Professeur Jacques BAUDET Service de Chirurgie Plastique Chirurgie de la Main Chu de Bordeaux

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1 LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE OU POLYARTHRITE CHRONIQUE EVOLUTIVE Chirurgie de la Main Professeur Jacques BAUDET Service de Chirurgie Plastique Chirurgie de la Main Chu de Bordeaux

2 Introduction Incidence : 0,8 % à 1 % Sex ratio (H F) : 1 /2-3 NORD AMERICAINS AFRIQUE (Zone rurale) et ASIE FACTEURS HEREDITAIRES : 10 % des cas

3 Introduction MALADIE AUTO IMMUNE MULTIFACTORIELLE Complexe trimoléculaire molécule HLA classe 2 peptide antigénique récepteur des lymphocytes T, la molécule TCR PHYSIOPATHOLOGIE mal connue atteinte articulaire : le panus rhumatoïde de la synoviale

4 Introduction AGENTS ETIOLOGIQUES Agents infectieux Virus Epstein Barr Parnovirus Mycobactéries Autres Autres agents Collagène de type 2 Facteurs rhumatoïdes Immunoglobuline de type 1 g M 1g G ou 1 g A présent dans 80 % des cas. Détection par technique d agglutination : (réaction de WAALER ROSE et test au latex) méthode ELISA;

5 Introduction LESIONS ARTICULAIRES Atteinte synoviale : exsudative, proliférative, avec néoangioginèse Recherche pour connaître les mécanismes Recherche pour connaître les mécanismes initiateurs de la maladie.

6 Mécanisme des déformations ++ poignet et main Compréhension du mécanisme indispensable pour le traitement t pluridisciplinaire. i li i Synovite et panus synovial Synovite proliférative lymphocytes T ou B Plasmocytes immunoglobuline intra cytoplasmique. Destruction ostéoarticulaire.

7 Mécanisme des déformations LESIONS ARTICULAIRES Soit panus prédominant : avec épaississement, hypervascularisation, œdème et enzymes protéolytiques destructrices. Soit distension et destruction capsuloligamentaire avec déstabilisation Soit ankylose osseuse terminale.

8 Mécanisme des déformations LESIONS TENDINEUSES Nodules : doigts à ressaut. Luxations tendineuses coup de vent cubital Rupture tendineuse : envahissement par synovite

9 Eléments diagnostiques Evolution Pronostic

10 Eléments diagnostiques DIAGNOSTIC CLINIQUE Selon le siège Main : poignet et doigts révélateurs Arthrite bilatérale des poignets Arthrite synovite des 2e et 3ème articulations MP Ténosynovite. Bursite Syndrome du canal carpien. Début Polyarticulaire : main,,p pied,,g genoux, coudes, épaules Biarticulaire (genoux) Monoarticulaire Monomélique Selon intensité Le plus souvent lente et progressive. Parfois brutale. Selon âge et sexe Femmes entre 40 et 50 ans.

11 Eléments diagnostiques DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Après p diagnostic g clinique q

12 Eléments diagnostiques DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Syndrome inflammatoire non spécifique VS CRP Gamaglobuline Anomalies immunologiques Auto anticorps : facteurs rhumatoïdes (immunoglobuline 1 g M dévouvert par WAALER-ROSE test agglutination ou de latex). Dosage radio immunologique i : ELISA Dans 70 % des cas, après 6 12 mois d évolution. Autres auto-anticorps : dans 30 à 60 % des cas Examen du liquide synovial Inflammatoire : riche en protéine et cellules : polynucléaires, neutrophiles Continent facteur rhumatoïde : 1g M

13 Eléments diagnostiques DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE Spécifique dans 30 % des cas. DIAGNOSTIC POSITIF critères de l American College of Rhumatology 1987

14 Evolution générales de la maladie EVOLUTION Bénigne avec disparition ou gêne fonctionnelle modérée. Par poussées successives avec persistance entre les poussées de signes cliniques et biologiques. Dans 5 à 10 % des cas : atteinte destructrice articulaire. Formes cliniques sévères très évolutives et manifestations extra articulaires. Vie normale après 10 ans. Vie handicapée.

15 Facteurs pronostics Grande hétérogénéite éé é é clinique et évolutive. Difficulté établir critères bénignité ou malignité

16 Manifestations extra articulaires Atteintes nerveuses ++ Système nerveux périphérique : neuropathie compressive, neuropathie non compressive. Atteinte rachis cervical. Atteinte musculaire Vascularité cutanée Nodule rhumatoïde Atteinte système lymphatique

17 Manifestations extra articulaires NEUROPATHIES PERIPHERIQUES PAR COMPRESSION Par synovites articulaires ou ténosynovites Syndrome du canal carpien libération du canal carpien associée à ténosynovectomie fléchisseurs synovectomie articulaire poignet et doigts ruptures tendineuses. Syndrome canal de Guyon Compressions nerveuses au coude : cubital, radial, arcade de FRHOSE

18 Manifestations extra articulaires NEUROPATHIES PERIPHERIQUES NON COMPRESSIVES Multinévrites sensitivo-motrices asymétriques. Polyneuropathie sensitivo-motrice vascularite nécrosante des vasa vasorum

19 Manifestations extra articulaires ATTEINTE DU RACHIS CERVICAL 20 à 50 % des cas Luxation atloïdoaxoïdienne AG! Discopathies cervicales Instabilité latérale rachis.

20 Manifestations extra articulaires ATTEINTE MUSCULAIRE soit liées à compression nerveuse soit myosites : «myosite rhumatoïde», myosite proliférative, myosite avec anticorps, anti 501 myosite à inclusion i myostie induite : corticoïdes, antipaludéens de synthèse

21 Manifestations extra articulaires VASCULARITES CUTANEES nécroses cutanées digitales

22 Manifestations extra articulaires NODULE RHUMATOIDE Dans 20 à 25 % des cas. Nodule sous cutané isolé ou confluent : olécrane, face dorsale, face palmaire, articulation main. Eventuel traitement chirurgical

23 Manifestations extra articulaires

24 Manifestations extra articulaires LA NODULITE RHUMATOÏDE Nodules rhumatoïdes en grand nombre, souvent petits en relation avec méthotrexate

25 Manifestations extra articulaires ATTEINTE SYSTEME LYMPHATIQUE Lymphoedème par blocage lymphatique

26 Traitement médical de la P.C.E.

27 Traitement médical de la PCE BUT Calmer les douleurs Diminuer ou contrôler le processus inflammatoire

28 Traitement médical de la PCE MOYENS ANTALGIQUE MINEURS Paracétamol Acide acétylsalicylique Autres : Caféine, Codeine et ses dérivés, Dextropropoxyphène, Tramadol ANTALGIQUES PUISSANTS Exemple Morphine et assimilés ANTI INFLAMMATOIRES Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Apranax, Biprofenid, Profenid, Voltarine, autres (Coxilos) Anti-inflammatoires i t i stéroïdiens (contenant t de la cortisone) : Betnevol, Celestène, Decadron, Hydrocantyl, Medrol, Solupred, autres VOIE D ADMINISTRATION DE LA CORTISONE : Orale locale ++ VOIE D ADMINISTRATION DE LA CORTISONE : Orale, locale ++ Avec effets positifs, négatifs prévention.

29 Traitement médical de la PCE TRAITEMENT DE FOND PROPRIETES : Délai d action plus long. Traitement prolongé indispensable Traitement symptomatique ENUMERATION Méthotrexate Leflunomide Solazopyrine Sels d or Antimalariques Dérivés Thiolés Ciclosporine Immunosuppresseur Anti-TNF alpha : immunomodulateurs Prescrits de façon isolée ou associée.

30 Traitement médical de la PCE TRAITEMENT TYPE SYNOVIORTHESE INDICATIONS : Echec infiltrations locales l classiques MODE D ACTION : Destruction cellules synoviale ENUMERATION Dérivés chimiques Métaux radioactifs : Erbium, Rhénium, Ytriun.

31 Traitement chirurgical de la P.C.E.

32 Traitement chirurgical INDICATIONS Par synovectomie : prévenir destruction articulaire et tendineuse. Restaurer une fonction détruite : rupture tendineuse, blocage ou raideur articulaire.

33 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde OBJECTIFS Prévenir les ruptures du système extenseur Stabiliser les poignées en voie de dislocation

34 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde L EXERESE SYNOVIALE LA SYNOVECTOMIE RADIOCUBITALE DISTALE Ablation du panus synovial Corriger la saillie tête cubitale : SAUVE KAPANDJI, DARRACH, résection partielle oblique LA SYNOVECTOMIE RADIOCARPIENNE ET INTRA CARPIENNE Ablation du panus Curetage osseux

35 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde LA STABILISATION OBLIGATOIRE SINON DISLOCATION ULNAIRE OBTENUE PAR RECONSTRUCTION CAPSULO LIGAMENTAIRE ARTHRODESE PARTIELLE DU POIGNET

36 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde LA STABILISATION STABILISATION ULNA LES RECONSTRUCTIONS CAPSULO LIGAMENTAIRES Suture de la capsule du poignet Stabilisation de l ulna et reconstitution des formations capsulo-ligamentaires li i ulnaires pour corriger : subluxation antérieure carpe, inclinaison radiale, translation ulnaire

37 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde LA STABILISATION TENODESE PAR EXTENSOR CARPI ULNARIS DE LA TÊTE DE L ULNA LULNA PASSAGE PORTION TRANSVERSE RETINACULUM EXTENSORUM SOUS TENDONS EXTENSEURS. RENFORCEMENTS DES PLANS FIBREUX ULNAIRES par le retinaculum transposé. DORSALISATION DE L EXTENSOR CARPI ULNARIS. TRANSFERT TENDON EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS SUR TENDON EXTENSOR CARPI ULNARIS. REPARATIONS DES TENDONS EXTENSEURS

38 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde Puis IMMOBILISATION ORTHESE THERMOPLASTIQUE (5 semaines) et REEDUCATION

39 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde LES TECHNIQUES DE STABILISATION OSSEUSE Opération de SAUVE-KAPANDJI Les arthrodèses partielles du poignet OBJECTIFS : REAXER ET STABILISER LE POIGNET MODALITES : Arthodèse radiolunaire, arthrodèse radioscapholunaire

40 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde LES RESECTIONS OSSEUSES Avec remodelage de l articulation l radiocarpienne A ABANDONNER

41 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde Pre-opératoire

42 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde Per-opératoire Post-opératoire

43 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde Pré-opératoire

44 La synovectomie dorsale du poignet rhumatoïde Per-opératoire Post-opératoire

45 Traitement des ruptures tendineuses

46 Rupture dossière des extenseurs

47 Les ruptures tendineuses Extenseur commun Pré-opératoire

48 Les ruptures tendineuses Extenseur commun Per-opératoire

49 Les ruptures tendineuses Extenseur commun Pré-opératoire Post-opératoire

50 Les ruptures tendineuses Extenseur commun Per-opératoire

51 Les ruptures tendineuses Long extenseur pouce Pré-opératoire Per-opératoire

52 Les ruptures tendineuses Long extenseur pouce Pré-opératoire Post-opératoire

53 Les ruptures tendineuses Long extenseur pouce Pré-opératoire Per-opératoire

54 Les ruptures tendineuses Pré-opératoire Post-opératoire

55 Doigt à ressaut

56 Les ruptures tendineuses Fléchisseur commun des doigts Pré-opératoire Per-opératoire

57 Les ruptures tendineuses Fléchisseur commun des doigts Pré-opératoire Per-opératoire

58 Les ruptures tendineuses Fléchisseur commun des doigts Pré-opératoire Post-opératoire

59 Résultats cliniques

60 Résultats cliniques SYNOVECTOMIE AVEC STABILISATION CAPSULO LIGAMENTAIRES 350 patients, Age moyen 55 ans Evolution moyenne de 1 à 56 ans (moyenne 13 ans) Handicap initial modéré

61 Résultats cliniques LA DOULEUR Plus de douleur dans 2/3 patients Douleur passe de 7,17/10 en préopératoire à 1,44 à un an

62 Résultats cliniques LA SYNOVITE î d d b l é d Disparaît dans 96 % des patients mais possibilité de récidive de 4 à 20 %

63 Résultats cliniques LA MOBILITE Fonction du degré évolutif de la maladie. Flexion extenseur : 60 Inclinaison frontale : 20

64 Résultats cliniques LA FORCE Dépend de l atteinte main et doigts

65 Résultats cliniques RESULTATS RADIOLOGIQUES Aggravation lente radiologique Mais pas d aggravation des déformations poignet axé

66 Résultats cliniques LES LESIONS TENDINEUSES De 1 % à 5 % de ruptures tendineuses post opératoires

67 Résultats cliniques LE RETENTISSEMENT SUR LES DOIGTS INTERVENTION prévient désaxation des doigts mais pas de bénéfice sur désaxation pré existante

68 Résultats cliniques LES REPRISES CHIRURGICALES De 2 à 8 %

69 Résultats cliniques FACTEURS PREDICTIFS é l dé d d l é d Résultats dépendants de l atteinte préexistante du carpe mais bénéfice certaine vie quotidienne car poignet indolore axé fonctionnel.

70 Reconstruction articulaire des doigts

71 Dislocation de l articulation métacarpo-phalangienne phalangienne pouce

72 Les arthroplasties de l articulation trapézo-métacarpienne

73 Les articulations métacarpo-phalangiennesphalangiennes 1) SYNOVECTOMIE DES ARTICULATIONS METACARPOPHALANGIENNES Voie d abord d longitudinale l ou transversale. Incision radiale ou cubitale de la dossière. Ouverture articulaire. Curetage synovial et éventuellement ostéocartilagineux. Réaxation du système extenseur. Stabilisation par tendinoplastie. INTERET SUR RALENTISSEMENT EVOLUTION?

74 Les articulations métacarpo-phalangiennesphalangiennes 2) ARTHROPLASTIES En cas de destructions ostéoarticulaires importantes et limitation douloureuse de la flexion Remplacement de l articulation par prothèse : Nombreux types de prothèses : contraintes, semi-contraintes Mais Implant en silastic de SWANSON plus fiable.

75 Les articulations métacarpo-phalangiennesphalangiennes Pré-opératoire Post-opératoire

76 Les articulations métacarpo-phalangiennesphalangiennes TECHNIQUE Abord sur rebord cubital du tendon extenseur Conservation si possible du L.L. L externe Résection col métacarpien, base P1 Alésage médullaire Insertion prothèse Reconstitution de L.L. externe Réaxation tendons extenseurs

77 Les articulations métacarpo-phalangiennesphalangiennes

78 Les articulations métacarpo-phalangiennesphalangiennes

79 Les articulations métacarpo-phalangiennesphalangiennes

80 Arthroplastie des articulations inter-phalangiennes proximales INDICATION Articulation détruite, instable, douloureuse et +/- enraidie. Eviter sur index et médius arthrodèse TECHNIQUE Implant en silicone de Swanson pour restaurer un certain mobilité RESULTATS Mobilité IPP de 60. Problème association col de cygne, doigt en boutonnière. Souvent diminution progressive mobilité.

81 Arthroplastie des articulations inter-phalangiennes proximales Pré-opératoire Pré-opératoire

82 Arthroplastie des articulations inter-phalangiennes proximales Pré-opératoire Per-opératoire

83 Arthroplastie des articulations inter-phalangiennes proximales Pré-opératoire Per-opératoire

84 Arthroplastie des articulations inter-phalangiennes proximales Pré-opératoire Post-opératoire

85 Les articulations inter-phalangiennes proximales Per-opératoire Pré-opératoire Pré-opératoire Post-opératoire

86 Arthrodèse des articulations inter-phalangiennes proximales INDICATIONS : Articulation détruite, instable, douloureuse et +/- enraidie Eviter sur index et médius arthrodèse TECHNIQUE Avivement et broches en X RESULTATS Dépend atteinte MP

87 Arthroplastie du poignet INDICATION : Poignet instable douloureux avec objectif de garder la mobilité TECHNIQUE : Arthroplastie d interpositioni i Résection première rangée os du carpe Ath Arthroplasties ti totale t : silastic, métal RESULTATS : Aléatoires Indications rares

88 Arthrodèse du poignet INDICATION Poignet détruit, instable, douloureux pour améliorer force et indolence Le plus souvent unilatérale TECHNIQUE Avivement des surfaces Montage par clou ou plaque

89 Arthrodèse du poignet

90 Arthrodèse du poignet

91 Arthrodèse du poignet RESULTATS Indolence : 80 à 93 % bon résultats Force : stable Fonction main : appréciation variable CONCLUSION : Recours ultime

92 Déformation des doigts longs Coup de vent cubital Déformation en boutonnière Déformation en col de cygne Déformation en marteau Déplacements latéraux

93 Déformation des doigts longs I - COUP DE VENT CUBITAL Prédisposition anatomique + Distension capsuloligamentaire par synovite Déplacement de la gaine des fléchisseurs Puis subluxation palmaire de P1 Et déplacement cubital des tendons extenseurs par affaiblissement côté radial dossière des interosseux Traitement chirurgical

94 Déformation des doigts longs II DEFORMATION EN BOUTONNIERE Moins fréquent que col de cygne Par élongation rupture ou désinsertion de la bandelette médiane du système extenseur Déplacement des bandes latérales du système extenseur subluxées en palmaire Traitement chirurgical

95 La déformation en boutonnière

96 Déformation des doigts longs III DEFORMATION COL DE CYGNE Traction excessive bande centrale du système extenseur Relâchement de la traction des bandes latérales. Traction excessive du fléchisseur profond Synovite de l IPP Traitement chirurgical

97 Déformation en col de cygne

98 Déformation des doigts longs IV DEFORMATION EN MARTEAU Par rupture insertion distale système extenseur par synovite dorsale IPD Traitement chirurgical

99 Le doigt en maillet

100 Déformation des doigts longs V DEPLACEMENTS LATERAUX Mais coexistence de ces diverses déformations variables d un doigt à l autre

101 Articulation radio-cubito cubito-carpiennecarpienne Mécanisme :

102 CONCLUSION APPROCHE PLURI DISCIPLINAIRE Médecin généraliste, rhumatologue, infirmière ergothérapeute, chirurgien, kinésithérapeute, diététicienne, assistante sociale, psychologue, psychiatre, association de patients

103 Merci de votre attention