DOSSIER DE DEMANDE D UNE BOURSE D ETUDE

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1 École nationale supérieure de TECHNIQUES AVANCÉES 32, Bd. Victor, Paris, France DOSSIER DE DEMANDE D UNE BOURSE D ETUDE Année Scolaire Renseignements concernant le candidat : Nom : Prénom : Promotion : Filière d admission : Concours Commun Admission sur Titres Situation de famille : Célibataire Marié(e) ou Pacsé (e) Nom du conjoint : Profession du conjoint : Nationalité : Commune de la résidence familiale (préciser le département) : Profession du responsable légal : Profession de l autre parent : Bourses précédemment obtenues par le candidat boursier (depuis le baccalauréat) Année Scolaire Échelon (montant) Établissement Fréquenté

2 Charges de l étudiant : 1- La distance entre la commune du domicile des parents du candidat boursier et l ENSTA est : inférieure à 30 km comprise entre 30 et 249 km supérieure à 250 km 2- Le candidat boursier est atteint d une incapacité permanente 3- Le candidat boursier est atteint d un handicap physique nécessitant l aide permanent d une tierce personne 4- Le candidat boursier est pupille de la nation ou bénéficie d une protection particulière 5- Le candidat boursier est marié et les ressources de son conjoint peuvent être prises en compte 6- Le candidat boursier a des enfants à charge préciser combien : Charges de la famille: 1- Le père ou la mère du candidat boursier élève seul (e) ses enfants : 2- Nombre d enfant(s) à charge étudiant dans l enseignement supérieur à l exclusion du candidat boursier : 3- Nombre d autres enfant(s) à charge à l exclusion du candidat boursier : Ressources du foyer fiscal:

3 Revenu brut global de l année 2008 :

4 Prénoms des enfants inscrits dans l'ordre des naissances (hors candidat) Date de naissanc e A charge fiscalement (en 2008) Étudiant dans l'enseignement supérieur (en ) oui non oui non Situation actuelle: établissement fréquenté ou profession exercée Échelon de la bourse obtenue l'année précédente

5 INFORMATIONS : La bourse d étude attribuée par l ENSTA n est pas cumulable avec une bourse sur critères universitaires ou une autre bourse sur critères sociaux. Le versement des bourses est soumis à une obligation d assiduité aux cours et de présence aux examens. Les étudiants ne remplissant pas les conditions précitées pourront être tenus au reversement des sommes indûment perçues. Les ressources prises en compte sont celles de l'année n-2 (soit 2008 pour une demande de bourse en l'an 2010) sauf en cas de diminution notable et durable des ressources familiales (maladie, décès, chômage, retraite, divorce, séparation dûment constatée ou événement récent chez l'étudiant (mariage, naissance), où sont pris en compte les revenus de l'année N-1 et même N (pour une demande 2010, les revenus 2009 et même 2010) Je soussigné(e), ai l honneur de solliciter l obtention d une bourse d études. Je certifie l exactitude des renseignements portés sur la présente demande et m engage à faire preuve d assiduité en cas d obtention d une aide. (Toute information incomplète ou inexacte est susceptible d entraîner le rejet de la demande). Date et signature : Pièces à joindre au dossier : Une photocopie du livret de famille, sur laquelle doit apparaître les mentions de décès ou de divorce. Une photocopie de l avis d imposition sur le revenu ou de l avis de non imposition de l année N-2. Un certificat de scolarité pour chacun des frères et sœurs scolarisés. Un RIB / RIP (au nom de l élève). Éventuellement, une lettre explicative, notamment en cas de changement notable et durable intervenu dans la situation financière ou personnelle du candidat ou de sa famille (ainsi que toute pièce justifiant le changement). Toutes vos questions sont à traiter avec le service vie étudiante : DATE LIMITE DE DEPÔT DU DOSSIER AU BUREAU DE LA SCOLARITE : 30 septembre 2010

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