibles quantités d isotopes utilisées L électromyographie L électromyographie consiste à recueillir l enregistrement de potentiels d action des muscles impliqués dans la déglutition. L électromyographie de surface avec des électrodes placées au niveau de la région sous-mentale permet de détecter la contraction des muscles sus-hyoïdiens qui est le marqueur du début du temps pharyngé. Elle est donc utilisée en recherche clinique, et elle est également à la base de techniques de rééducation utilisant un bio-feed-back La manométrie pharyngo-œsophagienne Cet examen est réalisé à l aide d une sonde souple introduite par voie nasale munie de capteurs enregistrant les variations de pression. Elle permet de mesurer au repos les pressions des SSO et SIO, de mesurer pendant la déglutition l amplitude et la propagation de l onde péristaltique pharyngée, le degré de relaxation du SSO, la synchronisation entre l onde péristaltique pharyngée et la relaxation du SSO, l amplitude du péristaltisme œsophagien et la relaxation du SIO. Cette technique est surtout utilisée dans l exploration des dysphagies neurologiques et dans les maladies de système où il existe une atteinte simultanée de la motricité pharyngée et œsophagienne. L inconvénient de cette méthode d exploration est l imprécision des mesures recueillies au niveau de l hypopharynx et du SSO ; cet inconvénient peut être pallié par son couplage avec la vidéoradioscopie.

6 422 D. Robert / Réanimation 13 (2004) Les effets de la présence d une sonde d intubation, d une canule de trachéotomie et/ou d une sonde nasogastrique sur la déglutition L incidence des troubles de la déglutition chez les patients intubés ou trachéotomisés varie de 15 à 87 % suivant les séries [10]. Il existe des difficultés méthodologiques pour étudier l effet du matériel ; seul ce matériel doit être testé et il faut éliminer les autres causes de troubles de la déglutition (pathologie ORL, neurologique, œsophagienne ; rôle de l âge, des traitements, insuffisance respiratoire...) Les effets de la sonde d intubation sur la déglutition La sonde d intubation est placée au contact des zones déclenchant le réflexe de la déglutition (base de langue, parois de l hypopharynx) puis à l intérieur de la valve laryngée. Les effets de l intubation trachéale de courte durée ont été peu documentés. Les effets de l intubation prolongée ont été plus étudiés. Les effets de l intubation prolongée (définie suivant les études par une durée minimale supérieure à 24 ou 48 heures) sur la déglutition peuvent être liés à une atteinte directe du plan glottique : immobilité cordale unilatérale par luxation aryténoïdienne lors d une intubation traumatique ; immobilité cordale par atteinte inflammatoire de l articulation crico-aryténoïdienne ; immobilité cordale bilatérale due à une synéchie interaryténoïdienne. L immobilité cordale entraîne une diminution des capacités de fermeture du larynx pendant la déglutition avec risque de fausses routes particulièrement pour les liquides. La présence d une sonde nasogastrique, la durée de l intubation, la taille de la sonde d intubation sont des facteurs qui majorent les risques de lésion laryngée due à l intubation [11]. Cependant des troubles de la déglutition peuvent apparaître après intubation sans lésion laryngée. De Larminat a étudié la déglutition de 34 patients a priori sans pathologie laryngée, ayant été intubés plus de 24 heures, à J0, J1, J2 et J7 postintubation [12]. Le temps de latence entre l instillation de sérum physiologique dans le pharynx et le début du temps pharyngé de la déglutition (marqué par la contraction des muscles du plancher buccal enregistrée avec une électromyographie de surface) était plus élevé à J0 que chez les sujets témoins, quelque soit le volume instillé. À J1 et J2 postintubation, les temps de latence raccourcissaient, pour se normaliser à J7. Le réflexe de déglutition se déclencherait moins vite dans les jours suivant l extubation. Il n y avait pas de corrélation entre la longueur de la durée d intubation et l augmentation du temps de latence. L explication de ce retard de déclenchement serait l altération des chémorécepteurs et des mécanorécepteurs situés dans la muqueuse au contact de la sonde d intubation, qui serait réversible. On peut également évoquer le fait que l organisme doit s habituer à la présence d un tube dans le pharynx. De ce fait la muqueuse pharyngée augmente son seuil de perception à tout corps étranger, et en particulier le réflexe de déglutition des aliments se déclenche moins vite et le réflexe de toux en cas d inhalation est déprimé [13]. Les troubles de la déglutition retrouvés après intubation prolongée ne sont pas spécifiques. Partik retrouve sur 21 patients dont la déglutition a été étudiée en vidéofluoroscopie 86 % de fausses routes se répartissant avant, pendant et après la déglutition [10]. Cependant il s agissait de patients âgés dont certains (sept patients) présentaient une pathologie neurologique et dont 13 étaient porteurs d une canule de trachéotomie. Les fausses routes après intubation prolongée peuvent être silencieuses ; 25 % dans la série d Ajemian. Les fausses routes sont surtout observées avec les textures liquides [14]. Les liquides ayant un temps de transit rapide, le larynx ne se ferme pas assez vite lorsqu il yaunretard du déclenchement de réflexe de déglutition. Les troubles de la déglutition après intubation prolongée sont probablement multifactoriels : troubles de la proprioception dus à l altération de la muqueuse oropharyngée et laryngée entraînant un retard de déclenchement du réflexe de déglutition et une perturbation du réflexe de toux, atrophie musculaire liée à l absence de fonctionnement du réflexe de déglutition pendant l intubation. L âge des patients semble avoir un rôle dans la sévérité des troubles de la déglutition après intubation prolongée. Les études de Barquist et de Leder ont retrouvé un risque significativement plus élevé de présenter des fausses routes après extubation chez les patients de plus de 55 ans mais leurs séries incluaient des patients neurologiques [15,16]. La série de El Sohl a comparé deux groupes de sujets ne présentant pas de pathologies neurologiques, un groupe de plus de 65 ans et un de moins de 65 ans : l incidence des fausses routes observées en nasofibroscopie était plus élevée chez les plus âgés (52 % chez les plus âgés contre 36 % de façon non significative) [17]. La disparition des fausses routes était observée chez tous les patients les plus jeunes à 15 jours de l extubation, alors que 13 % des sujets les plus âgés présentaient encore des fausses routes. De Vita a étudié la déglutition de 11 patients ayant une intubation longue (moyenne 20 jours), présentant des troubles de la déglutition en vidéofluoroscopie et dont dix avaient été trachéotomisés [18]. Aucun patient n avait de déficit neurologique. Tous les patients (moyenne d âge de 65 ans) avaient au moins une anomalie de la déglutition, la moyenne étant de six anomalies par patient. Les plus fréquentes étaient le retard de déclenchement du réflexe de déglutition et l accumulation de produit de contraste dans le pharynx. Une étude longitudinale des troubles a été réalisée chez cinq patients avec une amélioration dans le temps, avec une prise en charge orthophonique. Les auteurs en concluaient qu une intubation prolongée avec ou sans trachéotomie pouvait entraîner une altération sévère et durable de la déglutition, dans certains cas réversible. Cependant cette étude ne pouvait distinguer les effets de l intubation prolongée de ceux de la trachéotomie.

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