Monitoring de l Hypertension intra-crânienne: PIC, SvjO 2, DTC. VMorando 11 juin 2008 DESC réanimation médicale

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1 Monitoring de l Hypertension intra-crânienne: PIC, SvjO 2, DTC VMorando 11 juin 2008 DESC réanimation médicale

2 Objectifs du Monitoring: -Diagnostiquer l HTIC -Evaluer le risque ischémique cérébral -Surveiller l efficacité des TTT -Evaluer le pronostic 2 approches: -Hémodynamique : DTC, PIC (PPC) - Métabolique : SvjO2, PtiO2, microdialyse MONITORAGE MULTIMODAL

3 Pression Intra-Crânienne

4 PIC - description Technique: Capteur intra-ventriculaire ou intra-parenchymateux ++ Complications: - infectieuses 7 à 10 % Winfield Neurosurg hématome 1 à 2 % hémostase ++ Ghajar New Horiz Artru AFAR 1992

5 PIC - indications Situations à risque ischémique cérébral TC grave: -GCS < 9 + TDM an -GCS < 9 + TDM N + âge> 40 ans ou Déficit moteur ou PAS < 90 Mais aussi: GCS >8 + risque d agression ischémique IIR

6 PIC - résultats HEMODYNAMIQUE CEREBRALE -HTIC: PIC > 20 mm Hg -Pression de Perfusion Cérébrale: PPC = PAM - PIC Objectif > mm Hg Guidelines for CPP Autorégulation cérébrale Paulson Cerebrovasc. Brain Metab. Rev Langfitt Neurology1965 -Compliance cérébrale SURVEILLANCE THERAPEUTIQUE

7 PIC - résultats Autorégulation cérébrale: Conservée: NAd PA VasoC VSC PIC PPC

8 PIC - résultats Autorégulation cérébrale: Altèrée: PA PIC Pas de VasoC FC PA PIC PPC

9 PIC - Limites -Délai d obtention moy = 4h Ract Intens. Care Med Pas d évaluation directe du DSC une PIC basse peut correspondre à un bas débit sanguin cérébral : ischémie -Adéquation entre apports et besoins?

10 Scanner au Xénon -AVP H+16 Admission GCS: 5 Ht: - Pa CO 2 45 mmhg - PIC 44 mm Hg - PPC 54 mm Hg - DSC 59 ml/min/100 g. Bas: -15 min hyperventilation - Pa CO 2 30 mmhg -PIC 15 mmhg - PPC 82 mmhg -DSC 14 ml/min/100 g = ischémie cérébrale Fanzca, CCM, 1997

11 Saturation veineuse jugulaire en O2

12 Principe de Fick: SvjO2 - description SvjO 2 = SaO 2 -CMRO 2 / (DSC x Hb x 1,34) Homme sain: SvjO 2 = 62% Gibbs J. Biol. Chem Après TC: SvjO 2 = 68 % Feldman Crit. Care Clin TC Normale = %

13 SvjO2 - description Technique: - Ponction rétrograde de la V jugulaire interne - Côté lésé ou V dominante - Extrémité en amont du golfe jugulaire (veines de la face) - Contrôle radiologique (en C2) Mesures: aspiration douce, sans modifier la position de la tête Complications: ponction carotidienne, infection, thrombose

14 SvjO2 - Indication HEMODYNAMIQUE + METABOLISME CEREBRAL Rechercher une hypoperfusion cérébrale Adéquation apports / CMRO2 Association au monitoring hémodynamique ( PIC / DTC)

15 SvjO2 - résultats Interprétation: Position KT, calibration, Hb, SaO2? SvjO 2 < 55 hypoperfusion cérébrale: -VasoC Hypocapnique -HTIC - CMRO2 -Ischémie SvjO 2 < 50 risque majeur d ischémie cérébrale TCG: mortalité x 2 après un épisode de 10 min Gopinath J. Neurol. Neurosurg. Psych. 1994

16 SvjO2 - résultats SvjO 2 > 75 % -hyperhémie -infarctus cérébral -mort encéphalique - aspiration sang facial Index Lactates / O2: LOI = DAVjlact / DAVjO 2 ( μmol.l -1 ) DSC Ischémie compensée Ischémie Infarctus SvjO2 N/ N/ LOI N > 0,08 > 0,08

17 SvjO2 - limites -Erreurs techniques -Mesure unilatérale, différence D / G Stocchetti N Neurosurg Mesure globale -Indicateur tardif Lewis, Acta Neurochir 1998

18 Doppler Trans-Crânien

19 DTC - description Doppler pulsé, basses fréquences Vélocité des GR V mesurée = cosθ xv réelle θ = angle d insonation V mesurée V réelle Estimation du débit: Q = V x S

20 DTC - Mesures Etude de l ACM++ en fenêtre temporale (signal +, profondeur 45-60mm, compression ACI +) Index de Pulsatilité: IP = (Vs-Vd)/Vm < 1,4 (indep θ) Vélocités systolique, diastolique, moyenne

21 DTC - Résultats HEMODYNAMIQUE CEREBRALE Normale IP < 1,4 Vd > 25 HTIC IP > 1,4 Vd < 20 Ischémie IP > 1,4 Vd < 20 Back flow IP > 1,4 Vd < 20

22 DTC - Indications Risque ischémique cérébral: TC, AVC, dilatation ventriculaire, thrombophlébite, post ACR Dépistage précoce Evaluer le DSC à une PAM donnée Surveillance: efficacité des thérapeutiques Précoce, non invasif, facilement répété

23 DTC - autres indications Vasospasme: Suspecté si:- Vm = Se et Sp faibles -Indice de Lindegaard= Vm ACM /Vm ACI > 3 -Asymétrie SvjO2 permet dgc différentiel avec hyperhémie artèriographie Mort encéphalique: Flux pendulaire, «back flow» résistant au TTT ne suffit pas au dgc artèriographie

24 DTC - limites Anémie, hypercapnie : vélocités CMRO 2 : hyperthermie, comitialité Surveillance Hb, PaCO2, T Monitorage multimodal +++

25 Accueil des TCG centré sur le DTC

26 Conclusion 3 techniques complémentaires: - DTC: inocuité, précocité, estimation directe DSC examen de 1ère intention PIC: continue, objectif de PPC - SvjO2: vérifier l adéquation apports / demande MONITORAGE MULTIMODAL: Dgc précoce, prévention et TTT agressif de l ischémie cérébrale, facteur pronostic majeur de l HTIC

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