Audit Régional en endoscopie Antenne Régionale CCLIN-FELIN

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1 Audit Régional en endoscopie 2008 Antenne Régionale CCLIN-FELIN

2 Organisation Régionale de l audit Développement de l activité endoscopie Evolution de la législation Alertes matériovigilance EVALUATION DES PRATIQUES Coopération ARS FELIN Audit régional par auto évaluation des services endoscopie Formation régionale FELIN Inspection ARS

3 Méthodologie de l audit Groupe travail FELIN Sud Elaboration grille d audit d après audit CCLINSO Audit des pratiques par entretien semi-directif Réalisé par l EOHH de chaque Ets Grille cotée sur Excel, avec graphe automatisé Formation régionale des auditeurs de tous les Ets concernés par l activité Synthèse régionale des Ets participants 5 établissements en mai/juin 2008, 2 Ets en juillet, résultats régionaux définitifs sept 2008

4 Grille d audit 1ère étape (Facultative, intra établissement) Relevé du parc d endoscopes Non Cotée 2ème étape Evaluation de l organisation 3ème étape Evaluation des pratiques 4ème étape Evaluation des LDE

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6 Participation 7 établissements / % GHSR, CHGM, CJAO, CSB, CD, CHD, CSC 19 services audités, Anesthésie 1 Réanimation 4 Gastro 7 Pneumo 3 ORL 1 Bloc 3 6 LDE évalués

7 Organisation activité Présentation de la grille 20 pts

8 Principaux points à améliorer Le personnel dédié et formé ( surtout en réanimation et au bloc, peu de centralisation) Amélioration en équipement de la salle de traitement (extraction air, bac gradué, vidangeable) La traçabilité du contrôle du bain de désinfectant Les contrôles microbiologiques (insuffisamment réalisés) Le protocole de séquestration et de libération d un endoscope en cas d ESST

9 Contrôles microbiologiques Des contrôles microbiologiques sont réalisés sur vos endoscopes selon un protocole défini par le CLIN Echantillonnage prévu par le CLIN 47% Au retour de réparation 11% Avant utilisation de matériel de prêt 5% Lors d une alerte nationale et/ou locale 74%

10 Contrôle du risque de transmission des ESST(dont Creutzfeldt-Jakob) Existe-il une procédure d'identification des patients à risques, suspects et atteints d'e.s.s.t? 68% Le protocole de séquestration d un endoscope est-il rédigé? 58% La procédure de libération du matériel est elle rédigée? 21% Une procédure de séquestration de matériel a-t-elle déjà été menée dans le service? 2 Ets

11 Traitement Manuel Présentation de la grille 40 pts

12 Principaux points à améliorer Nettoyage/désinfection du bac d immersion entre deux nettoyages Contrôle des temps de nettoyage et d immersion à l aide d une minuterie (ou pompe semi-automatique) Volume d eau de rinçage (pas toujours adapté) Contrôle microbiologique de l eau de rinçage Séchage de tous les canaux à l air médical détendu Stockage : équipement en armoire adaptée et ventilée Accessoires (brosse écouvillon ) pas toujours UU ou stérilisé Traçabilité des différentes étapes Protection du personnel (gant manchette longue nitrile, lunette, tablier, masque inadapté)

13 Protection du personnel Protection respiratoire Protection chimique 5% Masque chirurgical 79% Rien 16% Port de gant Manchettes longues 37% Nitrile 32%

14 Traitement LDE Présentation de la grille 40 pts

15 Principaux points à améliorer Rédaction d un protocole d utilisation du LDE validé par le CLIN Contrôles visuels des tubulures d alimentation et des niveaux des produits avant le programme Schémas de visualisation des modes de raccordement des connexions avec des codes couleurs La formation des professionnels au LDE (67% formés) Le contrôle de l eau de rinçage terminal et la conduite à tenir en cas de non-conformité Traçabilité au niveau du dossier du patient

16 Synthèse globale Traitement en LDE 79% Traitement manuel 85% Organisation 75% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

17 Conclusion Nette amélioration des pratiques par la mise en application de la législation Audit : identification des écarts Mise en conformité ciblée pour chaque service Formation FELIN Inspection ARS en cours

18 Qualité et sécurité du traitement des endoscopes souples non autoclavables Protocole de visite de risques Catherine PAYET D après le diaporama de Chantal LÉGER, Sophie VAN DE STEENE et Muriel PEFAU. CCLIN SUD-OUEST

19 But et objectif du protocole Élaborer une méthode reproductible pour évaluer la qualité et la sécurité du traitement des endoscopes souples non autoclavables. Évaluer le ou les risques de défaillance dans l organisation de l activité et les pratiques professionnelles

20 Objectifs intermédiaires Répertorier et analyser les sources d information existant dans l établissement Vérifier le niveau de conformité des pratiques avec la réglementation et les recommandations Rechercher des mécanismes existants ou les barrières à activer permettant l identification de non conformités avant la survenue d un évènement indésirable grave Repérer le niveau de connaissances, d implication et le rôle de chaque acteur de la gestion des risques lié au traitement des endoscopes

21 Matériel Matières Produits Milieu Pinces à biopsies Endoscopes : Bacs de traitement Nombre Type (canaux) Propriété de E de S Brosses et écouvillons Equipe responsable du traitement Responsable biomédical Gestionnaire des risques Main d oeuvre Bouchons de lavage irrigateurs LDE Direction de soins Praticiens EOH et CLIN Détergent Désinfectant Médecin du travail Cadre de santé du service Stockage des DM Traçabilité Méthode Risque chimique Risque AES Rapport accréditation Signalements IN Fiches de poste Transport des DM Salle : Organisation Ergonomie Traitement de l air Formations des professionnels Protocoles Evaluation des pratiques Evaluation risque ESST Niveau de risque infectieux / acte Procédure de séquestration Rendement / pression Qualité du traitement manuel des endoscopes non autoclavables Facteurs influençant la gestion des risques concernant le traitement manuel des endoscopes non autoclavables

22 La visite de risque Méthode utilisée dans le secteur industriel et de l assurance conçue pour aider à cerner l activité dans son ensemble Dans le secteur de l assurance : permet d étudier qu un risque identifié est pris en compte et anticipé, que l incident ou l accident qu il doit couvrir relèverait de l aléa = risque subi, par distinction avec une prise «volontaire» de risque La méthode de la visite de risque a été transposée au secteur de la santé dans le cadre de la «sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé» par le CCECQA en 2003

23 Quand et pourquoi? Méthodologie (1) A la demande d un établissement de santé Démarche a priori pour évaluer les défaillances de l organisation existante et mettre en place des barrières dans le cadre d une démarche qualité Démarche a posteriori pour évaluer les conditions d organisation de l activité dans le cas d une investigation

24 Méthodologie (2) Comment? Groupe de travail : au moins un professionnel du site demandeur et un référent ARLIN Différentes étapes : Rencontre initiale avec les membres du groupe de travail Entretiens individuels Observations de l organisation et des pratiques Analyse de documents Restitution en fin de visite Envoi d un rapport final

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26 Exemple de planification de visite

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29 Entretiens individuels Professionnels concernés cadre de santé du service gestionnaire des risques praticiens réalisant des endoscopies responsable service biomédical médecin du travail Objectifs : mesurer les connaissances, la prise de conscience et les actions mises en place et croiser les informations recueillies Thèmes communs + thèmes spécifiques

30 Thèmes Cadre de santé Gestionnaire de risques Praticiens endoscopistes Médecin du travail Responsable biomédical Protocole, formation X X X X Endoscopes X X X X Architecture, équipements X X X X Désinfectant X X X Procédures de traitement X X X Traçabilité X X Alertes X X X X Équipe X X X X Patient X X Évaluation X

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33 Engagements de l établissement Disponibilité totale du correspondant local Information/participation de tous les professionnels concernés Préparation de la visite 10 jours au moins avant la date programmée : planning de la visite (déroulement) mise à disposition des documents Évaluation des pratiques de traitement des endoscopes avant ± pendant ± après la visite Fiche CAT en cas de dysfonctionnement grave lors du traitement Suivi dans le cadre de la démarche qualité

34 Missions de l ARLIN Méthodologie et formation du correspondant local Expertise (réglementation, bonnes pratiques en matière de gestion du risque infectieux et traitement des endoscopes) Participation active à la visite et réalisation des entretiens Co-animation de la restitution Analyse/exploitation des observations et entretiens Rédaction du rapport final en collaboration avec le correspondant local

35 Principaux résultats L architecture et les équipements Les endoscopes L équipe Les procédures Les pratiques L organisation de l activité Les risques professionnels La gestion des risques a priori et a posteriori Le risque ATNC Calcul de scores

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37 A LA REUNION 3 visites de risques Sur l endoscopie En binôme ARLIN 1 Hygiéniste d un autre établissement

38 Préparation de la visite Recherche documentaire permet d associer des personnels qui ne seront pas forcément présents lors de la visite assez longue mais instructive Ex : pas de protocole de séquestration des endoscopes en cas de MCJ Organisation Rendez vous

39 Le déroulement de la visite Points positifs Implication des acteurs au-delà des agents responsables de la désinfection Bonne mobilisation du personnel paramédical et médical Effet «regard extérieur» Echanges dans un climat de confiance Retentissement au niveau de l établissement Points moins positifs Difficile d aborder le risque du geste en totalité Idem lors d un audit qui est encore plus restrictif

40 Après visite Ressenti des équipes pas toujours facile à évaluer mais dans l ensemble positif Etablisement dans l attente du rapport mais à l écoute des 1 es conclusions PH hygiéniste plutôt rassuré Procédure globalement respectée Découvre parfois ou conforte les problèmes existants Mise en place d actions correctives Matériels, organisation, formations, procédures

41 Conclusion Une démarche proactive se situe avant la survenue d un accident facilite la participation et la prise de conscience des défaillances par les professionnels concernés au niveau local pourrait être complétée par une analyse de scénario