LES HERNIES PARIETALES ABDOMINALES EN TOMODENSITOMETRIE. A MADOZ, A d ALINCOURT, G MATHON, F LERAT, S TROGRLIC, B DUPAS NANTES - FRANCE

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1 LES HERNIES PARIETALES ABDOMINALES EN TOMODENSITOMETRIE A MADOZ, A d ALINCOURT, G MATHON, F LERAT, S TROGRLIC, B DUPAS NANTES - FRANCE

2 Objectifs Le diagnostic clinique des hernies pariétales abdominales est facile dans la plupart des cas mais parfois incertain ou négatif, justifiant la réalisation d un examen en coupes (TDM ou IRM). L objectif de ce poster est de mettre en évidence la corrélation radio-anatomique de ces hernies sur les coupes axiales et multiplanaires et ainsi de les identifier.

3 Matériels et méthodes Étude prospective sur 1 an portant sur 200 patients pris en charge dans notre structure hospitalière pour syndrome occlusif par examen tomodensitométrique 14 cas de hernies pariétales compliquées et non diagnostiquées cliniquement figurent dans cette série

4 Sur ces 14 cas: 3 hernies inguinales indirectes 1 hernie inguinale directe 3 hernies incisionnelles 2 hernies crurales 2 hernies de la ligne blanche 2 hernies de Spiegel 1 hernie lombaire Aucun cas de hernie obturatrice ni sciatique

5 DEFINITION Les hernies pariétales abdominales résultent de l avancée d un sac herniaire à travers une faiblesse ou un défect des aponévroses musculaires pariétales

6 Elles comprennent: Les hernies de la ligne blanche Les hernies incisionnelles Les hernies de Spiegel Les hernies lombaires Les hernies inguinales Paroi abdominale Les hernies obturatrices Les hernies sciatiques Paroi pelvienne

7 Diagnostic clinique le plus souvent aisé, mais Obésité Antécédents chirurgicaux abdominaux Certains types de hernie Diagnostic clinique insuffisant ou incertain

8 Objectifs du scanner Identification du type de hernie Contenu herniaire Signes de souffrance (en cas d occlusion) Diagnostic différentiel

9 Hernies de la paroi abdominale

10 Hernies de la ligne blanche (1) Ligne blanche: bande fibreuse longitudinale comprise entre les deux gaines des muscles grands droits 3 types selon leur situation en hauteur sur la ligne blanche Diagnostic TDM facile, sensibilisé par la manœuvre de Valsalva Ligne blanche Muscle Gd droit Hernie épigastrique Hernie. ombilicale Hernie hypogastrique

11 Hernies de la ligne blanche (2) 1)Ligne blanche 2)Muscle grand droit 3)Hernie épigastrique: Entre appendice xiphoïde et ombilic 4)Hernie ombilicale : fréquente acquise chez l adulte Femme 5)Hernie ++ hypogastrique: (multiparité, obésité, Rare cirrhose) Complication Sous l ombilicfréquente

12 Hernies de la ligne blanche (3) Hernie ombilicale anse grêle (1), contenu herniare (2),ligne blanche (3), muscles pariétaux(4)

13 Hernie incisionnelle (1) Zone de faiblesse dans la paroi au niveau d une incision chirurgicale 10 % des patients qui ont eu une chirurgie abdominale Diagnostic clinique parfois difficile Contenu : le plus souvent graisse péritonéale et épiploon

14 Hernie parastomiale (2) Variété de hernie incisionnelle Adjacente à une iléostomie ou colostomie Secondaire à une malfaçon technique chirurgicale

15 Hernie parastomiale (3) Hernie parastomiale stomie

16 Hernie de Spiegel (1) Hernie acquise rare mais très souvent compliquée Située sur la ligne semi-lunaire (ligne d union des fibres charnues du muscle transverse avec son aponévrose), au niveau ou au dessous de la ligne arquée (ligne transverse, à mi-distance entre ombilic et symphyse pubienne, où les vaisseaux épigastriques inférieurs traversent l aponévrose des muscles grands droits)

17 Hernie de Spiegel (2) Au dessus de la ligne arquée (a), la gaine postérieure du muscle grand droit est constituée par Le fascia transversalis + aponévrose du muscle transverse + lame postérieure du muscle oblique interne Sous la ligne arquée (b): la gaine postérieure du muscle grand droit n est constituée que du fascia transversalis (zone de faiblesse pariétale) Plan cutané (1), muscle oblique externe(2), muscle oblique interne(3), muscle transverse(4), fascia transversalis(5), muscle grand droit(6)

18 Hernie de Spiegel (3) Scanner performant (examen clinique souvent difficile) La hernie est soit Interstitielle (ne traverse que l aponévrose des muscles transverse et oblique interne) Sous cutanée (franchit l épaisse aponévrose du muscle oblique externe) Muscles oblique Aponévrose Muscle grand du muscle externe, droit oblique interne externe et transverse Aponévrose du muscle oblique externe Hernie de Spiegel

19 Hernie lombaire (1) Hernie acquise, spontanée ou post-chirurgicale Complication rare car collet large Diagnostic différentiel: lipome ou hématome 2 régions pariétales de muscle longissimus(1), muscle iliocostal(2), muscle grand dorsal(3), hernie faiblesse au niveau des lombaire(4), flancs: muscle oblique externe(5), interne(6), et transverse(7), côte(8), Quadrilatère lombal muscle grand droit(9), muscle carré des lombes(10), (Grynfeld) fascia (a) thoraco-lombaire(11), anses digestives(12 et 13) Triangle lombal (Petit) (b) Quadrilatère lombal(a), triangle lombal(b),

20 Hernie lombaire (2) Hernie lombaire

21 Hernie inguinale indirecte (1) (hernie oblique externe) La plus fréquente de toutes les hernies abdominales Absence de fermeture ou reperméabilisation du canal péritonéo-vaginal (hernie dans le canal inguinal, le long du cordon spermatique chez l homme, du ligament rond chez la femme) Complication fréquente Au niveau de l orifice profond du canal inguinal(a):hernie(1), muscles grands 2 droits(2), extensions vaisseaux possibles: épigastriques(3), muscle Hernie oblique limitée interne(4), au canal vaisseaux inguinal: fémoraux(5), muscle psoas iliaque (6) hernie intra-pariétale 1 Hernie à 2cm plus s étendant bas que l orifice jusqu au profond scrotum du (ou canal grandes inguinal(b):sac lèvres): herniaire(1),vaisseaux hernie complète épigastriques(2), muscles grands droits(3),vaisseaux fémoraux(4)

22 Hernie inguinale indirecte (2) Le scanner montre la hernie au pli de l aine, en dehors des vaisseaux épigastriques Sac herniaire Sac herniaire Vaisseaux fémoraux Vaisseaux fémoraux

23 Hernie inguinale indirecte (3) Hernie du pli de l aine, située en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs Sac herniaire Artère épigastrique inférieure

24 Hernie inguinale directe Souvent bilatérale, Coupe complication axiale(a): muscle psoas rare iliaque(1), vaisseaux épigastriques(2), muscle Située grand droit(3), dans sac la herniaire(4) fossette inguinale Coupe axiale sous jacente(b): muscle psoas moyenne, iliaque(1), vaisseaux faisant fémoraux(2), muscle pectiné(3), pubis(4), hernie(5), vaisseaux issue épigastriques(6) au niveau d une zone de faiblesse du fascia transversalis Hernie du pli de l aine, située en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs

25 Hernie fémorale (1) (hernie crurale) Coupe axiale à la partie profonde du canal fémoral(a): Muscle psoas iliaque(1), vaisseaux fémoraux(2), muscle pectiné(3), muscle obturateur externe(4) et court adducteur(5), pubis(6), collet Femmes obèses Étranglement fréquent herniaire(7) Fait issue dans la partie interne de l anneau crural, à Coupe l endroit axiale où à la il partie n est haute recouvert de la cuisse(b): que par muscles fascia vaste(1), transversalis, droit(2), adducteurs(3), en dedans veine des saphène(4), vaisseaux sac herniaire(5) fémoraux et muscle psoas

26 Hernie fémorale (2) Scanner: sac herniaire collé à la face interne de la veine fémorale au niveau de son collet puis suivant le trajet de la veine saphène interne Sac herniaire Diagnostic différentiel: hernie inguinale indirecte Vaisseaux fémoraux Muscle pectiné

27 Vue schématique globale des hernies de l aine 1. Ligament inguinal 2. Artère fémorale commune 3. Artère épigastrique inférieure 4. Muscle grand droit 5. Hernie inguinale indirecte 6. Hernie inguinale directe 7. Hernie crurale 8. Cordon spermatique

28 Hernies de la paroi pelvienne

29 Hernie obturatrice (1) Rare, femme âgée et maigre Révélée lors d une occlusion sur strangulation ou par irritation du nerf obturateur Examen clinique toujours pris en défaut Contenu herniaire faisant issue dans le canal obturateur, en dedans du paquet vasculonerveux Muscle grand fessier(1), tête fémorale(2), muscle psoas-iliaque(3), vaisseaux fémoraux (4), muscles obturateur externe (5), pectiné(6), pubis(7), hernie obturatrice(8)

30 Hernie obturatrice (2) Aspect TDM pathognomonique: Anse herniée entre le muscle obturateur externe et le muscle pectiné Muscle pectiné Sac herniaire Muscle obturateur externe Toujours réaliser des coupes pelviennes basses lors de l exploration d un syndrome occlusif

31 Hernie sciatique (1) Rare Le sac herniaire fait issue au travers de la grande échancrure sciatique, du pelvis vers la fesse Examen clinique pris en défaut Hernie sciatique(1), muscle grand droit(2), vessie(3), muscles moyens et petit fessier(4), grand fessier(5), piriforme(6), rectum(7)

32 Hernie sciatique (2) Le scanner montre le sac herniaire en arrière de l épine sciatique, entre le bord inférieur du muscle grand fessier et le muscle piriforme

33 Conclusion La connaissance de la constitution anatomique et des repères tomodensitométriques de chaque variété de hernie pariétale doit permettre l identification précise de celle-ci et ainsi faciliter la prise en charge thérapeutique.

34 Références 1. Stabile Ianora AA, Midiri M, Vinci R, Rotondo A, Angelelli G. Abdominal wall hernias : imaging with spiral CT. Eur. Radiol. 2000;10: Harrison Linda A, Keesling Christine A, Martin Norman L, Lee Kyo R, Wetzel Louis H. Abdominal Wall Hernias: Review of Herniography and Correlation with Cross-sectional Imaging. RadioGraphics 1995;15: Wechsler Richard J, Kurtz Alfred B, Needleman laurence, Dick Bradley W, Feld Rick I, Hilpert pamela L, Blum Lorna. Cross-sectional Imaging of Abdominal Wall Hernias. AJR 1989; 153: Zins M, Bouzar N, Strauss C, Lenoir S, Fontanelle L, Seguin G et Palau R. Imagerie de la paroi abdominale antérieure : aspects en échographie et en TDM. J. Radiol ;82 : Toms P, Dixon A K, Murphy J M P and Jamieson N V. Illustrated review of new imaging techniques in the diagnosis of abdominal wall hernias. Br. J. Surg. 1999;86: Gutiérrez de la Peña C, Vargas Romero J, Diéguez Garcia JA. The value of CT diagnosis of hernia recurrence after prosthetic repair of ventral incisional hernias. Eur. Radiol. 2001;11: Holder Lawrence E, Schneider Harold J. Spigelian Hernias: Anatomy and Roentgenographic Manifestations. Radiology 1974;112: Baker Mark E, Weinerth John L, Andriani Rudy T, Cohan Richard H, Reed N Dunnick. Lumbar Hernia: Diagnosis by CT. AJR 1987;148: Schumpelick Volker, Treutner Karl H, Arlt Georg. Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994;344: Chevrel Jean-Paul. Hernies inguinales, crurales, ombilicales. Physiopathologie, diagnostic, complications, traitement. Revue du Prat ;46 : Ekberg Olle. Inguinal hernigraphy in Adults : Technique, Normal Anatomy, and Diagnostic Criteria for Hernias. Radiology 1981;138: Lee Gi-Hyung M and Cohen Allen J. CT Imaging of Abdominal Hernias. AJR 1993;161: Miller Patricia A, Mezwa Duane G, Feczko Peter J, Jafri Zafar H, Madrazo Beatrice L Imaging of Abdominal Hernias. RadioGraphics 1995 ;15 : Roy C. Autres pathologies pelviennes. Les hernies. Tomodensitométrie du pelvis. Collection d imagerie radiologique. Masson Zarvan Nami P, Lee Fred T, Yandow Donald R, Unger Jeffery S. Abdominal Hernias: CT Findings. AJR 1995;164: