Qu est ce qu un acheteur avisé? Une perspective américaine. Victor G. Rodwin Professeur, Wagner School of Public Service, New York University

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1 Qu est ce qu un acheteur avisé? Une perspective américaine Victor G. Rodwin Professeur, Wagner School of Public Service, New York University

2 Taux de couverture en assurance santé (2010) Uninsured 16% Employer- Sponsored Insurance 49% Medicaid 17% Total = 305,2 millions Private Non- Group 5% Medicare 12% Medicaid also includes other public programs : CHIP, other state programs, military-related coverage. Numbers may not add to 100 due to rounding Source : KCMU/Urban Institute analysis of 2011 ASEC Supplement to the CPS

3 Bloche, NEJM, 2006

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5 GROWTH OF PHYSICIANS & ADMINISTRATORS

6 Dimensions of Managed Care Adaptation of organizational structures to the provision of healthcare services Rules Medical/administrative culture Models of MCOs HMO types, POS, PPO, PSOs Designs and implementation of financial incentives for healthcare providers Methods of compensation Risk sharing Application of management tools Selective contracting Analysis and transmission of information (financial, administrative, and medical) Utilization management Quality management

7 Quatre modèles d architecture institutionnelle du Managed Care Assurance maladie traditionnelle sous contrôle (managed indemnity) Contrôle prospectif et continu de l utilisation des soins Assurance maladie incitative (Preferred Provider Organization, PPO) Incitation pour le malade à se faire soigner au sein d un réseau de soins avec réduction de leur participation financière Incitation pour le médecin à s assurer une clientèle Système intégré d assurance maladie et de production de soins (Health Maintenance Organization, HMO) Accès à un réseau de soins soumis à un gate- keeper : a) Staff model b) Group model c) Independant pratice association (IPA) d) Net work model, réseau de a+b+c Très faible participation financière des patients aux soins fournis par le réseau Les soins fournis hors du réseau ne sont pas remboursés par le HMO Point of Service plan (POS) : vers une convergence des modèles et HMO avec le droit de sortir du réseau en étant couvert par l assurance maladie traditionnelle, gérée par le POS, dans de moins bonnes conditions

8 Pharmaceutical Benefits Management (PBM)

9 Le case management

10 Le disease management

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14 Geisinger (1) Proven Health Navigation: wraps a bundle of services around the patient and family and addresses healthy behaviors, disease prevention and disease management; (1) Proven Care: optimizes acute interventions; (3)Transitions of care: recognizes and seeks to ensure care safety during the handoffs between inpatient and outpatient, hospital and nursing home, and home and nursing home --Ron Paulus, MD, PhD, MBA, Executive Vice President, Clinical Operations & Chief Innovation Officer --

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