OTO-RHINO- LARYNGOLOGIE pharyx, larynx, cancer

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1 OTO-RHINO- LARYNGOLOGIE pharyx, larynx, cancer IFSI Croix Rouge Dr Coulet Olivier Service ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital Laveran

2 Cavité buccale / oropharynx

3 Rappel anatomique rhinopharynx oropharynx hypopharynx larynx

4 Oropharynx Pathologie = angines Infections des amygdales Aigues ou chroniques

5 Grosses amygdales

6 Angines aigues 5 grands types angines érythémateuses, angines érythémato-pultacées, angines à fausses membranes, angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques, angines vésiculeuses

7 Angines aigues Angines érythémateuses (rouges) -Virales +++ (pharyngite, rhinite associée) 70-80% -Bactériennes: très rouges, très douloureuses, évolution longue, anomalies à la prise de sang -Fièvre, asthénie, adénopathies

8 Angines aigues Test détection rapide Recherche du steptocoque β hémolytique du groupe A = bactérie Nécessite antibiotiques

9 Angines aigues Erythémato-pultacées (blanches) -Bactériennes +++ Strept β hémolytique A Mais peuvent aussi être virales : test de détection rapide

10 Angines aigues Angines pseudo-membraneuses (fausses membranes) - Attention: diphtérie Membranes adhérentes, grosse altération état général, Patient non vacciné, immigré - Mononucléose infectieuse Membranes non adhérentes, adolescent (maladie du baiser), adénopathies, éruption cutanée, atteinte viscérale (foie, rate)

11 Angines aigues Ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques Angine de vincent Unilatérale Nécrotique Amygdale souple Germe particulier: fusospirillaire

12 Angines aigues Ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques Chancre syphilitique Ulcération unilatérale, indolore, adénopathie associée, amygdale indurée, population à risque MST Ulcérations bilatérales Leucémies, agranulocytoses (médicamenteuses)

13 Angines aigues Angines vésiculeuses Virales: herpangine, primo-infection herpétique

14 Complications angines aigues Locales: Phlegmon periamygdalien Abcès collecté autour de l amygdale Voix nasonnée Difficulté à ouvrir bouche (trismus) Dysphagie +++ hypersialorrhée Bombement pilier antérieur Amygdale refoulée en arrière

15 Complications angines aigues Générales: Septicémies Rhumatisme articulaire aigu (polyarthrite,cardite) par réaction immunitaire au strepto A Glomérulo-néphrite, insuffisance rénale d origine immunitaire liée au strepto A

16 Angines chroniques Amygdales cryptiques, caséuses Mauvaise haleine

17 Indications chirurgicales de l amygdalectomie o Angines récidivantes : 5-6 par an o Obstruction des voies aériennes o A distance phlegmon périamygdalien

18 amygalectomie Anesthésie générale Ambulatoire possible (très encadrée, information+++) Hospitalisation courte (24-48 h)

19 Suites amygdalectomie Douleurs +++ Plus importantes chez les adultes Traitement antalgique précoce (ne pas attendre que la douleur s installe) Anti-inflammatoires (corticoïdes, antiinflammatoires non stéroïdiens) Suivi EVA +++ Otalgie réflexe

20 Complications amygdalectomie Hémorragie +++ Dans les 24 h A la chute escarre (env 1 semaine) Plus fréquentes chez adulte Peuvent nécessiter reprise chirurgicale Information +++, attention chirurgie ambulatoire température

21 Soins après amygdalectomie Principes: éviter saignement, soulager douleur, ne pas irriter, donner fiche au patient: J0: aucune alimentation, sucer des glaçons l après midi J1: alimentation liquide, froide = lait, yaourt, crème sucrée, glace, sirop fruit eau glacée J2-J3 : alimentation molle, tiède ou froide = bouillies, laitages, tapioca, semoule, flan, jambon mixé, donner à boire fréquemment des boissons froides, non acides, non irritantes, pas de soda J4-J10: texture normale, Chocolat, lait sucré froid avec pain de mie, potage tiédi, purées, jambon, viande, poisson haché fin, riz, pâtes, petits suisses, yaourt, compotes de fruits A partir J10 alimentation normale

22 Information amygdalectomie Risques de saignement Rester au calme, pas d activités physiques, arrêt travail au moins 1 semaine voire 2 Douleurs Otalgies réflexes Enduit blanchâtre pendant 8-10 j Pas paniquer si s alimente mal, insister sur hydratation

23 Pathologie pharynx et larynx rhinopharynx oropharynx hypopharynx larynx

24 Pathologie rhinopharynx ( cavum) Chez l enfant: hypertrophie végétations adénoïdes pathologie du petit enfant ( < 6 ans) Nez bouché, respiration buccale, ronflements, rhinites à répétition Otites par obstuction de l orifice de la trompe eustache

25 Pathologie rhinopharynx ( cavum) Otites par obstuction de l orifice de la trompe eustache

26 Recherche hypertrophie adénoïdienne Examen: remontant le voile, miroir, fibroscopie, au toucher digital Auparavant: Radiographies du cavum Auparavant: Radiographies du cavum de profil

27 Indication adénoïdectomie Otite séreuse persistante (au moins supérieur mois) Importante gêne respiratoire (ronflements, respiration buccale) Souvent associée ( aérateurs trans tympaniques, amygdalectomie)

28 Suites adénoïdectomie En général très simples Éviction scolaire 1 3 jours Ronfle encore quelques temps après en raison oedeme (prévenir parents)

29 Pathologie pharynx et larynx rhinopharynx oropharynx hypopharynx larynx

30 Pathologie hypopharynx Manifestations du reflux gastro oesophagien irritations de gorge Brûlures Toux chronique Infections à répétition

31 Pathologie larynx rhinopharynx oropharynx hypopharynx larynx

32 Pathologie larynx Cordes vocales

33 Pathologie larynx Laryngites : traumatiques: Allergiques: oedeme quincke Infectieuses:

34 Pathologie larynx Laryngites : infectieuses Peuvent être impressionnantes chez le petit enfant par la dyspnée laryngée ( gêne et tirage à l inspiration) Forme très particulière et grave = épiglottite = abcès de l épiglotte Enfant ne peut avaler salive, bave, fièvre +++, position assise ne pas allonger enfant, ni regarder abaisse langue

35 Pathologie larynx Tumeurs benignes: nodules, kystes, polypes des cordes vocales nodules kyste polype

36 Traumatismes du larynx Traumatismes fermés Traumatismes ouverts

37 Traumatismes fermés du larynx Étranglements, pendaisons Chocs directs (sport, coup de pieds, accidents de voiture)

38 Traumatismes ouverts du larynx Plaies du cou Plaies par arme blanche Plaies par balle

39 Traumatismes du larynx Risques: respiratoires +++, peuvent apparaître secondairement Lésions associées: Hémorragiques: vaisseaux si plaie Neurologiques: rachis

40 Traumatismes du larynx Signes cliniques: (1 ou plusieurs) Dyspnée Dysphagie Dysphonie Emphysème sous cutané (traumatisme fermé), plaie soufflante Douleurs spontanées, au toucher, à la déglutition (odynophagie)

41 Traumatismes du larynx Bilan: Nasofibroscopie:contrôler anatomie et mobilité du larynx Scanner pour rechercher des fractures cartilagineuses

42 traitement Grave: détresse respiratoire ou lésions importantes Trachéotomie Chirurgie: calibrage, réparation Pas grave: Surveillance Traitement médical : antalgiques, anti-inflammatoires Toute plaie perforante est explorée chirurgicalement

43 cancers des voies aéro-digestives supérieures

44 Voies aérodigestives supérieures (VADS) Regroupent les cavités aériennes et digestives: Cavité buccale Fosses nasales Sinus Pharynx Larynx Bouche oesophagienne

45 Rappel anatomique Carrefour aéro-digestif Axe respiratoire Axe digestif

46 Rappel anatomique

47 Rappel anatomique vue postérieure larynx épiglotte Os hyoïde Repli ary épiglottique Cartilage thyroïde Sinus piriforme Muscles aryténoïdiens Muscles aryténoïdiens Muscles cricoïdiens Cartilage cricoïde trachée

48 Rappel anatomique coupe frontale du larynx BASE DE LANGUE EPIGLOTTE Muscle thyro- aryténoïdien Cartilage thyroïde CORDE VOCALE Muscle crico aryténoïdien Muscle crico thyroïdien cartilage cricoïde Bande ventriculaire Muscle thyro-hyoïdien Ventricule laryngé Muscle vocal Ligament vocal GLOTTE Glande thyroïde TRACHEE

49 Rappel anatomique VUE SUPERIEURE DU LARYNX Epiglotte Bande ventriculaire Corde vocale Aryténoïde Commissure postérieure

50 Cancers des vads en France Problème de santé publique En europe la France est le pays avec taux d incidence le plus élevé (hommes et femmes)

51 Cancers des vads en France Même si diminution incidence depuis ème cancer chez l homme (16855 nouveaux cas par an) 5 ème cause de mortalité masculine 6309 décès par an (chiffres: revue santé publique 2003)

52 Cancers des vads Distinguer les cancers des fosses nasales, sinus et rhinopharynx Cancers cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx et bouche oesophagienne

53 Cancers sinus Retenir adénocarcinome de l ethmoïde Cancer rare Travailleurs du bois (maladie professionnelle) Obstruction nasale, saignements de nez, douleurs Extension vers la base du crâne

54 Pathologie rhinopharynx ( cavum) Chez l adulte: ( en fait à tout age) cancer du cavum = Carcinome indifférencié du rhinopharynx plus particulièrement patient d asie sud est et du maghreb Pas de lien avec tabac et alcool Infection virale constante associé virus Epstein Barr

55 Pathologie rhinopharynx ( cavum) cancer cavum Signes cliniques: cou: Adénopathies cervicales ( ganglions) car souvent diagnostic tardif Oreille: surdité unilatérale Nez: Obstruction nasale, épistaxis Nerfs: douleurs (névralgies, atteintes nerfs craniens)

56 Pathologie rhinopharynx ( cavum) cancer cavum

57 Pathologie rhinopharynx ( cavum) cancer cavum scanner irm

58 Cancers cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx et bouche oesophagienne Cancers épidermoïdes Facteurs de risque: tabac et alcool +++

59 Cancers cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx et bouche oesophagienne Signes d alerte Les 4 d : douleur, dysphagie, dyspnée, dysphonie Amaigrissement Adénopathie cervicale Attention: otalgie réflexe +++, odynophagie

60 Cancers cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx et bouche oesophagienne Penser au cancer d autant qu il s agit d un patient d age mûr (>50 ans), alcoolo-tabaggique, apparition des signes depuis + de 3 semaines

61 Cancers cavité buccale Lésion ulcérée Lésion bourgeonnante Douleurs alimentention et à la traction de la langue

62 Cancer oropharynx Attention aux lésions amygdaliennes unilatérales chroniques (3> semaines) = cancer Odynophagie (douleur mangeant) Otalgie réflexe +++ Adénopathies cervicales

63 cancer hypopharynx (sinus piriforme) Odynophagie (douleur mangeant) Dysphagie (gêne pour avaler) Dysphonie (gêne pour parler) Otalgie réflexe +++ Adénopathies cervicales

64 Pathologie hypopharynx scanner irm

65 cancers larynx Fumeurs +++ Corde vocale Tumeur du larynx étendue Dysphonie Dyspnée au stade évolué

66 Bilan d extension extension locale Régionale (ganglions) Général: métastases pulmonaires, hépatiques, cérébrales, osseuses, autres Mais aussi chercher d autres cancers simultanés avec les mêmes facteurs de risques (cancers synchrones) VADS, poumon,vessie

67 Bilan d extension Classification TNM T = tumeur I, II, III, IV (x si non classable) N= ganglions I, II (a,b,c), III (x si non classable) M= métasatases 0 ou 1 (x si non classable)

68 Bilan d extension Extension locale tumeur: Endoscopie sous anesthésie générale plus biopsies pour examen anatomopathologique Fibroscopie bronchique et oesogastrique (recherche de lésions synchrones) Scanner cervical parfois IRM (tumeur et adénopathies) et thoracique (métastases) Echographie hépatique ou scanner (métastases) PET scanner selon les cas

69 Annonce et décision thérapeutique dispositif d annonce du diagnostic 2 consultations médicales annonce et proposition thérapeutique 1 consultation paramédicale par infirmière de soins formée Décision en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP): Chirurgien ORL Radiothérapeute chimiothérapeute Discussion de la stratégie la plus adaptée en fonction extension locale, régionale (adénopathies) et générale (métastases), état général du patient et de son âge

70 Moyens thérapeutiques curatifs Chirurgie, Radiothérapie, Chimiothérapie Souvent associés

71 Radiothérapie externe principe: les cellules tumorales plus sensibles que les cellules saines qui vont récupérer, brûlure par rayons X Après la chirurgie En traitement seul pour les lésions très limitées (externe ou curithérapie) En association avec la chimiothérapie

72 Radiothérapie externe Pendant le traitement Brûlures peau (crème) Brûlures muqueuses= mucites (bains de bouche, coca cola) mycoses Séquelles Sécheresse bouche (atrophie des glandes salivaires) Oèdemes Radionécroses (cartilages, mandibule)

73 Radiothérapie externe Avant le traitement: Nécessite calculs dose et volume irradié (centrage) par le radiothérapeute Remise en état buccodentaire (à cause asialie avec risque caries accru)

74 Radiothérapie externe Nécessite calculs dose et volume irradié (centrage) par le radiothérapeute Délivrance 2 gray par séance, 1 séance par jour, 5 j sur 7, 10 gray par semaine Sur tumeur 70 Gy (7 semaines) Sur les aires ganglionnaires 50 Gy

75 chimiothérapie Principe: produit utilisé par voie veineuse qui va enrayer la division cellulaire en bloquant certaines étapes (synthèse de l ADN, de l ARN, synthèse protéines) Effets secondaires: s attaquent aux cellules de l organisme en division : chute cheveux, diminution des cellules sanguines, effets digestifs par destruction des cellules digestives Améliorer la tolérance: injections par cures ou continues par pompes

76 chimiothérapie pour les cancers des VADS la chimiothérapie ne peut guérir à elle seule le cancer Association avec radiothérapie ( sensibilise cellules aux rayons) À visée palliative

77 chimiothérapie Chimiorésistance Cellules cancéreuses développent des mécanismes de défenses face à la chimiothérapie Implique changement de molécule

78 chimiothérapie Produits utilisés Cysplatyl 5FU = le standard Taxotère = souvent 2 ème ligne Erbitux Anticorps spécifique des cellules tumorales épidermiques

79 chimiothérapie Mise en place d un site implantable Attention insuffisance rénale (cysplatyl) Attention insuffisance cardiaque 5 FU

80 chimiothérapie Effets en ORL: Mucite: destruction des cellules muqueuses, brûlures en mangeant, nausées, mycoses, infections locales, faire des bains de bouche Toxicité cutanée erbitux

81 Moyens thérapeutiques adjuvants Traitement de la douleur (recours facile à la morphine) Mise en place d une gastrostomie pour faciliter l alimentation Soutien psychologique

82 chirurgie Principe enlever toute la tumeur et les ganglions (curage ganglionnaire)

83 chirurgie Résécabilité: la tumeur peut elle être enlevée avec des marges satisfaisantes? Opérabilité: état général du patient, séquelles prévisibles Notion d atteinte fonctionnelle: phonation, déglutition, respiration Rançon esthétique

84 Chirurgie = traitement des aires ganglionnaires Enlever les métastases présentes À visée préventive C est le curage ganglionnaire

85 Groupes ganglionnaires

86 Curages Radical non conservateur veine jugulaire interne, muscle sternocleidomastoidien nerf spinal Fonctionnel (radical modifié) Le plus souvent

87 Chirurgie de la tumeur Exérèse: langue: glossectomie oropharynx: bucco-pharyngectomie Larynx: laryngectomie Hypopharynx: pharyngo-laryngectomie Reconstruction: utilisation de lambeaux musculaires ou musculocutanés pour fermer perte de substance

88 Laryngectomie totale Laryngectomie totale si tumeur évoluée, suppression du carrefour aérodigestif

89 Laryngectomie totale Laryngectomie totale si tumeur évoluée, suppression du carrefour aérodigestif Abouchement total et définitif de la trachée à la peau = trachéostomie à ne pas confondre avec trachéotomie Dans la trachéostomie on sépare définitivement l axe respiratoire de l axe digestif

90 Laryngectomie totale Mise en place d une sonde nasogastrique 10 à 15 j pour permettre cicatrisation hypopharynx Car sinon risque pharyngostome (salive coule par la peau)

91 Soins après laryngectomie totale Réfection pansement pendant env 8 j Alimentation: sonde nasogastrique 10 à 15 j Antibiotiques et corticoïdes Soins de trachéostomie: Aérosols et humidification (éviter bouchons) Nettoyage canule et aspirations Retrait canule 3 mois puis nez artificiel = filtre Réeducation orthophonique

92 Laryngectomies partielles Si tumeur limitée laryngectomie partielle qui consiste à enlever la zone tumorale Corde vocale, 2 cordes vocales, épiglotte, aryténoïde, moitié du larynx en conservant les fonction du larynx = chirurgie fonctionnelle (déglutition, phonation, respiration)

93 Laryngectomies partielles cordectomie Cordectomie laser Avantages suites simples: pas de trachéotomie, ni sonde nasogastrique

94 Laryngectomies partielles On enlève la zone tumorale et on reconstruit en suturant les cartilages et l os hyoide restant (suture = pexie) Au cours de la chirurgie: trachéotomie temporaire (5 à 7 j) est réalisée Mise en place d une sonde nasogastrique 15 j à 1 mois

95 Laryngectomies partielles Laryngectomie frontale antérieure reconstructive (Tucker) CHEP: crico-hyo-epiglottopexie (Majer Piquet) CHP: crico-hyopexie (Labayle) Laryngectomie sus glottique

96 Soins après laryngectomie partielle Réfection pansement pendant env 8 j Alimentation: Gastrotomie ou sonde naso gastrique Reprise alimentation après contrôle radio (recherche fausses routes) 15 j à 3 semaines Antibiotiques et corticoïdes Soins de trachéotomie: Aérosols et humidification (éviter bouchons) Nettoyage canule et aspirations Retrait canule 8 à 10j orthophonie

97 Réhabilitation vocale après laryngectomie Laryngectomie partielle Réeducation orthophonique pour améliorer la voix et la déglutition Laryngectomie totale Pas de problème en règle de déglutition sauf rétrecissement (sténose) Orthophonie

98 Réhabilitation vocale après laryngectomie totale Voix oesophagienne = parler en rotant

99 Réhabilitation vocale après laryngectomie totale Voix à l aide d un implant phonatoire

100 Réhabilitation vocale après laryngectomie totale laryngophone

101 Merci et bon courage Coordonnées: O Coulet Secrétariat Secrétariat directrice de soins