Les troubles du lien précoce une urgence pédiatrique?

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Nicolas Gaudet
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1 Les troubles du lien précoce une urgence pédiatrique? Sophie Denard Réseau de Psychiatrie périnatale Pôle Universitaire de Psychiatrie Adulte CH Charles Perrens

2 Introduction Le post-partum précoce une situation d urgence potentielle : Décompensation psychiatrique aiguë, épisode inaugural Pathologie psychiatrique chronique Perturbation du lien mère enfant très précocement Absence de base de sécurité Protection de l enfant en situation d insécurité Intérêt de la prévention précoce et du travail en réseau

chronique Perturbation du lien mère enfant très précocement Absence de base de

3 La période périnatale : une période à risques Environ naissances / an 800 à 1500 psychoses puerpérales 5000 bébés naissant de mères souffrant de schizophrénie dépressions post-natales Troubles borderline et discontinuité : nbre non évalué RR hospitalisation PP 1.6 RR épisode psychotique 22

de schizophrénie 80 000 dépressions post-natales Troubles borderline et

4 Stress prénatal «programming influences» hormonales Multiples études prospectives indépendantes : lien stress prénatal chez la mère et troubles cognitifs, comportementaux, et émotionnels enfant Persistance après ajustement : l humeur maternelle en post-partum Début d exploration des mécanismes sous-jacents

cognitifs, comportementaux, et émotionnels enfant Persistance après

5 Le nouveau-né face à la vulnérabilité maternelle bébé était considéré comme un être passif le nourrisson a une vie psychique et relationnelle propre (Klein, Bowlby ) Interactions : processus bidirectionnels, notion de spirale transactionnelle " Grâce aux "soins qu'il reçoit de sa mère, chaque enfant est en mesure d'avoir une existence personnelle et commence donc à édifier ce qu'on pourrait appeler le sentiment d'une continuité d'être» Winnicot (1960)

spirale transactionnelle " Grâce aux "soins qu'il reçoit de sa mère, chaque enfant est en mesure d'avoir une

La parentalité Préoccupation maternelle primaire (Winnicot) Parentalité (René Clément, 1985) Processus selon lequel les parents peuvent faire une place psychique à l'arrivée d'un enfant Ensemble des

6 La parentalité Préoccupation maternelle primaire (Winnicot) Parentalité (René Clément, 1985) Processus selon lequel les parents peuvent faire une place psychique à l'arrivée d'un enfant Ensemble des dispositions affectives et psychiques des parents nécessaires pour accompagner au mieux leurs enfants dans la vie (Rousseau, 2001) Altération Carences Maltraitances bébés chargés très tôt d'un rôle parental

des dispositions affectives et psychiques des parents nécessaires pour accompagner au mieux leurs

7 Attachement lien affectif spécifique persistant et non transitoire avec une figure spécifique (Ainsworth et al., 1978) produit des interactions avec le caregiver, peut se corriger et s apprendre au fil des expériences de vie (Bowlby J., 1977) L attachement sécure : l individu désire maintenir la proximité physique ou mentalisée avec cette figure Exploration de son environnement accès à la métacognition

, 1978) produit des interactions avec le caregiver, peut se corriger et s apprendre au fil des

Troubles de l attachement développement au cours de l enfance de représentations négatives de soi ou des autres stratégies inadaptées et infructueuses pour traiter ses sentiments et

8 Troubles de l attachement développement au cours de l enfance de représentations négatives de soi ou des autres stratégies inadaptées et infructueuses pour traiter ses sentiments et pensées Absence de base de sécurité crainte envers le parent, de la colère extrême, une ambivalence, ou des comportements qualifiés de désorganisés vulnérabilité sur un plan psychopathologique

pensées Absence de base de sécurité crainte envers le parent, de la colère extrême, une

Les interactions mère enfant Différentes interactions : interactions comportementales affectives imaginaires et fantasmatiques La qualité des interactions

9 Les interactions mère enfant Différentes interactions : interactions comportementales affectives imaginaires et fantasmatiques La qualité des interactions fonction : harmonie, et réciprocité disponibilité maternelle, état psychologique et de sa personnalité état de vigilance du bébé et de sa disponibilité aux interactions

interactions fonction : harmonie, et réciprocité disponibilité maternelle, état

10 Troubles des interactions Hyperstimulation : Mère intrusive ne tenant pas compte des signaux du nourrisson exprimant qu il est débordé Nourrisson: signes de tension de détresse, Hyperexcitabilité ou inhibition Hypostimulation : interprétations des comportements du bébé péjoratives (rejet) Essoufflement spirale transactionnelle Perturbation de la réciprocité et du déroulement temporel cris et pleurs du bébé non pris en compte par la mère Contacts physiques : discordance, absence d'ajustement postural, raidissements

comportements du bébé péjoratives (rejet) Essoufflement spirale transactionnelle Perturbation de la réciprocité et du déroulement

11 Les décompensations psychiatriques potentielles Des urgences en post-partum précoce 7 premiers jours du post-partum: acuité auditive maternelle augmentée spécifiquement pour les sons aiguës = cris des nourrissons Pouvoir des pleurs d'enfant à réveiller une nouvelle mère augmenté Seuil de détection olfactive pourrait aussi être augmenté Blues:«On peut imaginer qu'il existe un dispositif biologique, dont la mise en oeuvre dans le post-partum immédiat viserait à favoriser l'échange affectif précoce entre la mère et l'enfant» Guedeney, 1989

mère augmenté Seuil de détection olfactive pourrait aussi être augmenté Blues:«On peut imaginer qu'il existe un dispositif biologique,

La dépression post-natale (1) Tout trouble dépressif sans caractéristiques psychotiques survenant dans l année suivant la naissance Attention diagnostics différentiels BIP II Prévalence: 10-15 % (O

12 La dépression post-natale (1) Tout trouble dépressif sans caractéristiques psychotiques survenant dans l année suivant la naissance Attention diagnostics différentiels BIP II Prévalence: % (O Hara & Swain, 1996 ; Beck, 2001 ; Gaynes et al, 2005) Incidence: 14,5% 3 mois PP (Gaynes et al, 2005) Risque X 3 à 5 semaines / contrôles (Cox et al, 1993) 2 X plus de risque dans les 5 ans qui suivent (Cooper & Murray, 1995) 60%: premier épisode de trouble de l humeur Durée > 15 jours (critères DSM-IV EDM)

2005) Incidence: 14,5% 3 mois PP (Gaynes et al, 2005) Risque X 3 à 5 semaines / contrôles (Cox et al, 1993) 2 X plus de risque

13 La dépression post-natale (2) Asthénie intense, insomnie Hyperesthésie, labilité émotionnelle, irritabilité Anxiété Tristesse Aboulie, anhédonie, découragement Inquiétudes centrées sur le bébé Culpabilité Sentiment d'incapacité

Anxiété Tristesse Aboulie, anhédonie, découragement

14 Impact DPN chez le nouveau-né Littérature suggère que la DPN peut avoir un impact délétère sur le développement cognitif et moteur de l enfant Resultats Murray et al (2011) suivi 16 ans Garçons de mères DPN plus faible devpment à 16 ans Étude sur 497 dyades (Sutter-Dallay, Verdoux et al.,2008) : symptômes dépressifs post-nataux à 6 sem pp prédisent développement cognitif altéré à 2 ans 10 X moins de chances d être dans les catégories hautes Bayley Association significative après ajustement sur l état dépressif maternel

Valdimarsdóttir, 2009 Psychose puerpérale : l URGENCE (1) Incidence des pathologies psychotiques augmente immédiatement dans les suites de la naissance d un

15 Valdimarsdóttir, 2009 Psychose puerpérale : l URGENCE (1) Incidence des pathologies psychotiques augmente immédiatement dans les suites de la naissance d un 1er enfant 50% patientes sans ATCD personnels 1-2 / 1000 naissances 70%-80 %: manifestation inaugurale d'un trouble bipolaire 2 à 3 semaines après l'accouchement

d un 1er enfant 50% patientes sans ATCD personnels 1-2 / 1000 naissances 70%-80

16 Début souvent brutal Psychose puerpérale : l URGENCE (2) Labilité de l'humeur, dysphorie, insomnie Agitation, instabilité psychomotrice Puis Désorganisation, «confusion» Caractéristiques psychotiques 50% histoire familiale de trouble de l'humeur 70 % femmes BIP si ATCD familial PP (Jones & Craddock, Am. J. Psych., 2001)

«confusion» Caractéristiques psychotiques 50% histoire familiale de trouble de

17 Psychose puerpérale et nourrisson Alteration des interactions Manque de réciprocité, mère intrusive, sur-stimulation Mise en danger potentielle du nourrisson Désorganisation du bébé, signes de détresse ou replis Impact potentiel sur l enfant à long terme % de risque (1d ) de trouble humeur 7-22 % de risque (1 d ) de BIP: RR 10,3 Alteration de la régulation émotionnelle Troubles du comportement Troubles de l attention

replis Impact potentiel sur l enfant à long terme 24-31 % de risque (1d ) de trouble humeur 7-22 % de

18 Mme J. 27 ans et Matthéo 4J J4 pp : évaluation à la maternité pour insomnie quasi complète depuis l accouchement et troubles du comportement Agitation psychomotrice, refuse de confier son enfant qu elle allaite Tension interne perceptible Passe du rire aux larmes Hallucination acoustico-verbales lui disant que Mattéo est l enfant du diable et qu elle doit le purifier Idées délirantes de thématique mystique d apparition brutale en 24h

troubles du comportement Agitation psychomotrice, refuse de confier son enfant qu elle allaite Tension

19 Mme J. 27 ans et Matthéo 4J ATCD personnels : TS par IMV en 2006 non prise en charge EDM en 2008 Épisode maniaque en 2009 (ttt thymorégulateur) rupture de traitement depuis 1 ans face au désir de grossesse URGENCE: Protection immédiate de l enfant (néonat, confié à la famille) Transfert en SPDT au RME Intérêt de la prévention précoce Psychotrope et grossesse Rencontre pédiatres en anténatal Dédramatisation de l allaitement artificiel

2009 (ttt thymorégulateur) rupture de traitement depuis 1 ans face au désir de grossesse URGENCE: Protection

20 TGP Borderline 1 à 2% en population générale Sémiologie : instabilité émotionnelle et manque de contrôle des impulsions. la perturbation de l image de soi le sentiment envahissant de vide s engage dans des relations intenses et instables efforts démesurés pour éviter les abandons menaces répétées de suicide ou des gestes auto agressifs

la perturbation de l image de soi le sentiment envahissant de vide s engage dans des

21 TGP Borderline Interactions : discontinuité et une ambivalence repli parental réponses négatives intrusives aux demandes du nourrisson confusion des rôles lors de réponses (enfant qui serait présent pour combler les failles narcissiques maternelles) réponses désorientées comportements effrayés ou effrayants vis-à-vis du nouveau-né Attachement de type désorganisé

22 Mme V. et Ethan Vue en consultation pendant la grossesse adressée par PMI de Lormont Premier enfant 4 ans (même père) placé pour carences de soins majeures à l âge de 11 mois Enceinte 5 mois Mari extrêmement revendicatif et menaçant vis à vis du juge, dépendance à l alcool et au THC Relation conjugale extrèmement conflictuelle Violence Ruptures itératives Multiples hospitalisations au CHCP sous contrainte pour: alcoolisations massives mises en danger itératives TS à répétition par IMV et phlébotomie

23 Mme V. et Ethan Symptomatologie : Consommation d alcool et de THC quotidienne Scarifications Labilité émotionnelle Discours lisse normatif «hyperinvestissement» de la grossesse décrit Suivi PMI Suivi en HDJ au RME de façon bihebdomadaire (instauration d un traitement) Projet de foyer maternel travaillé en anténatal Projet d accueil mère enfant au RME en post-partum immédiat pour évaluation des interactions et projet

24 Conclusion : la clef de la prise en charge : le travail en réseau Décrets du 9 octobre 1998, n et n , imposent l organisation en réseau de soins périnataux Le travail en réseau pourquoi? Dépistage de situations à risque en anténatal Prévention précoce la coordination des professionnels et interdisciplinarité Staff multidisciplinaire de la maternité Étroite collaboration avec la PMI, pédiatre, SF, obstétriciens et psy Adressage en anténatal au RME Psychiatrie de liaison à la maternité

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