INVESTIGATION D UNE ÉPIDÉMIE. DU d Hygiène Hospitalière Service d Hygiène Hospitalière CHU Bordeaux Dr Véronique MARIE

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1 INVESTIGATION D UNE ÉPIDÉMIE DU d Hygiène Hospitalière Service d Hygiène Hospitalière CHU Bordeaux Dr Véronique MARIE 1

2 Qu est-ce qu une épidémie? Définition donnée dans Surveiller et prévenir les infections associées aux soins, Toute augmentation du nombre de cas pour une pathologie donnée* par rapport à des valeurs de référence sur une période de temps Augmentation temporo-spatiale d un nombre d infections causées par un même agent infectieux lors d une exposition à une même source lors de l existence d une transmission croisée dans le même espace géographique pendant une période de temps défini * infectieuse ou non 2

3 Investigation d une épidémie démarche méthodologique approche multidisciplinaire clinique épidémiologique environnementale microbiologique À la fois descriptive et aussi analytique (test d'hypothèses) 3

4 Pourquoi investiguer une épidémie? À court terme : pour stopper l épidémie À court et moyen terme : pour prévenir la survenue d un autre épisode identique À long terme : pour améliorer la connaissance des voies de transmission des agents infectieux lors des soins 4

5 Objectifs de l investigation Déterminer : agent responsable réservoir source mode de transmission population à risque 5

6 Définitions Réservoir (endogène / exogène) lieu habituel et permanent où un germe persiste et se multiplie Source lieu de contact entre le germe et l hôte NB : source et réservoir peuvent être identiques Mode de transmission (direct : gouttelettes, air/ indirect : contact, matériel contaminé) 6

7 Étapes de l investigation (1) Description de l épidémie (2) Formulation des hypothèses + mise en place des premières mesures de prévention (3) Vérification des hypothèses + mise en place de mesures de prévention plus spécifiques (4) Rédaction d un rapport et rétro-information dans le service (5) Évaluation des mesures prises 7

8 Pré-requis pour détecter une épidémie Suppose de bien savoir de quoi l on parle : définition des cas +++ Suppose d avoir la connaissance du taux de base des cas Suppose donc d avoir un système de surveillance et d alerte 8

9 Comment détecter une épidémie? Sources d information : signalement interne des services cliniques laboratoire de microbiologie Confirmer l augmentation de l incidence éliminer une pseudo-épidémie (changement des modalités de prélèvements, des techniques de laboratoire, de la surveillance, augmentation population exposée) 9

10 1 ère ETAPE : DESCRIPTION DE L EPIDEMIE 10

11 Décrire l épidémie détectée T comme temps (chronologie des cas) courbe épidémique L comme lieu distribution géographique des cas P comme personnes (caractéristiques des cas) détermination de sous-groupes à risque? 11

12 Description temporelle (T) Courbe épidémique en abscisses : unité de temps (semaine, mois, année) en ordonnées : nombre de cas 12

13 Description temporelle (T) Allure générale courbe épidémique => hypothèses sur les modalités de transmission du germe responsable de l épidémie source extérieure commune (brève vs continue ou intermittente) transmission croisée interhumaine 13

14 Description T :exemples de courbes épidémiques 14

15 Figure. Exemple d épidémie de source commune prolongée et intermittente : épidémie de légionellose dans le département du Pas-de-Calais à partir d une TAR industrielle, France, novembre 2003 janvier 2004 [16]. Le suivi des cas par date de début des signes permet de suggérer des hypothèses et d évaluer l impact des mesures prises. 15

16 EXEMPLE: Courbe épidémique C. difficile 639 cas entre janvier 2006 et novembre ES du Nord Pas-de-Calais et de Picardie 2 ème campagne de prévention ère campagne de prévention Courbe épidémique cas non 027 cas 027 possibles cas 027 probables Nombre de cas cas 027 certains Semaine de diagnostic (résultat de toxine positive) 16

17 Exemple de tableau synoptique des cas Un chevauchement des périodes d hospitalisation permet d évoquer l hypothèse d une transmission croisée. 17

18 Description de lieu (L) Répartition spatiale des cas dans un service plan du service ou de l unité localisation des cas (points rouges) dans ce plan 18

19 Description de lieu (L) Visualisation répartition spatiale des cas => oriente sur la localisation de la source de l épidémie (unité de lieu) 19

20 Localisation géographique des cas, avril 2007 (n=48) ES 01/07 30 cas MR 02/07 2 cas ES W 09/06 1 cas Légende ES E 04/06 10/06 8 cas ES AH 10/06-1 cas ES AJ 11/06-1 cas souches 027 isolées souches non 027 isolées souches non typées ES F 05/06 1 cas ES Q 08/06 11/06 39 cas ES I 03/06 09/06 31 cas ES C 01/06 11/ cas ES Y 09/06 1 cas ES J 06/06 2 cas ES S 09/06 10/06 7 cas ES M 06/06 10/06 9 cas EHPAD K 04/06 10/06 8 cas Lens ES AG 09/06 1 cas ES AE 10/06 1 cas ES AC 09/06 10/06 2 cas MR O 06/06 1 cas ES X 09/06 MR Z 5 cas 09/06 4 cas ES L 05/06 10/06 25 cas ES D 11/05 03/06 6 cas ES R 09/06 11/06 5 cas ES U 09/06-11/06 2 cas ES AK 11/06 1 cas ES P 08/06 09/06 7 cas ES T 09/06 1 cas ES A 01/06 11/06 ES AI 11/06 2 cas 78 cas ES H 05/06 11/06 ES AF 25 cas 09/06 10/06 2 cas ES G 04/06 09/06 6 cas Pour chaque épisode : Type d établissement & identifiant ES = établissement de santé MR = maison de retraite EHPAD = Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Période de survenue des cas Nombre total de cas ES V 09/06 1 cas ES AB 08/06 09/06 3 cas ES AD 10/06 1 cas ES N 06/06 11/06 21 cas ES B 08/06 09/06 6 cas ES AA 09/06 3 cas Données InVS / CClin Nord / Hôpital Saint-Antoine / CNR Anaérobies 20

21 Description des cas Recueil des caractéristiques cliniques des cas Recherche de facteurs de risque de l infection en cause et d une exposition commune aux différents cas Analyse des dossiers, recueil d informations Caractéristiques générales : âge, sexe, date d admission, provenance, motif principal d hospitalisation, antécédents, terrain, antibiothérapie Caractéristiques de l infection : date (durée d exposition), évolution, localisation Procédures diagnostiques invasives récentes selon le type d infection (endoscopie, cathétérisme, biopsie, durée d intervention, lieu, opérateur) Cas certain / cas probable / cas possible 21

22 2 ème ETAPE : FORMULATION DES HYPOTHESES PREMIERES MESURES 22

23 Formuler des hypothèses Hypothèses concernant : l agent responsable le réservoir la source le mode de transmission 23

24 Formuler des hypothèses Proposer des mesures de contrôle dès que possible puis réajuster selon avancée de l investigation Dans l objectif de tester et confirmer ces hypothèses 24

25 Premières mesures de prévention Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains +++) Transmission croisée mesures d isolement adaptées en fonction du site infecté et du mode de contamination notion de cohorting (personnel dédié, sectorisation temporaire) voire fermeture de lits, d unités 25

26 3 ème ETAPE : VERIFICATION HYPOTHESES MESURES PLUS SPECIFIQUES 26

27 Vérification des hypothèses Intervention Épidémiologistes Hygiénistes Microbiologistes Recherche des cas additionnels Enquête épidémiologique analytique Enquête de pratiques Enquête microbiologique 27

28 Enquête microbiologique Orientée par l'épidémiologie et par le type de microorganisme, elle permet de tester les hypothèses Recherche d un réservoir environnemental Eau (robinet, douche..), air, dispositif médical. Mise en évidence d une voie de transmission ou d un réservoir intermédiaire (2 intention) Mains du personnel en cas de manuportage, réservoir nasal de SARM chez le personnel, surfaces Comparaison des souches afin de délimiter l épidémie et confirmer le réservoir ou la source Distingue souche épidémique et souche sporadique, affirme la nature clonale des souches (lien génotypique) Struelens M. Infect Control Hosp Epidemiol

29 Acinetobacter baumannii résistant à l imipénème dans le Sud Ouest (Pr Nordmann et Dr Burucoa) 29

30 Profils ECP Épidémie A B C D A A A E F G 9 souches testées en ECP 7 patients et 2 eaux - 7 souches des patients toutes différentes - 2 souches de l'eau de la chambre occupée par un patient porteur et la souche de l'hémoculture du patient sont identiques ECP infirme l'épidémie mais permet de faire le lien entre un patient infecté et l'eau du robinet de sa chambre après son départ Désinfection de la robinetterie élimination de la souche Pas de nouveau cas 30

31 Profil ECP Épidémie B 12 souches testées en ECP : 9 patients et 3 eaux 2/9 patients n'étaient pas passés en réanimation et 1/3 eau venait d'un autre service - 9 souches identiques : 7 patients tous passés en réanimation et 2 fois le même point d'eau à 1 mois d'intervalle, malgré la désinfection de la robinetterie ECP affirme l'épidémie avec identité des souches des patients passés en réanimation et du point d'eau central Désinfection de la robinetterie insuffisante Changement de robinetterie élimination de la souche 31

32 Enquête épidémiologique analytique Indispensable en cas de non contrôle de l épidémie pour tester et confirmer les hypothèses Méthodes d investigation spécifiques Cas-témoins Cohorte rétrospective ou prospective Consistent à comparer les caractéristiques des patients infectés à celles des non infectés afin de voir les différences observées entre les deux groupes et les tester statistiquement But : mettre en évidence des facteurs de risque ou une exposition spécifique commune Analyse de la littérature Gastmeir P. Am J Infect Control 2006 Enquête analytique dans 429 (27,5%) des 1561 épidémies répertoriées 32

33 Epidémies d Infections Associées aux Soins Résolution Analyse de la littérature Gastmeir P. Am J Infect Control épidémies répertoriées Aucune source identifiée : 37,1% Si source identifiée Patients : 40,3% Matériel ou DM : 21,1% Environnement : 19,8% Comparaison génotypique : 58,4% Enquête analytique : 27,5% 33

34 Etude analytique Enquête Cas-Témoin Mesurer une association entre l exposition à un facteur et la survenue de la maladie Comparer les expositions parmi un groupe de sujets malades CAS parmi un groupe de sujets non-malades TEMOINS Calcul d un Odds Ratio (OR) 34

35 Etude analytique Enquête Cas-Témoin Choix des témoins doit être issu de la population d où proviennent les cas doit être le plus proche possible (caractéristiques) des cas, sans la maladie mauvais choix du groupe témoin biais dans l analyse information sur l exposition doit être la même dans les 2 groupes 35

36 Etude analytique Enquête Cas-Témoin CAS TEMOINS Exposés a b Non exposés c d cote d exposition chez les cas = a/c cote d exposition chez les témoins = b/d OR = cote d exposition chez les cas = a/c = a*d cote d exposition chez les témoins b/d b*c 36

37 Etude analytique Enquête Cas-Témoin L interprétation de l OR se fait de la façon suivante OR = 1 : absence de relation entre le facteur de risque et la maladie OR > 1 : risque accru de maladie (facteur de risque) OR < 1 : risque réduit de maladie (facteur protecteur) Attention tenir compte de la significativité statistique ou de l intervalle de confiance de l OR 37

38 Etude analytique Enquête Cas-Témoin Infection de site opératoire et antibioprophylaxie ISO + ISO - Antibioprophylaxie Pas d antibioprophylaxie 7 90 OR= (3X90)/(7X100)=0,38 38

39 Mesures plus spécifiques À définir au terme de l investigation : Éradication de la source Modification des procédures à risque Immunisation des patients et/ou du personnel Adaptation des équipements et des locaux Organisation du travail, fermeture temporaire ou définitive d un service ou d une unité Sensibilisation du personnel Organisation de la gestion du risque au niveau de l établissement 39

40 4 ème ETAPE : REDACTION DU RAPPORT RETRO-INFORMATION 40

41 Rédaction du rapport Rapport écrit détaillé de l ensemble de l investigation Importance des notes d étapes Objectifs Référence Document médico-légal Document pédagogique Publication scientifique 41

42 5 ème ETAPE : EVALUATION DES MESURES PRISES 42

43 Phase d évaluation et synthèse Suivre l impact des mesures proposées et s assurer de leur mise en œuvre Mettre en place une surveillance prospective afin de vérifier l arrêt de l épidémie Rendre compte : informer, communiquer auprès de tous les acteurs concernés Diffusion du rapport, réunions Signaler au CCLIN et ARS (signalement externe) 43

44 APPLICATION 44

45 Epidémie avec rôle de l environnement : Exemple Du mois d avril au mois de mai, 5 cas d infections à Acinetobacter baumannii résistant à l imipenème sont identifiés dans le service de réanimation chirurgicale d un CHU 1 ère partie : Quelle est votre attitude? 45

46 Acinetobacter baumannii bactérie très disséminatrice est responsable dans la littérature d épidémies très difficiles à juguler en raison de sa persistance dans l environnement et ce malgré son caractère au départ peu pathogène. L infection une fois installée chez un patient fragile peu être gravissime. Recherche du cas index établissement de la courbe épidémique ; de la répartition temporo spatiale. Ces éléments ne permettent pas de conclure à l origine de l épidémie. Des mesures immédiates de renfort des procédures d hygiène sont mises en place avec sectorisation des soins, dépistage systématique des entrants et de tous les patients toutes les semaines. L analyse phénotypique des souches (antibiogramme) suggère une identité des souches. L identité clonale sera confirmée par l analyse génotypique mais tardivement (3 semaines). 46

47 La fermeture d une des 2 unités de la réanimation est décidée lors de l apparition de 2 cas secondaires malgré la mise en place de ces mesures. Des cas additionnels sont retrouvés dans d autres services de chirurgie. 2è partie : Quelle analyse faites-vous de la situation? 47

48 L apparition de cas additionnels étend la recherche du réservoir hors du service de réanimation chirurgicale ; il est indispensable de rechercher la circulation des cas : le point commun des cas = chirurgie, l enquête doit être menée au bloc opératoire : enquête sur d autres points communs (chirurgien, anesthésiste, salle), sur les locaux, l environnement, chariot d anesthésie (prélèvements bactériologiques) ou encore dans la salle de réveil (pratiques d hygiène, organisation du travail, charge en soin.). 48

49 Eléments d enquête la salle de réveil accueillait trop de patient (charge en soins trop élevée par rapport au personnel et aux locaux) et trop longtemps (> 24 heures) et devenait une annexe de la réanimation un chariot d anesthésie s est révélé contaminé par Acinetobacter baumannii l environnement de la salle de réveil s est révélé contaminé en divers sites. 3è partie : Quelles mesures prenez-vous? 49

50 -Diminuer la charge en soins : arrêt des admissions pour chirurgie programmée et nettoyage et désinfection complète du bloc opératoire -Prendre les mesures nécessaires pour vider la salle de réveil (destination des patients en réanimation, [celle-ci a été déjà nettoyée] ou en salle avec les mesures qui s imposent -Dépistage systématique des unités de réanimation et de chirurgie pour tous les entrants et tous les patients chaque semaine -Regroupement géographique et technique des cas ; surveillance de l environnement -Reprendre l activité du bloc opératoire avec prudence en surveillant l arrivée de nouveaux cas et après vérification microbiologique des locaux. 50

51 La dissémination des Acinetobacter est très rapide dans les secteurs à risque La charge en soins joue un rôle primordial L environnement est le réservoir secondaire et doit être contrôlé La sectorisation, le dépistage systématique et le nettoyage régulier sont les moteurs de la gestion de ce type d épidémie La coopération entre toutes les équipes est primordiale Il existe un bénéfice pour l avenir dans la gestion d une épidémie 51

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