LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION EN EHPAD

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1 UNIVERSITE RENE DESCARTES PARIS V FACULTE COCHIN PORT ROYAL LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION EN EHPAD Etude descriptive des pratiques professionnelles de Médecins Coordonnateurs dans 27 EHPAD d un groupe privé associatif Par le Docteur Audrey GUEDJ ROUAH DIPLOME INTER UNIVERSITAIRE «Formation à la fonction de Médecin Coordonnateur d Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes» Année Universitaire 2012/2013 Directeur: Dr François DEPARIS

2 REMERCIEMENTS Aux Directeurs de l enseignement : Pr Anne-Sophie Rigaud, Pr Françoise Forette, Pr François Piette, Nous vous remercions d avoir créé et dirigé ce diplôme. Que ce travail soit l expression de notre gratitude et notre profond respect. A tous les membres du Conseil pédagogique du diplôme et responsables de l enseignement : Pr Anne-Sophie Rigaud, Dr Serge Reingewirtz, Dr Jean-Claude Malbec, Nous vous sommes très reconnaissants de la qualité de l enseignement dispensé. Veuillez trouver ici, l expression de nos remerciements et de notre admiration. A tous les membres du Jury, Vous nous faites l honneur de bien vouloir considérer notre travail. Veuillez accepter l expression de notre reconnaissance et de notre grand respect. A notre Maitre et Directeur de mémoire : Dr François Deparis, Vous nous faites l honneur de bien vouloir diriger ce mémoire. Vos conseils avisés et votre aide ont su donner tout son intérêt à ce travail. A mes parents, ma famille et amis, Merci pour votre aide, votre soutien et vos encouragements permanents, qui m ont permis de mener à bien ce travail. 2

3 TABLE DES MATIERES I. EPIDEMIOLOGIE...6 A. PREVALENCE ET MORBIMORTALITE...6 II. DEFINITION...6 A. LA DEGLUTITION...6 B. DYSPHAGIE...6 C. FAUSSE ROUTE...7 III. ANATOMIE...7 IV. PHYSIOLOGIE...8 A. 3 PHASES DE DEGLUTITION...8 B. MODIFICATION DE LA DEGLUTITION AU COURS DU VIELLISSEMENT : PRESBYPHAGIE...9 V. ETIOLOGIES ET PATHOLOGIES A RISQUE DE TROUBLES DE LA DEGLUTTIION A. PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES ET MUSCULAIRES B. PATHOLOGIES STOMATOLOGIQUES C. PATHOLOGIES ORL D. PATHOLOGIES IATROGENES E. PATHOLOGIES GENERALES VI. CONSEQUENCES ET COMPLICATIONS DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION VII. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A. SIGNES D ALERTE B. DIAGNOSTIC CLINIQUE INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE C. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

4 VIII. MODALITES DE PRISE EN CHARGE : MESURES DE PREVENTION A. HYGIENE BUCCODENTAIRE B. MESURES D ALIMENTATION C. REGIMES ALIMENTAIRES D. REEDUCATION E. MESURES D URGENCE F. ALIMENTATION ARTIFICIELLE IX. ETUDE : PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION EN EHPA 27 A. CONTEXTE ET BUT DE L ETUDE B. METHODOLOGIE C. QUESTIONNAIRE SUR LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION D. RESULTATS DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE EVALUATION DE LA POPULATION A RISQUE DANS LES EHPAD EVALUATION DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EVALUATION DES MODALITES DE PRISE EN CHARGE EVALUATION DES DIFFICULTES POUR LE RESPECT DES REGIMES E. DISCUSSION F. PROBLEMATIQUE ET PERSPECTIVES D AVENIR

5 INTRODUCTION Les troubles de la déglutition chez la personne âgée représentent un véritable problème de santé publique, par leur fréquence et leur gravité, avec des conséquences sur la morbimortalité des sujets âgés. En effet, leur prévalence augmente avec l âge et chez les sujets institutionnalisés, pouvant atteindre jusqu à 30 à 60%.(1) Pourtant cette pathologie est sous-évaluée, peu diagnostiquée et insuffisamment pris en charge. Sa symptomatologie étant peu spécifique, le diagnostic est difficile, avec des causes multiples, chez des sujets fragiles poly pathologiques. Ces troubles sont cependant responsables de complications sévères tels que fausses routes, pneumopathies d inhalation et dénutrition, souvent responsables de mortalité en institution, mais aussi d un isolement social et d une altération de la qualité de vie. La prise en charge des troubles de la déglutition, nécessite une approche multidisciplinaire, pour les reconnaitre, les caractériser et proposer des mesures thérapeutiques adaptées optimales. (1) En EHPAD, le médecin coordonnateur a un rôle essentiel dans la prévention de ce risque, qui fait partie de sa fonction de prise en charge nutritionnelle et infectieuse, son but étant de lutter contre les complications aigues et chroniques potentielles. Dans ce contexte, plusieurs interrogations peuvent être soulevées concernant la gestion des troubles de la déglutition par le médecin coordonnateur en EHPAD : - Quel profil de résidents à risque est-il amené à évaluer. - Quelle démarche diagnostique, clinique et para clinique, est-il en capacité de réaliser. - Quelles modalités de prise en charge peut-il mettre en place en EHPAD. - Quelles difficultés, dans sa pratique quotidienne, est-il susceptible de rencontrer pour limiter ce risque. C est pour tenter de répondre à ces interrogations, qu une étude a été réalisée auprès de 27 EHPAD d un groupe privé associatif à but non lucratif en région parisienne. Le but étant d évaluer les pratiques et de les comparer aux recommandations officielles. L objectif étant de mettre en évidence des axes d amélioration pour une meilleure prise en charge des troubles de la déglutition et d augmenter ainsi le niveau de sécurité et surtout de qualité de vie des résidents en EHPAD. 5

6 I. EPIDEMIOLOGIE A. PREVALENCE ET MORBIMORTALITE Les troubles de la déglutition se rencontrent fréquemment chez les personnes âgées et davantage si celles-ci sont institutionnalisées. Bien que médecins gériatres et généralistes y soient souvent confrontés, ces anomalies restent mal connues et insuffisamment pris en charge. Le début est parfois insidieux sur plusieurs années et le patient peut avoir développé des techniques compensatoires et masqué son problème à l entourage. Ces troubles sont alors souvent révélés par leurs manifestations les plus démonstratives: fausse route, pneumonie d inhalation, dénutrition protéino-calorique. Il existe néanmoins des symptômes moins visibles dont la répercussion sur la qualité de vie et l état général de la personne ne sont pas à négliger. Dans de nombreux cas, le diagnostic est difficile à établir et souvent posé de façon tardive. (2) La prévalence des troubles de la déglutition dans la population âgée n est pas connue avec précision; les données disponibles divergent fortement d une étude à l autre. Cependant, leur fréquence semble élevée et ce, davantage chez les patients souffrant d états polypathologiques et séjournant en maison de repos. Citant différents auteurs, Greuillet et Couturier évoquent une prévalence allant de 12 à 68% au sein de populations de personnes âgées institutionnalisées. Quant aux patients vivant au domicile, une étude réalisée par questionnaire a révélé que 10 à 16% d entre eux présentaient des symptômes de dysphagie. (3) Les troubles de déglutition sont donc fréquents et la prévalence augmente avec l âge, de 9 % pour les sujets âgés de 65 à 74 ans vivants à domicile à 28 % après 85 ans. En institution, elle atteint 30 à 60 %. (1) Les troubles de la déglutition sont responsables de 4000 décès par an en France. (4) II. DEFINITION A. LA DEGLUTITION Ensemble des actes qui assure le transport des aliments, des liquides, de la salive et des mucosités nasales de la cavité buccale à l estomac. Nous réalisons en moyenne 2000 déglutitions/jour. B. DYSPHAGIE Du grec, Dys : difficulté, Phagein : manger. 6

7 On définit un trouble de la déglutition comme «un trouble du transfert de la nourriture de la bouche vers l estomac en passant par le pharynx et l œsophage.» Cette difficulté à avaler peut parfois avoir des conséquences graves comme la fausse route également appelée «fausse déglutition» qui peut amener à l étouffement. C. FAUSSE ROUTE Tout passage accidentel d aliments (solides ou liquides), de salive ou de mucosités nasales dans la trachée puis les poumons au lieu d aller dans le tube digestif. Les fausses routes sont dangereuses car elles peuvent être à l origine de graves pneumopathies voire d un étouffement. La Fausse Route se manifeste le plus souvent par une toux reflexe qui représente une tentative d expectoration. Le réflexe de toux permet d expulser les aliments inhalés accidentellement, c est un mécanisme de protection des voies respiratoires. Chez la personne âgée, ce réflexe perd de sa sensibilité, en effet, un grand nombre de fausses routes sont «silencieuses» et passent inaperçues, avec une augmentation des risques d infections pulmonaires, qui peuvent, à long terme, engager le pronostic vital de la personne. III. ANATOMIE La voie respiratoire et la voie digestive se juxtaposent au niveau du Pharynx. Nécessité donc de mécanismes de protection des voies aériennes pendant la déglutition. (cf. schéma A) 7

8 IV. PHYSIOLOGIE Sur le plan physiologique, la déglutition est un phénomène complexe impliquant de nombreuses structures anatomiques et fonctionnelles (neurologiques, musculaires, osseuses, etc.) au niveau cérébral, buccal, pharyngé et œsophagien. (5) A. 3 PHASES DE DEGLUTITION La déglutition a un rôle fondamental. Elle permet le transport des aliments de la bouche jusqu à l estomac tout en assurant la protection des voies respiratoires. Elle participe également à l élimination des sécrétions rhino-pharyngées, trachéales et salivaires. Classiquement, l acte d avaler est décrit en trois phases successives : buccale, pharyngée et œsophagienne. La phase buccale préparatoire est volontaire et automatique. Deux actions chronologiques se succèdent lors de cette phase : la préparation du bol alimentaire et sa propulsion vers le pharynx. La préparation du bol alimentaire se réalise grâce à la salivation et à la mastication (pour laquelle interviennent les dents, les muscles masticateurs, la langue, les lèvres et les joues). Les aliments sont maintenus en bouche grâce à l action de deux sphincters : le sphincter buccal antérieur constitué par la fermeture des lèvres et le sphincter buccal postérieur créé par le rapprochement du voile du palais et de la base de langue. Le premier évite le bavage et le second empêche le passage prématuré des aliments vers le pharynx. La phase pharyngée se déclenche de façon réflexe lorsque le bol alimentaire atteint l isthme du gosier. Ainsi, les aliments sont transportés à travers le pharynx jusqu au sphincter supérieur de l œsophage. La protection des voies aériennes est assurée par l inhibition respiratoire centrale et une série de mécanismes complexes: le voile du palais s élève pour fermer la partie nasale du pharynx, la racine de la langue recule pour protéger le larynx en abaissant l épiglotte, les cordes vocales et les bandes ventriculaires s étant au préalable refermées. La phase oesophagienne, dernière étape du phénomène de déglutition, est essentiellement réflexe. Le bol alimentaire est entraîné par le péristaltisme œsophagien vers la partie distale de l œsophage où le sphincter inférieur autorise la pénétration dans l estomac. (2) (cf. schéma B) 8

9 B. MODIFICATION DE LA DEGLUTITION AU COURS DU VIELLISSEMENT : PRESBYPHAGIE La dysphagie est communément associée à l âge et pourtant les principales études concernant les sujets âgés sains ne mettent pas en évidence une augmentation significative des troubles de déglutition. Néanmoins, les processus physiologiques du vieillissement n épargnent pas la déglutition. Ils modifient l ensemble des structures bucco-dentaires, pharyngées, laryngées et œsophagiennes y participant. C est ce que l on appelle la presbyphagie. Cette dernière présente des caractéristiques particulières : un allongement du temps oral, un retard de déclenchement du réflexe de déglutition, une augmentation du seuil de sensibilité de la toux, une diminution du péristaltisme pharyngé et des troubles de relaxation du sphincter supérieur de l œsophage. (2) (Tableau I) Malgré ces modifications, la sécurité du temps oro-pharyngé ne semble pas compromise du moins lorsque la personne est en bonne santé et relativement autonome. Ces changements sont généralement bien compensés. Cependant, ils peuvent mettre le sujet âgé en difficulté lorsqu il est confronté à des sources d agression multiples qui cumulent leurs effets. Lorsque le potentiel de réserve du sujet âgé est altéré, alors apparaît une véritable dysphagie. C est ce qui explique une prévalence élevée chez les patients partiellement ou totalement dépendants, poly déficients et institutionnalisés. (6) Les modifications de la déglutition chez le sujet âgé sont donc dominées par le ralentissement des phases buccales et pharyngées de la déglutition. Le vieillissement en lui-même peut altérer la physiologie de la déglutition mais, ces modifications sont en général discrètes, habituellement compensées et ont peu de conséquences chez le sujet âgé en bonne santé. En revanche, elles modifient le potentiel de réserve du sujet âgé, qui risque de décompenser lors d une agression. (5) 9

10 Tableau I. Modifications physiologiques de la déglutition au cours du vieillissement. (2) 1. Phase buccale Trouble de l habileté motrice, difficultés pour gérer les aliments dans l assiette et les mettre en bouche. Augmentation de la durée du repas, réduction des prises alimentaires Altération du goût (perte physiologique de 60% des bourgeons du goût) et de l odorat Modification du plaisir et de l intérêt alimentaire. Difficultés de mastication (édentation, vieillissement de l articulation temporo-mandibulaire) Préparation du bol alimentaire prend plus de temps pour un résultat moins homogène Trouble de l insalivation Bol alimentaire moins homogène et pro- pulsion moins efficace Invagination et trouble du tonus labial Moins bon contrôle du bol en bouche, favorise le bavage Perte de sensibilité linguale et diminution des mouvements antéro- postérieurs. Stases buccales, moins bon contrôle en bouche, risque de fuites prématurées vers le pharynx. 2. Phase pharyngée Perte de sensibilité bucco-pharyngée, seuil de détection des stimuli plus élevé et donc retard de déclenchement du réflexe de déglutition Réflexe de toux déprimé, risque de fuite prématurée vers le pharynx. Ossification des cartilages laryngés Diminution de l amplitude laryngée Diminution du péristaltisme pharyngé Diminution de la durée du transit, stases dans les vallécules et sinus piriformes nécessitant des déglutitions multiples. 3. Phase œsophagienne Trouble de la relaxation du sphincter supérieur de l œsophage, trouble du péristaltisme œsophagien Sensation de blocage. 10

11 V. ETIOLOGIES ET PATHOLOGIES A RISQUE DE TROUBLES DE LA DEGLUTTIION La physiologie complexe explique la multiplicité des étiologies. (7) Chez le sujet âgé, les troubles de la déglutition sont influencés par de nombreuses pathologies organiques mais aussi, par des causes iatrogènes de fréquence non négligeable. (12) (Tableau II) A. PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES ET MUSCULAIRES Au premier plan chez le sujet âgé, se trouvent les affections neurologiques. La Pathologie Vasculaire Cérébrale : La pathologie vasculaire cérébrale est associée à l incidence la plus élevée de dysphagie. Les accidents vasculaires cérébraux sont responsables de 40 à 70% des troubles de la déglutition. (2) Les troubles de la déglutition sont observés au stade initial chez 19 à 79% des AVC, ils persistent chez un quart des malades dans les 6 mois après l AVC. Les pneumopathies d inhalation représentent la 3eme cause de décès dans le premier mois suivant l AVC. Elles concernent 9% des patients dans la semaine suivant l AVC et 20% dans les 6 mois. Leurs fréquences augment avec l âge des patients. Les risques de bronchopneumonies chez les patients souffrant d un accident vasculaire cérébral sont sept fois plus élevés que dans la population générale et persistent à distance de l épisode aigu. (8, 9) Les Maladies Neuro-dégénératives : Démences et Syndromes Parkinsoniens : Les maladies neuro-dégénératives, telles les démences et les syndromes parkinsoniens, provoquent quant à eux, dans plus de la moitié des cas (entre 50 et 90% des cas) des troubles de la déglutition. (10, 11) Au cours de la maladie de Parkinson, ces symptômes sont souvent fluctuants, ils s aggravent avec le stade et l ancienneté de la maladie. La dysphagie du sujet Parkinsonien, peut gêner la prise médicamenteuse, entrainer un encombrement bronchique et des infections respiratoires, qui sont parmi les trois premières causes de décès au cours de la maladie. Parmi les malades Parkinsoniens avec troubles de la déglutition, 20 à 50 d entre eux ont une cachexie et des pneumopathies d inhalation. (2) Dans la maladie d Alzheimer au stade avancé, des perturbations multiples de la fonction de déglutition sont observées : absence de mastication, difficultés pour la prise des liquides, 11

12 mauvais contrôle lingual, oubli de déglutir, blocages alimentaires, reflexe de succion et fausses routes. Les traitements peuvent majorer ces troubles.. Chez ces patients s ajoutent des troubles du comportement alimentaire. Très souvent, l alimentation est assurée par un tiers, ce qui majore encore les risques d inhalation. (2) Les troubles de la déglutition sont donc extrêmement fréquents chez les sujets déments en institution. A part les Tumeurs Cérébrales, les Traumatismes Crâniens Et les atteintes Musculaires et Neuromusculaires : Myasthénies, Myopathies B. PATHOLOGIES STOMATOLOGIQUES Les troubles masticatoires, liés à la baisse d efficience musculaire et surtout à l édentation alterent les performances musculaires. Il y a une corrélation entre la réduction du nombre d unités fonctionnelles masticatoires et l existence de difficultés pour la mastication et la déglutition. Les sujets porteurs de dentiers complets amovibles ont une efficience masticatoire réduite de 30 à 75% par rapport aux sujets à dentition intacte. La xérostomie ou sècheresse buccale est fréquente chez la personne âgée. En fait, la fonction salivaire est conservée chez le sujet en bonne santé mais son altération relève de facteurs associés : médicaments, déshydratation, diabète, respiration bouche ouverte L hyposialie peut entrainer une dysgueusie, des glossodynies, des sialadenites, des fissurations de la muqueuse buccale, une mauvaise haleine, des caries dentaires, des troubles de la mastication et de la déglutition. (12) Une hygiène buccale altérée est également un facteur de risque. Il faut savoir que les personnes âgées ont une augmentation de la colonisation de l oropharynx par des germes pathogènes. Les inhalations de salive colonisée peuvent donc, à elles seules, provoquer une bronchopneumonie. (2) C. PATHOLOGIES ORL Plusieurs maladies ORL peuvent être à l origine de troubles de la déglutition : Tumeurs de la cavité buccale et des voies aérodigestives supérieures, Diverticule de Zenker, Osteophyte cervicale, Candidoses oropharyngées (12) 12

13 D. PATHOLOGIES IATROGENES On retrouve des séquelles de gestes chirurgicaux ou de traitements radio thérapeutiques, des perturbations secondaires aux sondes d intubation trachéales ou sondes naso-gastriques Le retentissement des médicaments sur la déglutition passe par différents mécanismes : - par xérostomie ou un défaut de production salivaire comme c est le cas de tous les traitements anticholinergiques (antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, anti émétiques, agents contenant de l atropine, anti diarrhéiques, antiparkinsoniens et diurétiques ). - par dyskinésies, dystonies, syndrome extrapyramidal iatrogène, neuropathies (aminosides), myopathies (corticoïdes, colchicine, hypolipemiants), ou par altération de la sensibilité bucco pharyngée (stomatites toxiques, immunoallergiques). (12) - par sècheresse buccale ou candidoses oropharyngées comme tous les traitements inhalés (décongestionnants ORL, vasoconstricteurs, corticoïdes, mucolytiques ou fluidifiants ). - par altération ou dépression du système nerveux central et du niveau de vigilance (benzodiazépines, anticonvulsivants, antipsychotiques, opiacés, lithium ). - On compte aussi des traitements agissant sur le sphincter inferieur de l œsophage et provoquant un reflux gastro œsophagien (théophylline, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques ) ou provoquant une œsophagite (antiinflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes, biphosphonates ). (4) E. PATHOLOGIES GENERALES Les troubles métaboliques : Diabète, Dysthyroidies, Cushing, Amylose La dénutrition et la dysphagie s aggravent mutuellement dans un véritable cercle vicieux. La déshydratation perturbe la déglutition en retentissant sur le niveau de conscience et en altérant la muqueuse oro-pharyngée. Dans les situations de fin de vie, les troubles de la déglutition sont fréquents et multifactoriels : pathologies neurologiques ou ORL, médicaments, cachexie, asthénie, troubles de la vigilance (12) 13

14 Tableau II. Principales pathologies pouvant altérer la déglutition chez le sujet âgé. (12) Affections neurologiques Pathologies vasculaires cérébrales Maladies de Parkinson et affections dégénératives apparentées Maladie d Alzheimer Tumeur du SNC Traumatismes crâniens Sclérose latérale amyotrophique Sclérose en plaque Chorée de Huntington Syndrome de Guillain Barré et neuropathies périphériques Affections musculaires Myasthénies Myopathies Poly myosites, Affections ORL Tumeur de la cavité buccale, pharynx, larynx, œsophage Compression extrinsèque (thyroïde, adénopathies.) Ostéophytes cervicaux compressifs Diverticule de Zenker Candidose oro-pharyngée Pathologies iatrogènes Suites chirurgicales ORL, vasculaires, rachidiennes, neurologiques Radiothérapies cervicale Présence de matériel endoluminal ORL Médicaments Divers Diabète Dysthyroidies Sarcoïdose Amylose Maladie de Whipple Syndrome de Gougerot Sjogren et autres connectivites Déshydratation, dénutrition Affections psychiatriques Fin de vie 14

15 F. CONSEQUENCES ET COMPLICATIONS DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION Les troubles de la déglutition peuvent être responsables de complications, facteurs importants de mortalité et altèrent par ailleurs la qualité de vie. (12) On note parmi les complications : - Les Dysphagies brutales ou Fausses Routes par inhalation de corps étrangers avec tableau classique de pénétration, toux, dyspnée inspiratoire, cyanose et désaturation, engageant au maximum le pronostic vital immédiat en provoquant un arrêt respiratoire, une syncope et un décès. D où l importance de la manœuvre d Heimlich qui doit pouvoir être pratiquée par tous soignants. - Les Infections respiratoires avec Pneumopathies d inhalation qui sont la complication majeure des troubles de la déglutition. Elles représentent 5 à 15% des pneumopathies communautaires et sont une cause de pneumopathie encore plus fréquente chez le sujet âgé vivant en institution. - Les Troubles de la Nutrition et de l Hydratation sont secondaires aux troubles de la déglutition qui constituent un facteur de risque de dénutrition essentiel notamment en milieu institutionnel. - Le Retentissement Psychologique et Social est directement lié à la dysphagie qui peut altérer la qualité de vie, par perte du plaisir de manger ou de boire et gène sociale, provoquée par le bavage, les raclements de gorges, la toux, les crises d étouffement et de rejet d aliments et la lenteur d ingestion des repas. Elle est source d anxiété au moment des repas et peut conduire à un isolement social. VI. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE La prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire pour reconnaître et caractériser les troubles de la déglutition et proposer des mesures thérapeutiques optimales et adaptées dans le but de prévenir les fausses routes, assurer un niveau d apport nutritionnel suffisant, assurer une hydratation correcte et obtenir une qualité de vie acceptable. (13) Le bilan clinique (ORL, neurologique, diététique) est primordial pour faire le diagnostic étiologique, identifier le type de la dysphagie, déterminer si l alimentation orale est possible et sous quelle forme et définir la rééducation adaptée. Les procédés para cliniques d évaluation (vidéo-fluorographie, naso-fibroscopie) sont utiles pour aider à comprendre les mécanismes de la dysphagie afin d adapter sa prise en charge. (14) 15

16 A. SIGNES D ALERTE Ils peuvent être spécifiques aux troubles de la déglutition ou aspécifiques traduisant alors un retentissement en amont sur l alimentation et en aval sur l état nutritionnel et/ou respiratoire. (cf. Tableau III) Les symptômes spécifiques sont : un bavage, des difficultés de mastication, des résidus buccaux, une toux avant/pendant/après la déglutition, un reflux nasal, des modifications de la voix (sons mouillés), des blocages «hauts» ou «bas», etc. Les symptômes aspécifiques rendent compte des retentissements organiques et sociaux et informent sur la gravité du trouble et sur sa tolérance. Sur le plan social, on peut noter une modification du déroulement des repas, qui est plus lent avec un refus de prendre certains aliments ou une adaptation de leur consistance. Le patient peut perdre le plaisir de passer à table jusqu à en avoir peur et s isoler socialement. Sur le plan organique, on peut assister à une altération de l état général avec une perte de poids, des infections broncho-pulmonaires à répétition. (2) Tableau III. Dysphagie symptômes d alerte. (12) Symptômes typiques d emblée évocateurs Douleur ou gêne en avalant Reflux d aliments par le nez Fuites alimentaires par la bouche Blocages alimentaires au cours des repas Fausses Routes évidentes Toux au cours des repas Modification de la voix (voix «mouillée») Symptômes souvent négligés moins évocateurs Bavage Raclements de gorge lors de la prise d aliments Résidus alimentaires en bouche Maintien prolongé des ou de boissons aliments en bouche Réduction des prises alimentaires Allongement de la durée des repas Refus de participer à des repas en commun Modifications respiratoires lors des repas ou de la boisson Episodes fébriles inexpliqués Encombrement bronchique Pneumopathies récidivantes alimentaires Amaigrissement, dénutrition, déshydratation, altération de l état général 16

17 B. DIAGNOSTIC CLINIQUE Le bilan clinique a pour but d identifier le trouble de déglutition, d en déterminer la cause et de proposer des investigations complémentaires. (12) D une durée approximative de 20 minutes, l évaluation clinique porte sur l anamnèse, le contexte médical, les capacités fonctionnelles, la fonction respiratoire, le statut nutritionnel, l examen de la motricité et de la sensibilité de l oropharynx, le langage et les fonctions supérieures et se conclut par l analyse d un essai de déglutition. 1. INTERROGATOIRE L anamnèse permet de recueillir des informations sur les antécédents personnels, médicaux et chirurgicaux du patient. Elle se centrera particulièrement sur les affections neurologiques, oto-rhino-laryngologiques, gastro-entérologiques et les éventuels traitements concomitants. La nature du trouble sera appréciée par la recherche des symptômes, leur mode d apparition et leur évolution au cours du temps. (12) 2. EXAMEN CLINIQUE L examen clinique général, commencera par la mesure du poids corporel, l inspection de la peau et de la musculature. Il recherchera une pathologie de la sphère cardio-respiratoire, cervico-thoracique ou neurologique. La marche, la posture et les fonctions cognitives seront évaluées. L examen clinique local, une attention particulière sera portée à l examen de la sphère orofaciale. L examen oro-facial comprend l examen neurologique des paires crâniennes et l examen endobuccal. Ainsi, seront évaluées successivement : l hygiène buccale (rechercher une mycose, une édentation, une mauvaise adaptation du dentier ), la salivation, la motricité et la sensibilité de la sphère bucco-faciale, les praxies bucco-faciales et la possibilité de réaliser des actions volontaires telles qu avaler sa salive ou tousser. Le degré d ascension du larynx et de l os hyoïde est estimé à l inspection et à la palpation du cartilage thyroïde au cours de la déglutition. On peut explorer la perception d un contact sur la paroi pharyngée, dont l abolition serait plus apte à prévoir le risque d inhalation que celle du reflexe nauséeux. La recherche du reflexe nauséeux et vélopalatin n est d aucune utilité pratique. L examen doit aussi évaluer la maitrise de la respiration, l aptitude à maintenir une apnée, à réaliser une toux et un raclement de gorge de façon volontaire. (12) (cf. Tableau IV) 17

18 Tableau IV. Examen clinique d un patient ayant une dysphagie. (12) Antécédents à rechercher Chirurgie et radiothérapie cervicales Neurochirurgie Intubation trachéale Maladie neuromusculaire Maladie de système Traitements par corticoïdes, benzodiazépines, neuroleptiques Enquête alimentaire Habitudes et exclusions alimentaires Compensations volontaires Anorexie Mode d alimentation, entérale (SNG, gastrostomie, jejunostomie) parentérale, mixte Signes de dénutrition : poids, perte de poids «à derniers mois, IMC, albuminémie, MNA Examen oro-facial Examen de la cavité buccale : candidose, érosions, gingivites, état dentaire, prothèse dentaires, xérostomie, stase salivaire, hygiène buccodentaire Examen neurologique : apraxie buccolinguofaciale, amyotrophie, fasciculation, dystonie, dyskinésie, déficit moteur sensitif ou sensoriel, ophtalmoplégie, ptosis, bavage, fatigabilité musculaire... Etude de la phonation et de l articulation : dysarthrie, dysphonie Examen de la déglutition aux liquides et solides Capacité de déglutition sur commande Contrôle volontaire de la déglutition Délai d initiation de la phase orale et pharyngée Toux, dysphonie ou dyspnée à la déglutition Régurgitations orales ou nasales Résidu buccal Fuite labiale du bolus Amplitude d élévation du larynx 18

19 LES TEST AU VERRE D EAU Si les conditions de sécurité sont suffisantes (bon état d éveil, réflexe de toux efficace, installation correcte du patient et matériel d aspiration disponible), le bilan se termine généralement par l évaluation d essais alimentaires. Le patient doit déglutir des volumes croissants de textures variées (eau, crème, solide). Un test facilement réalisable est le «test à l eau». Il consiste en l ingestion d un verre d eau de 90 ml, sans interruption. Le test est considéré comme positif, avec haute suspicion d inhalation lorsqu un phénomène de toux pendant la manœuvre ou dans la minute suivante est observé ou lorsque la voix du patient est altérée (voix mouillée). Ce test est rapide et identifie 80% des patients qui inhalent lors de l examen par vidéoradioscopie. (15) Ce test ne diagnostique pas les inhalations silencieuses, fréquentes chez le sujet âgé, puisque, la moitié des inhalations constatées lors d examens endoscopiques ou radiologiques ne déclenchent pas de toux. Ce test à l eau est intégré dans le «test de capacité fonctionnelle de Guatterie», qui consiste à faire boire successivement 4 cuillerées (2ml) d eau plate et à augmenter les volumes de chaque prise (4, 8, 50ml) si il n y a pas de fausse route jusqu à la boisson au verre. (16) ECHELLES CLINIQUES C est l utilisation d échelles cliniques prédictives du risque de fausses routes : «échelle de Guinvarc h S et coll», basée sur le seul examen clinique, qui permet d établir une attitude pratique. (cf. Tableau V) (17) Tableau V. Echelle Clinique prédictive du risque de fausses routes. (17) Variables cliniques Cotation Absence des réflexes 12 archaïques Présence du reflexe vélaire 8 Déglutition volontaire possible 7 Absence de dysphonie 6 Présence du reflexe nauséeux 6 Blocage laryngé possible 3 Score prédictif clinique Diagnostic Conduite à tenir Total 14 Fausse route + Examen clinique complet Attitude thérapeutique adaptée 14 Total 28 Fausse route? Radio-videoscopie pour affirmer le diagnostic Total 28 Fausse route - Simple surveillance 19

20 C. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Si l examen clinique permet d analyser aisément la phase orale, il rencontre plusieurs limites à la phase pharyngo-œsophagienne qui n est pas accessible à l oeil nu. Selon certains auteurs, l examen clinique au chevet du patient serait insuffisant pour prédire les inhalations. Plus précisément, il ne détecterait qu un tiers des patients qui font des fausses routes avec pénétration laryngée lors des examens complémentaires. Dans certains cas, il est donc intéressant de compléter le bilan clinique par un examen para clinique. (18). D une manière non spécifique, il comporte un bilan biologique nutritionnel, une évaluation de la fonction respiratoire, un examen de l œsophage et de l estomac, un scanner cérébral, une radiologie du thorax complétée éventuellement par un scanner thoracique. De façon spécifique, il existe différentes techniques consacrées à l étude de la déglutition. Le choix de l examen complémentaire est orienté par l interrogatoire et l examen clinique. En effet, ces tests ont chacun des avantages et des inconvénients. Ils ont cependant en commun la mise en situation de déglutition. (2) - L exploration naso-fibroscopique de la déglutition, appelée également FEESST (pour «Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing»), consiste en l introduction d un naso-fibroscope par voie nasale jusqu au niveau de la luette. Il est réalisé par un médecin ORL. C est un examen à la fois morphologique, permettant de visualiser le rhino-pharynx, l oropharynx, l hypo-pharynx et le larynx, et dynamique puisqu il permet d analyser des essais de déglutition. Il teste aussi bien la sensibilité que la mobilité des structures. Il évalue les deux premières phases de la déglutition et non la phase œsophagienne. Il a l avantage de pouvoir être réalisé au chevet du patient, d être peu invasif et nécessite très peu de participation du malade. Les inconvénients sont peu nombreux, le principal étant qu il quantifie les fausses routes de façon imprécise. (19, 20). - L examen vidéo-radioscopique, est un examen non invasif qui analyse de façon dynamique les 3 phases de la déglutition. Il se déroule sur une table de radiographie. Le patient non à jeun, est en position assise, verticalisé et doit avaler quand on le lui demande une quantité précise de bolus radio-opaque. Il nécessite donc un bon niveau de vigilance et de coopération du patient. Un enregistrement est réalisé et permet d analyser les séquences au ralenti. On obtient ainsi une étude biomécanique permettant de déterminer les mécanismes physiopathologiques Cette technique connaît néanmoins plusieurs limites. La première étant que l interprétation des images est difficile et nécessite un opérateur expérimenté. La seconde étant inhérent à la condition des patients gériatriques qui ne peuvent pas tenir assis ou qui présentent des troubles cognitifs trop importants pour savoir avaler à la commande. Enfin, le danger d inhalation de baryte n est pas négligeable. Cette technique est indiquée lorsque le diagnostic d un trouble de déglutition sur dysphagie oro-pharyngée est suspecté, pour préciser le mécanisme et pour évaluer l effet d une position, d une manœuvre ou d une modification de texture ou d un traitement de rééducation. - on peut citer d autres examens comme la scintigraphie, la résonance magnétique nucléaire, l échographie, la manométrie et l auscultation cervicale 20