ANALYSE ET TRAITEMENT D UNE HTA RESISTANTE. Docteur Guillaume BOBRIE Service d HTA - HEGP - Paris

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1 ANALYSE ET TRAITEMENT D UNE HTA RESISTANTE Docteur Guillaume BOBRIE Service d HTA - HEGP - Paris

2 Blood pressure, stroke, and coronary heart disease : Part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Collins R et al. The Lancet, 1990; 335: Nb d études 14 Suivi (ans) 5 Nb de sujets (25 à 70 ans ) PAD 5 mmhg Réduction AVC 42 % Réduction Ev. Coro. 14 %

3 Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet 2003; 362:

4 Outcomes in hypertensive patients at high CV risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Weber MA et al. Lancet 2004; 363:

5 The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. Liu L. J Hypertens 2005; 23:

6 OBJECTIFS TENSIONNELS - RECOMMANDATIONS Général Diabète I. rénale JNC7, 2003 <140/90 <130/80 <130/80 WHO/ISH, 2003 <140 <130/80 BHS, 2004 < 140/85 <130/80 <130/80 ANAES, 2005 <140/90 <130/80 <130/80 ESH/ESC, 2007 <140/90 <130/80 <130/80

7 Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Hansson L et al. Lancet. 1998; 351: Diastolic BP target group < 90 mmhg < 85 mmhg < 80 mmhg n Baseline DBP (mmhg) (3.4) (3.4) (3.4) Difference DBP (mmhg) 20.3 (5.6) 22.3 (5.4) 24.3 (5.8) Diuretics (step 5) (%) final DBP > 90 mmhg (%)

8 HTA RESISTANTE AU TRAITEMENT DEFINITIONS 2007 ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: «When lifestyle measures and at least three drugs in adequate doses has failed to lower systolic and diastolic BP to goal.» ESH recommendations for BP measurement. J Hypertens 2003; 21: «Clinical BP measurement consistently greater than 140/90 mmhg with three antihypertensive drugs». The Seventh Report of the Joint National Committee. JAMA 2003; 289: «the failure to reach goal BP in patients who are adhering to full doses of an appropriate three-drug regimen that includes a diuretic.» Diagnostic et prise en charge de l HTA essentielle de l adulte. ANAES «PA restant au-dessus de la cible thérapeutique fixée (le plus souvent 140/90 mmhg) chez un patient traité par une association de 3 médicaments dont un diurétique ou parfois 2 médicaments antihypertenseurs à doses maximales».

9 HTA RESISTANTE AU TRAITEMENT PREVALENCE 20% 10% 0% TTT requis & cliniquement non contrôlés Effet Blouse blanche HTA Rés Bobrie (n=257 nouveaux) (1995) Mezzetti (n=250 MAPA av ttt) (1997) Brown (n=611 > 140/90) (2001) Veglio (n=2500) (2001)

10 Factors predictive of attendance at clinic and BP control in hypertensive patients. Degoulet P et al. BMJ 1983; 287: Facteurs prédictifs de faible observance des rendez-vous de consultation 1346 patients > 160/95 mmhg suivis 3 ans perdus de vue suivis p n Sexe (% H) 65,1 55,2 < 0,01 Age (ans) 47,4 ± 13,5 51,4 ± 12,5 < 0,001 Adressés par médecin travail (%) 13,5 12,5 < 0,001 Travailleurs manuels & employés (%) 58,5 47,9 < 0,05 Déjà traités (%) 21,5 37,6 < 0,001 PAS max (mmhg) 206 ± ± 31 < 0,01 IMC (kg/m²) 26,5 ± 4,6 25,2 ± 4,0 < 0,001 Nb cigarettes/j chez fumeurs 18,6 ± 14,1 13,3 ± 11,2 < 0,01

11 Factors predictive of attendance at clinic and BP control in hypertensive patients. Degoulet P et al. BMJ 1983; 287: Facteurs prédictifs de contrôle tensionnel insuffisant à 1 an > 160 et/ou 95 mmhg < 160/95 mmhg p n Sexe (% H) 53,9 55,5 NS Age (ans) 55,2 ± 12,4 49,7 ± 11,6 < 0,001 Déjà traités (%) 45,5 33,2 < 0,001 PAS max (mmhg) 222 ± ± 28 < 0,001 ATCD AVC (%) 8,7 5,1 < 0,05 ATCD IM (%) 3,2 1,3 < 0,05 PAS (mmhg) 181 ± ± 21 < 0,001 PAD (mmhg) 107 ± ± 13 < 0,05

12 Predictors of Uncontrolled Hypertension in Ambulatory Patients. Knight EL et al. Hypertension 2001; 38: hypertendus, analyse multivariée

13 OBSERVANCE Causes compréhension du risque spontané et du bénéfice du traitement acceptation de la chronicité de la pathologie et/ou prise de médicaments effets secondaires, efficacité absente (échecs des traitements) ou non perçue «intérêt(s)» à ne pas être contrôlé relation «observance / efficacité» Burnier 41 Hs résistants à 3 TTT (J Hypertens 2001) pilulier (2 mois) : PA : - 11/9 mmhg (p<0,01) normalisation PA chez 1/3 pilulier + adaptation (2 mois) : PA : - 7/6 mmhg (p<0,05) Nuesch 103 Hs, 2 TTT > 4 semaines (BMJ 2001) MAPA + pilulier (> 80% des prescriptions = «observants») 40/49 (82%) HTA «non contrôlés» sont observants 46/54 (85%) HTA «contrôlés» sont observants

14 QUALITE DU TRAITEMENT doses synergie des associations délai de jugement passage hépatique et cytochrome P 450 biodisponibilité relation concentration / effet (vallée / pic) distribution et adaptation au poids élimination et insuffisances hépatique et/ou rénale activité du système rénine et autres systèmes hormonaux interactions médicamenteuses / déplétion sodée

15 QUALITE DU TRAITEMENT

16 OBSTACLES A L EFFICACITE DU TRAITEMENT UTILISATION DE SUBSTANCES VASO PRESSIVES AINS Alcool Cocaïne Sympathicomimétiques Réglisse (Glycyrrhiza glabra, Licorice) Anti-VEGF Corticoïdes Erythropoïétine Oestrogènes de synthèse Tacrolimus (FK-506, Prograf ) Ciclosporine (Sandimmun, Neoral )

17 OBSTACLES A L EFFICACITE DU TRAITEMENT INHIBITION DE L ACTION DES ANTI HYPERTENSEURS AINS Pope JE (Arch Intern Med. 1993) 54 études, 1324 participants (46 ans) dont 1213 hypertendus (92%) Après ajustement sur les apports sodés, PAM : + 3,59 mmhg / indométhacine, + 3,74 mmhg / naproxène, + 0,49 mmhg / piroxicam, - 0,16 mmhg / sulindac, - 0,83 mmhg / ibuprofène, - 1,76 mmhg / aspirine, - 2,59 mmhg / placebo. Johnson AG (Ann Intern Med. 1994) 50 RCT dont 38 contre placebo et 12 comparant > 2 AINS PAM : + 5,0 mmhg (95% IC : 1,2 8,7 mmhg) Effet sur action des β-bloquants > action des vaso-dilatateurs et diurétiques. Effet du piroxicam > du sulindac et de l aspirine.

18 The effects of cyclooxygenase-2 inhibitors and nonsteroidal antiinflammatory therapy on 24-h BP in patients with hypertension, osteoarthritis, and type 2 diabetes mellitus. Sowers JR et al. Arch Intern Med 2005; 165:

19 OBSTACLES A L EFFICACITE DU TRAITEMENT OBESITE Difficultés de mesure Corrélation pression artérielle / poids Syndrome métabolique 3 critères parmi 5 : - tour taille > 102 cm /H et 88 cm /F ; - glycémie > 1,1 g/l ; - TG > 1,5 g/l ; - HDL-C < 0,4 g/l /H et < 0,5 g/l /F; - PA > 130/85 mmhg. APPORTS SODES SYNDROME D APNEE DU SOMMEIL (Logan HTAR : 83 % SAS)

20 Comparison of hypertension management after stroke and MI. Results from ECLAT1 a french national wide study. Amar J et al. Stroke 2004; 35: Enquête 7 décembre patients généralistes IDM AVC p n PA > 140/90 mmhg (%) <0,001 PAS (mmhg) 141± ±15 <0,0001 PAD (mmhg) 81±8 82±9 <0,05 Monothérapie (%) 31,4 43,2 <0,0001 Trithérapie dont diurétique (%) <0,05

21 Inadequat management of blood pressure in a hypertensive population. Berlowitz DR et al. NEJM 1998; 339: hommes hypertendus, 66 ans, suivis 2 ans basal final p PA (mmhg) 146/84 145/82 NS/< 0,001 patients PA > 160/90 mmhg (%) ,001 augmentation traitement (%) si PA > 155/90 26 si PA > 165 (<90) 22

22 Physician-related barriers to the effective management of uncontrolled hypertension. Oliveria SA et al. Arch Intern Med 2002; 162: patients avec diagnostic d HTA (CIM 9) en 6 mois 314 patients non contrôlés dont 231 interviews téléphoniques : 69 ans ; 50% blancs; 152/84 mmhg ; 94% traités. 21/ 26 (81%) médecins ont répondu au questionnaire et donné informations sur 270 visites patients (taux de réponse : 86%). Connaissance du JNC VI (%) 52 En accord avec JNC VI (%) 76 Appliquent JNC VI (toujours ou habituellement) (%) 76 Motifs de non augmentation (%) Poursuivre mesures PA avant changement traitement 35 Satisfait de la réponse tensionnelle 30 Motif de la visite indépendant de l HTA 29 PAD satisfaisante 16 HTA limite 10 Analyse multivariée (OR) Augmentation de traitement dans les 6 mois précédents 2.88 ( ) Niveau tensionnel obtenu 2.96 ( )

23 Outpatient Hypertension Treatment, Treatment Intensification, and Control in Western Europe and the United States Wang YR, Arch Intern Med. 2007;167:

24 HTA RESISTANTE AU TRAITEMENT HTA SECONDAIRES 50% 40% 30% 20% 10% 0% HTA IIaires Rénine basse Yakovlevitch (1991) (n=91) Bobrie (1995) (n=25) Denolle (2000) (n=200) Martell (2003) (n=44) Eide (2004) (n=90) NEPHROPATHIE ET I. RENALE STENOSE ARTERIELLE RENALE HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE & HYPERCORTICISME & PHEOCHROMOCYTOME

25 HTRés : PA restant au-dessus de la cible thérapeutique fixée (le plus souvent 140/90 mmhg) malgré une association de 3 médicaments dont un diurétique ou parfois 2 médicaments antihypertenseurs à doses maximales. Permanence de l HTA? MAPA d ou AMT > 135 et/ou 85 mmhg Non Oui Obstacles à efficacité du traitement? Effets II aires et non observance TTT insuffisant (type & dose diurétique / DFG) Agent presseur Apports sodés excessifs Agents antagonistes Non Oui Inadéquation brassard HTA de consultation Informer Adresser à service spécialisé HTA II aire? Compléter enquête étiologique Non Intensifier le traitement Renforcer la déplétion sodée Oui Informer Adapter le traitement

26 Resistant Hypertension. Comparing Hemodynamic Management to Specialist Care. Taler SJ et al. Hypertension 2002;39: resistant hypertension patients randomized to drug selection: based on serial hemodynamic measurements (thoracic bioimpedance) and a predefined algorithm, directed by a hypertension specialist, in a 3-month intensive treatment program. Cardiac Systemic vascular Medication choices index resistance index low high 1. Add or increase C, A or direct vasodilator 2. Reduce B 3. Evaluate TBI: if reduced, add or intensify D high low 1. Add B or central agonist 2. Reduce vasodilators 3. Evaluate TBI: if reduced, add or intensify D normal normal Evaluate TBI: if reduced, add or intensify D

27 Resistant Hypertension. Comparing Hemodynamic Management to Specialist Care. Taler SJ et al. Hypertension 2002;39: Hemodynamic care p Specialist care n Age, y 67 ± 2 64 ± 2 BMI, kg/m² 31.4 ± ± 1.2 Diabetes mellitus 16 (32) 18 (33) BP, mmhg 169 ± 3 / 87 ± ± 3 / 91 ± 2 HR, bpm 66 ± 1 * 72 ± 2 No. of medications 3.6 ± ± 0.1 DDD 1.1 ± ± 0.2 renal artery stenosis 6 (12) 8 (15) primary aldosteronsim 3 (6) 4 (7) obstructive sleep apnea 9 (18) 11 (20) After 3 months of treatment BP, mmhg 139 ± 2 / 72 ± 1 */* 147 ± 2 / 79 ± 1 No. of medications 4.3 ± 0.1 * 4.1 ± 0.1 DDD 2.1 ± 0.2 * 1.4 ± 0.1 Control < 140/90 mmhg 28 (56) * 18 (33)

28 Effect of spironolactone on BP in subjects with resistant hypertension. Chapman N et al. Hypertension 2007; 49: 1-7.

29 Low-dose spironolactone in the management of resistant hypertension: a surveillance study. Lane DA et al. J Hypertens 2007; 25: patients with BP control inadequate despite three or more antihypertensive drugs, one of which was either an ACE inhibitor or an ARB. The remaining 19 patients were receiving fewer than three drugs, having been intolerant of some agents prescribed in the past. One hundred (84.0%) patients were already receiving a diuretic, usually in the form of bendroflumethazide 2.5mg a day, to which spironolactone was added.