Induction en séquence rapide B. Boukatta, N. Houari, A. El bouazzaoui, H. Sbai, N. Kanjaa Service de réanimation polyvalente A4, CHU Hassan II de Fès

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1 Induction en séquence rapide B. Boukatta, N. Houari, A. El bouazzaoui, H. Sbai, N. Kanjaa Service de réanimation polyvalente A4, CHU Hassan II de Fès Résumé : L induction en séquence rapide reste la technique gold standard pour le contrôle des voies aériennes en cas d estomac plein. C est une technique bien codifiée qui a démontré son efficacité dans la réduction de la morbi-mortalité. Sa réussite nécessite un respect strict des différentes étapes, la préoxygénation pour améliorer les réserves en oxygène, la pression cricoïdienne pour réduire le risque d inhalation, l induction anesthésique par des agents à délai et durée d action courte, l intubation trachéale et la vérification du bon positionnement de la sonde par la présence d au moins trois cycles de capnogramme. Mots clés : induction, intubation, Sellick, sugammadex, urgence 1. Introduction : Le contrôle des voies aériennes chez des patients critiques, que ce soit en préhospitalier, aux urgences ou en réanimation est une situation à haut risque d hypoxie, de décompensation hémodynamique, de troubles du rythme et d arrêt cardiaque [1]. L induction en séquence rapide reste la technique de référence dans ce contexte [2]. Elle nécessite des agents anesthésiques d action rapide, un respect strict des différentes étapes, depuis la préoxygénation jusqu à la vérification du bon positionnement de la sonde trachéale et bien sûr une équipe bien entrainée. 2. Indications de l induction en séquence rapide : Induction en séquence rapide est indiquée dans toutes les situations à risque d inhalation bronchique par la présence d un volume gastrique résiduel supérieur à 0,4 ml/kg et dont le ph est inférieur à 2,5 [3]. Ainsi, les principales situations à risque sont l urgence, la pathologie abdominale aigue ou chronique, l obésité, la grossesse de plus de 14 semaines d aménorrhée, les troubles de conscience, le reflux gastro-œsophagien, l hernie hiatale et les diabétiques au stade de gastroparésie [4]. 3. Technique d induction en séquence rapide : L induction en séquence rapide (crash induction) comporte 5 phases bien codifiées : la préoxygénation la manœuvre de Sellick ou pression cricoïdienne l induction avec un hypnotique et un curare à action rapide l intubation trachéale la vérification du bon positionnement de la sonde d intubation 3.1. La préoxygénation : La préoxygénation consiste à faire respirer au patient de l oxygène pur (FiO2 = 1) à une ventilation minute suffisante permettant d augmenter les réserves en oxygène de l organisme afin d allonger la durée de tolérance à l apnée au cours de l intubation trachéale. Ainsi, une préoxygénation de 3 à 5 min permet une apnée d environ 8 minutes chez l adulte sain [5]. Le patient obèse morbide, la parturiente à terme et le patient hypoxémique de réanimation sont des sujets à haut risque de désaturation lors de l induction anesthésique. La préoxygénation permet de multiplier par trois les 1

2 réserves en oxygène de l organisme, plus des deux tiers sont localisées dans la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) [6]. A titre d exemple, pour une CRF de 2500 ml et une fraction alvéolaire en oxygène (FAO2) de 0,133 (FiO2 = 0,21), la quantité d oxygène est d environ 330 ml, lorsque la FAO2 atteint 0,87 (FiO2 = 1) le volume d oxygène atteint 2175 ml [7]. L efficacité de la préoxygénation ou de la dénitrogénation est appréciée par la mesure de la fraction expirée d oxygène (FEO2) et/ou d azote (FEN2). La préoxygénation est dite optimale si la FEO2 est supérieure à 90% ou la FEN2 est inférieure à 5%. La SpO2 n est pas un bon indicateur, puisque chez le sujet sain les valeurs sont déjà maximales et correspondent à des PaO2 pouvant varier de 90 à 670 mmhg. La préoxygénation doit être réalisée avec un masque facial parfaitement étanche pour ne pas altérer la FiO2 délivrée au patient. On distingue deux techniques, la ventilation spontanée pendant 3 minutes en oxygène pur et les quatre manœuvres de la capacité vitale en oxygène pur [8]. La préoxygénation en position proclive à 45 et l utilisation de la ventilation non invasive pendant 5 à 10 minutes avec une aide inspiratoire (AI) de 8 10 cmh 2 O et une PEP de 6 cmh 2 O chez l obèse permet d améliorer la tolérance à l apnée [9] La manœuvre de sellick: La manœuvre de Sellick correspond à l application d une pression cricoïdienne, visant à augmenter la pression du sphincter supérieure de l œsophage pour prévenir la régurgitation passive du contenu gastrique lors de l induction anesthésique [fig1] [10]. Le cartilage cricoïde est palpé sous le relief du cartilage thyroïde. La pression est exercée à l aide des trois premiers doigts. Ainsi, le pouce et le majeur fixent le cartilage cricoïde et l index applique une pression perpendiculaire d environ 10 Newtons juste avant l induction et de 30 Newtons dès la perte de conscience. Sur le plan pratique, 30 Newtons correspond à la force provoquant une douleur sur l arête du nez ou d une manière plus précise à la force entrainant le déplacement du corps d une seringue de 50 ml remplie d air et obturée par un bouchon [fig 2] [11]. La manœuvre de Sellick est maintenue jusqu à la confirmation du bon positionnement de la sonde trachéale. Cette dernière est contre-indiquée en cas de traumatisme laryngé, traumatisme du rachis cervical ou vomissements actifs. En cas de difficulté imprévisible d intubation, il faut essayer d améliorer la visibilité de la glotte en mobilisant le larynx, ventiler le patient tout en maintenant la pression cricoïdienne, sinon en relâchant la pression en cas de ventilation inefficace. Fig 1 : Intérêt de la pression cricoïdienne 2

3 Fig 2 : équivalence de la pression de 30 Newtons 3.3. L induction anesthésique: Les agents d anesthésie utilisés dans l induction en séquence rapide doivent répondre à un cahier des charges très précis : un délai d action court (< 45 secondes) pour prévenir une hypoxie une durée d action courte pour palier à un problème d intubation un effet de relâchement musculaire puissant, facilitant l exposition glottique un retentissement hémodynamique, neurologique et respiratoire minime Les hypnotiques : Les principaux hypnotiques qui répondent au cahier des charges sont le propofol, l étomidate, la kétamine et le thiopental, ce dernier n est plus commercialisé dans notre pays. Le propofol : Le propofol constitue un excellent agent hypnotique, du fait de ses caractéristiques pharmacologiques. En fait, le propofol a un effet antiémétique et par sa courte durée d action, il permet un réveil rapide et d excellente qualité. La dose habituelle est de 2 mg/kg. Devant ses effets hémodynamiques, le propofol doit être administré avec prudence surtout chez les patients hypovolémiques et instables sur le plan hémodynamique. L étomidate: L étomidate est un agent hypnotique d action rapide et brève, qui se caractérise par sa relative stabilité hémodynamique. La dose habituelle est de 0,3 mg/kg. L inconvénient principal de cet agent est son action inhibitrice sur l axe corticosurrénalien responsable d une insuffisance surrénalienne prolongée délétère essentiellement pour le patient septique. La kétamine: La kétamine reste l agent hypnotique de référence pour l induction en séquence rapide, notamment en cas d état de choc, de tamponnade ou d asthme aigu grave [12]. C est une molécule à courte durée d action et très liposoluble. La kétamine inhibe d une manière non compétitive les récepteurs NMDA. Il se caractérise par son effet dissociatif lié à la dissociation entre les systèmes thalmocortical et limbique. Cet effet se traduit d une part par un état proche de la catalepsie (absence de communication avec le monde extérieur, une amnésie, une analgésie intense) et d autre part par des phénomènes hallucinatoires et un délire au réveil. Sur le plan hémodynamique, la kétamine a une action sympathomimétique centrale permettant le maintien de l état hémodynamique [13]. 3

4 3.3.2 Les curares : Les deux curares de choix pour l induction en séquence rapide sont la succinylcholine et le rocuronium. La Succinylcholine: La succinylcholine, curare dépolarisant, est le myorelaxant de référence dans ces circonstances. Elle se caractérise par son délai et durée d action courts. Ses principales complications sont les troubles du rythme cardiaque, le choc anaphylactique, l hyperkaliémie et l augmentation de la pression intracrânienne. La dose habituelle est 1mg/kg. Ce curare n est pas disponible dans notre pays. Le rocuronium: L avènement d un agent décurarisant de novelle génération, le sugammadex, permettant une antagonisation immédiate et complète du bloc neuromusculaire induit par les aminostéroïdes (rocuronium, vécuronium, pancuronium) quel que soit le moment de leur administration a donné un regain d intérêt au rocuronium dans l induction en séquence rapide [fig 3] [14]. Le rocuronium est un curare non dépolarisant qui se caractérise par un délai d action proche de la succinylcholine, mais avec une durée d action plus longue d environ 20 minutes, ce qui est normalement incompatible avec le principe de l induction en séquence rapide. La dose préconisée est de 1 à 1,2 mg/kg et en cas d intubation difficile son effet peut être inhibé de façon immédiate par 16 mg/kg de sugammadex. Fig 3 : mécanisme d action du sugammadex [15] Les morphiniques : Les morphiniques du fait de leur effet émétisant, sont administrés après le contrôle des voies aériennes L intubation trachéale : L intubation trachéale est la technique de choix pour la protection des voies aériennes. Elle permet à l aide du ballonnet d assurer l étanchéité et donc la prévention de l inhalation. La pression du ballonnet doit être vérifiée à l aide d un manomètre (20 25 cmh 2 O) La vérification du bon positionnement de la sonde d intubation : La non détection d une intubation œsophagienne accidentelle peut avoir des conséquences graves en termes de mortalité immédiate. Les principaux outils de vérification du bon 4

5 positionnement de la sonde trachéale sont la visualisation directe de la glotte, la présence de la buée au niveau de la sonde d intubation, l expansion thoracique lors de l insufflation par le ballon, la présence d un murmure vésiculaire et surtout la détection d au moins trois cycles successifs à la capnographie [fig 4] [16]. Fig 4 : un capnogramme [16] 4. CONCLUSION : L induction en séquence rapide reste la technique de référence pour le contrôle des voies aériennes en cas d estomac plein. Sa réussite nécessite le respect strict des différentes étapes bien sûr en présence d une équipe entrainée. L avènement du sugammadex a permis de résoudre le risque d intubation difficile surtout dans notre contexte. 5. Bibliographie : 1. Davis DP, Hwang JQ, Dunford JV. Rate of decline in oxygen saturation at various pulse oximetry values with prehospital rapid sequence intubation. Prehosp Emerg Care 2008; 12: Adnet F, De la Coussaye JE, Jabre P. Intubation en séquence rapide : quels médicaments utiliser en préhospitalier. Réanimation 2000;19 : Ng A, Smith Graham. Gastrooesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth analg 2001; 93: Debaene B, Jeanny A. Anesthésie pour estomac plein. Les essentiels 2005 : Farmery AD, Roe PG. A model to desdribe the rate of oxyhaemoglobin désaturation during apnoea. Br J Anaesth 1996; 76: Campbell IT, Beatry PC. Monotoring préoxygénation. Br J Anaesth 1994; 72: Solis A, Baillard C. Préoxygénation chez l adulte. les essentiels Mc Gowan P, Skinner A. Preoxygenation. The importance of a good face mask seal; Br J Anaesth 1995; 75: Magnusson L, Spahn DR. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth 2003;91: Smith KJ, Dobranowski J, Yip G. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology 2003; 99: Debaene B, Jeanny A. Anesthésie pour estomac plein. Les essentiels 2005 : Riou B, Langeron O. La kétamine. Pharmacologie en anesthésie-réanimation 1999 : Aubrun F, Paqueron X, Riou B. Kétamine. Conférences d actualisation 2000 :

6 14. Raft J, Lamotte AS, Meistelman C. Sugammadex. Les essentiels Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N, Van Iersel T. First human exposure of ORG 25969, a novel agent to reverse the action of rocuronium bromide. Anesthesiology 2005;103: Rayeh-Pelardy F, Quoirin E, Adnet F. La capnographie en préhospitalier : intérêts et limites. Réanimation 2006 ;15 : Preoxygenation and prevention of désaturation during emergency airway management. Scott D, Weingart, Richard M, Levitan. Annals of Emergency Medicine 2012; 59: