Propositions d amendements au second projet de PSRS

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1 Annexe à la délibération n 4/01 DIRECTION GENERALE ADJOINTE DE LA SOLIDARITE MISSION POLITQUES DE SANTE Conseil général de Seine-et-Marne Propositions d amendements au second projet de PSRS Août 2011 Annexe à la délibération n 4199 du 30 septembre D.G.A Solidarité Hôtel du Département MELUN cedex Tel : Courriel : david.bresson@cg77.fr Site CG :

2 PARTIE II - ELEMENTS D ANALYSE DIAGNOSTIQUE 1. Diagnostic de l état de santé de la population francilienne 1.2. Une région fortement inégalitaire Inégalités socio-économiques Transports L enquête «transports en commun des salariés d Ile de France» de l ORSTIF (2009) montre que les habitants de grande couronne connaissent des temps quotidiens de trajets (plus de 2h30) significativement supérieurs à ceux des habitants de Paris (1h30) et sont plus exposés aux conséquences sur la vie professionnelle et familiale et la santé. Le Conseil général propose donc d ajouter à la fin de ce paragraphe : «Ce paramètre frappe inégalement les franciliens, le temps de trajet et l impact ressenti sur la santé allant croissant avec l éloignement du centre de la Région.» Inégalités de santé Inégalités face aux comportements de santé et aux modes de vie Santé mentale La rédaction actuelle de ce paragraphe ne reflète pas suffisamment l acuité de la problématique de santé mentale en Ile-de-France, pourtant pointée par de nombreux acteurs locaux comme un sujet majeur, appelant un traitement circonstancié dans le PSRS. Le Conseil général de Seine-et-Marne propose donc l ajout en fin de paragraphe du texte suivant : «Le caractère très insatisfaisant des indicateurs régionaux en santé mentale, et la connexion de cette question avec de nombreuses autres problématiques de santé mais aussi sociales (protection de l enfance, logement, emploi) ou sociétales (délinquance, violence) font de la santé mentale un enjeu de toute première importance en Ile-de-France. L acuité de cette problématique est particulièrement différenciée entre les territoires franciliens, en fonction de certaines caractéristiques historiques, démographiques, ou géographiques des départements, mais également de l existence ou non d un établissement départemental dédié.» Le Conseil général de Seine-et-Marne souhaiterait par ailleurs que la mention chiffrée de quelques indicateurs significatifs vienne illustrer ce paragraphe. Page 2 sur 12

3 1.3. Une région soumise à de nombreux risques Les risques liés à l eau Le Conseil général de Seine-et-Marne estime que les risques liés à la qualité de l eau potable sont sous-estimés dans ce paragraphe. Il propose donc la rédaction suivante pour ce paragraphe. «La région est caractérisée par des risques liés à une inondation majeure par débordement des fleuves et rivières qui la bordent (la Seine, la Marne et l Oise mais aussi le Loing, l'yonne, le Grand Morin, et l'yerres). Plus de la moitié des communes seraient concernées, soit personnes directement exposées. Par ailleurs, la qualité de l eau potable appelle une vigilance particulière. Certaines communes restent soumises à des restrictions problématiques, qui légitiment la mobilisation des autorités publiques comme en Seine-et-Marne» Les risques technologiques Le Conseil général de Seine-et-Marne souhaite que soit pris en compte les risques liés d une part à l activité nucléaire (en particulier la proximité d une partie du territoire francilien de la centrale de Nogent-sur-Seine), ainsi que les risques liés au traitement et au stockage des déchets, auxquels les franciliens sont très inégalement exposés. Il propose donc la rédaction suivante : «Les risques technologiques liés aux activités industrielles Avec 35 établissements classés SEVESO seuil haut et 58 établissements seuil bas, la région est aussi exposée aux risques industriels, notamment en grande couronne. Le risque industriel concerne notamment les sites de production de matières premières chimiques ou pétrolières, les sites de transformation de ces matières, la proximité du site nucléaire de Nogent-sur-Marne, et les sites de stockage de produits chimiques ou pétroliers ainsi que les sites de distribution. On note aussi la présence dans la région d'un grand nombre d installations classées «agricole» (773 au total) situés en grande couronne dont les effets négatifs possibles incluent le risque d explosion de poussières de produits alimentaires, ainsi qu un nombre important de sites dédiés au traitement et au stockage des déchets (Centre d Enfouissement Technique, centre d incinération). Globalement le risque touche l ensemble du territoire à l'exception de Paris.» 2. Diagnostic de l offre de santé 2.1. Démographie des professions de santé : les grandes tendances franciliennes Une répartition inégale des densités médicale et paramédicale sur le territoire La rédaction actuelle de ce paragraphe est largement incomplète et occulte différents aspects et facteurs aggravants qui marquent certains territoires franciliens comme la Seine-et-Marne : les inégalités infra-départementales, qui viennent aggraver de façon parfois très importante les inégalités interdépartementales mentionnées, notamment dans les zones rurales et les zones urbaines sensibles. Page 3 sur 12

4 Par ailleurs, le Conseil général souhaiterait que le constat de l inégalité de répartition des professionnels de santé pointe les disparités concernant certaines spécialités pour lesquels la densité réelle dans certains territoires hypothèque l accès effectif aux soins. Le Conseil général propose donc d ajouter à la suite du premier paragraphe le texte suivant : «Ces inégalités interdépartementales sont de surcroît accrues par d importantes inégalités infra départementales qui frappent plus particulièrement les zones rurales et les zones urbaines sensibles. Pour certaines spécialités tels que les ophtalmologues, dermatologues, gynécologues, la faiblesse de la densité de professionnels sur certains territoires hypothèque dès aujourd hui l accès effectif aux soins des populations concernées.» Il serait par ailleurs souhaitable que des données chiffrées pertinentes viennent illustrer ce constat La disponibilité des soins pour les patients ne dépend pas que de la démographie Le paragraphe actuel laisse entendre que la problématique des dépassements d honoraires est essentiellement localisée dans le cœur de l agglomération, et liée à des problématiques de coût de l immobilier. Or ce problème se pose également très largement en Grande Couronne, où le coût de l immobilier est pourtant bien moindre, et où ce défaut d accessibilité financière des soins se cumule à la raréfaction des professionnels de santé. S y ajoute un phénomène de refus de soins qui touche principalement les bénéficiaires de la CMU et les patients atteints de pathologies lourdes, pour lesquels l accès effectif à la santé s avère dès lors encore plus difficile. La fréquence de ces pratiques impose d y faire clairement référence dans le PSRS pour y apporter des réponses. Le Conseil général de Seine-et-Marne demande donc que ce paragraphe soit reformulé de la façon suivante : «Les données relatives au secteur de conventionnement des médecins ont une importance majeure pour le diagnostic démographique des professions médicales. Dans certains quartiers parisiens par exemple, une densité élevée de médecins peut très bien se conjuguer avec une faible accessibilité des soins au tarif conventionné, du fait d une représentation de médecins admis à pratiquer des dépassements d honoraires, à relier pour partie aux coûts spécifiques de l immobilier en Ile-de-France. Dans certains secteurs de Grande Couronne ou des zones urbaines sensibles, ces dépassements d honoraires peuvent se conjuguer à la faible densité de professionnels de santé pour aggraver les difficultés d accès effectif aux soins. Par ailleurs, le phénomène du refus de soins, en particulier aux patients atteints de pathologies lourdes et aux bénéficiaires de la CMU et de l AME, prend une ampleur qui met en péril l accès aux soins de ces populations. L accessibilité financière des soins doit donc être une clé de lecture à part entière de la régulation démographique des professions médicales.» Page 4 sur 12

5 Les projections démographiques La rédaction actuelle de ce paragraphe ne met pas en évidence l impact différencié de ces évolutions démographiques selon les territoires. Or il est évident que la moindre attractivité des secteurs déjà les plus déficitaires (zones rurales et zones urbaines sensibles) induit un taux effectif de remplacement des départs en retraite considérablement inférieur aux autres territoires de la Région. Cet état de fait donne pour ces territoires une acuité considérable aux effets de la pyramide des âges, et dessine pour les années à venir une aggravation notable des inégalités de densité de professionnels, d accès aux soins et donc d état de santé au sein de la région. Le Conseil général de Seine-et-Marne demande donc l ajout en fin de paragraphe du texte suivant : Cette baisse importante de la densité de professionnels de santé s exprimera de façon différenciée selon les territoires. En effet, l attractivité moindre des secteurs géographiques les plus déficitaires aura pour conséquence un taux de remplacement des départs en retraite encore plus faible que dans les secteurs les plus favorisés. Cette évolution risque d aggraver significativement les inégalités territoriales existantes, et constitue une menace patente pour l accès aux soins dans les zones rurales et urbaines sensibles Ressources humaines de santé : des enjeux franciliens spécifiques Les enjeux de formation La rédaction du texte n est pas explicite sur le fait que le défaut de centres hospitaliers universitaires en grande couronne pénalise la démographie médicale de ce territoire. Le Conseil général propose d ajouter au dernier paragraphe, après la première phrase, la phrase suivante : «Le défaut de capacité universitaire en Grande couronne nourrit ainsi en partie le déficit démographique sur ce territoire.» Les conditions d exercice Le Conseil général souhaite la suppression de la seconde phrase du paragraphe. En effet, les chiffres tendent plutôt à montrer que les fortes densités de professionnels médicaux coïncident avec les zones de forte pression immobilière, et qu à contrario les zones rurales, où le coût de l immobilier est plus faible, n attirent pas pour autant les professionnels L offre ambulatoire Une offre de soins ambulatoire forte mais contrastée Les faiblesses de l offre de premier recours Le Conseil général demande que soit ajouté avant la dernière phrase du premier paragraphe, le texte suivant : «Cette détérioration sera plus marquée encore dans les territoires déjà déficitaires, accentuant gravement les inégalités territoriales existantes.» Page 5 sur 12

6 2.5. L offre médico-sociale qui fait face à de nombreux défis Un accès géographique et financier inéquitable Si le PSRS fait allusion, sans la chiffrer, à l inégale répartition des capacités d hébergement des personnes âgées et des adultes handicapés en Ile-de-France, elle ne mentionne pas le rôle de ressource que les départements de grande couronne jouent en matière médicosociale en faveur du cœur de la région. Le Conseil général de Seine-et- Marne demande donc l ajout du texte suivant après le 1 er paragraphe : «La difficulté historique à créer des places au cœur de l Ile-de-France a conduit les établissements médicosociaux des départements de grande couronne à jouer un rôle de ressource pour les personnes âgées ou handicapées de la région. Ainsi, 45% des capacités d accueil en EHPAD de la Seine-et-Marne sont actuellement occupées par des résidents issus d autres départements. Ce rôle s est parfois fait en substitution à la satisfaction des besoins locaux, comme en atteste le maintien de nombreux adultes handicapés dans les établissements pour enfants au titre de l amendement Creton et l hébergement en Belgique de jeunes franciliens. Il a par ailleurs mobilisé fortement les ressources médicales locales déjà en tension et conduit à afficher des montants de dépenses d assurance maladie très supérieures à ce dont bénéficie réellement la population départementale concernée» Une offre à développer : les structures de répit et logementsfoyers Le Conseil général de Seine-et-Marne met en débat la pertinence du développement des logements-foyers. Il constate en effet les difficultés de remplissage et de fonctionnement de ces foyers. Ce phénomène est lié à l accroissement des capacités d aide et de soins à domicile, qui amène les personnes âgées à ne quitter leur domicile que dès lors que leur état de santé l exige, et correspond donc à une entrée en EHPAD médicalisé. Le Conseil général de Seine-et-Marne demande donc : o La suppression des termes «et logements-foyers» dans le titre du paragraphe o La suppression du second paragraphe o Le rajout d un 3 ème alinéa ainsi rédigé : «quant aux logements-foyers, à la frontière entre maintien à domicile et accueil en établissements pour des personnes non dépendantes, en recherche de sécurité, de services et de lien social, ils nécessitent d être rénovés et confortés dans leur équilibre économique». Page 6 sur 12

7 PARTIE III III - LES PRINCIPES QUI VONT ACTION DE L ARSL GUIDER L ACTION DE L 2. La réduction des inégalités sociales et territoriales de santé passe par une mobilisation de tous les acteurs La rédaction de ce second principe focalise l action de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé sur les facteurs macrosociaux, économiques et culturels, et donc sur l intégration de la problématique «santé» à toutes les politiques publiques en région. De ce fait, elle semble occulter le redéploiement de l offre de santé (prévention, promotion et soins) comme outil de réduction des inégalités territoriales. Or si l action sur les facteurs macrosociaux, économiques et culturels est assurément pertinente, elle ne trouvera d efficacité réelle qu à long terme. A moyen et court termes, et compte tenu des dynamiques rapides en cours (évolutions démographiques, vieillissement de la population, démographie médicale, etc.), seule une action déterminée sur l offre de santé peut garantir qu a minima les inégalités de santé ne se creuseront pas davantage sur le territoire régional à l issue de la période de mise en œuvre de ce Projet Régional de Santé. Le Conseil général de Seine-et-Marne propose donc une nouvelle rédaction de l entame du paragraphe, de la manière suivante : «Le diagnostic de l état de santé de la population francilienne a mis en lumière l importance des inégalités sociales et territoriales de santé dans la région. A court et moyen terme, et compte tenu des dynamiques en cours (évolution démographique, vieillissement de la population, accroissement des inégalités sociales et territoriales, démographie médicale), cet état de fait exige une action déterminée sur l offre de santé, tant en matière de prévention et de promotion de la santé qu en matière d offre de soins. Néanmoins, depuis les travaux relatifs à la santé des populations conduits dès le milieu des années 1980, il est établi que les déterminants macrosociaux, économiques et culturels ont au moins autant d influence sur l état de santé des populations que les comportements individuels ou les soins médicaux. Dans une perspective de plus long terme, c est donc également sur ces déterminants qu il convient de focaliser l action. L horizon de cet enjeu» Page 7 sur 12

8 PARTIE IV OBJECTIFS STRATEGIQUES 1. Assurer à chaque Francilien un parcours de santé lisible, accessible et sécurisé 1.1. Entrer au bon endroit dans le parcours de santé Structurer l offre de premier recours Le Conseil général de Seine-et-Marne considère que la rédaction actuelle met insuffisamment l accent sur le caractère fondamental de la question de la démographie médicale dans sa dimension territoriale. La disponibilité effective des professionnels dans la proximité est en effet le socle premier sur lequel repose la structuration de l offre de premier recours. Or cette disponibilité sera profondément remise en cause dans les cinq années à venir et de façon très inégalitaire sur le territoire. Pour les territoires les plus en difficultés, dont les densités médicales peuvent être inférieures de 30 à 50 % aux moyennes nationales, elle mettra en péril l accès effectif à la santé et risque indéniablement d être facteur de renoncement aux soins pour une part non négligeable de la population. Dès lors le Conseil général de Seine-et-Marne propose la nouvelle rédaction suivante des deux derniers paragraphes. «L offre de premier recours est riche dans notre région. Pour autant, le diagnostic conduit par l ARS sur l état de santé et sur l état de l offre révèle que ce niveau de recours est insuffisamment adapté aux besoins et structuré. La capacité de l offre francilienne de premier recours à assurer l entrée dans les parcours de santé ou leur cohérence est freinée par plusieurs difficultés, plus ou moins spécifiques d ailleurs de notre région : sousreprésentation des médecins exerçant la médecine générale dans la région, fragilité financière d un nombre croissant d officines, faible densité d infirmières installées en ville, déséquilibre entre secteurs conventionnels et entre territoires. La question de la répartition territoriale des professionnels de santé, dont la dimension inégalitaire tend à s aggraver fortement au sein de la région, est, de ce point de vue, fondamentale. Ces difficultés ont pour résultat une accessibilité inéquitable voire défaillante sur certains territoires défavorisés, mais aussi, comme d ailleurs dans d autres régions : cloisonnements entre secteurs d offre, découragement de certains professionnels, insuffisante intégration des messages de prévention dans les activités de soin, etc. A partir de ces constats, l ARS Ile-de-France fait donc du développement et de la valorisation d une offre qualitative de premier recours dans tous les territoires une priorité et un champ majeur de soutien aux initiatives locales.» 1.3. Bénéficier d un parcours adapté à ses besoins Garantir l accessibilité des parcours de santé Equilibrer la répartition géographique de l offre de santé La rédaction actuelle ne fait pas référence aux inégalités territoriales de répartition des capacités universitaires en Ile-de-France. Or il est indéniable que l existence d une capacité universitaire de proximité est un facteur déterminant dans la découverte des Page 8 sur 12

9 territoires par les futurs praticiens et dans les choix d implantation. Dès lors, le Projet Régional de Santé doit s attacher à équilibrer la répartition des capacités universitaires au sein de la région, notamment en faveur de la grande couronne. Le Conseil général de Seineet-Marne propose donc l ajout du texte suivant après les trois premiers paragraphes et avant l encart concernant les autorisations. «Compte tenu du caractère déterminant de l implantation des capacités universitaires et de formation dans l implantation future des professionnels de santé, une attention particulière devra être notamment apportée dans le prochain schéma au développement de la capacité universitaire en grande couronne.» Concernant l offre ambulatoire, le Conseil général de Seine-et-Marne attache une importance particulière à ce que les zones de bénéfice des différentes mesures en faveur de la démographie médicale ne soit pas définie de façon trop restrictives, et ce compte tenu de l étendue importante des territoires dans lesquels cette problématique se pose avec acuité et urgence. Il propose donc d insérer le texte suivant après les termes «soutenir les professionnels dans leur projet» : «L ARS veillera à une définition suffisamment large des zones définies pour le bénéfice de ces différentes mesures, afin qu elles intègrent l ensemble des territoires pour lesquels l offre de premier recours et sa structuration pourraient être menacées.» Concernant l offre médico-sociale, le Conseil général de Seine-et-Marne rappelle : o Que le retard relatif de capacité globale d accueil de la région, corrélé à l évolution nette des besoins attendus tant pour les personnes âgées que pour les personnes handicapées appellent une évolution circonstanciée de la capacité régionale d accueil médicosocial. o Que l ARS a elle-même attiré l attention sur la nécessité de prendre en compte l accessibilité tarifaire de l hébergement en faveur des personnes âgées dépendantes dans la programmation de l offre. o Et que la grande couronne joue un rôle de ressource régionale en matière médico-sociale, parfois au détriment de la capacité d accueil de ses propres ressortissants Dès lors, le Conseil général de Seine-et-Marne propose la nouvelle rédaction suivante du texte après les termes «du logement et de l aménagement local» ; «Il s agit notamment de prévoir une planification qui tienne compte du retard global d équipement francilien corrélé à l évolution prévisionnelle des besoins, à la nécessité de développer une offre d hébergement accessible sur le plan tarifaire, et aux opportunités de coordinations interdépartementales en matière de capacité d accueil et de gestion des flux de résidents. L ARS sera amenée à construire avec les conseils généraux les outils nécessaires à la planification, à la programmation et au suivi des structures (par exemple flux des résidents en EHPAD entre départements). Par ailleurs, considérant l enjeu public que représente l évolution considérable actuelle et future des besoins médico-sociaux à l échelle nationale et régionale, le Conseil général de Seine-et-Marne souhaite que puisse être mentionnée dans le PSRS l opportunité de définir des territoires ayant vocation à devenir des espaces d expérimentation et d excellence en matière de prise en charge médico-sociale. Page 9 sur 12

10 Enfin, le Conseil général alerte sur l absence totale de référence dans ce chapitre à la santé mentale, dont l offre de soins, très largement déficitaire dans près de la moitié de l Ile-de-France, doit être considérablement rattrapée. Il demande l intégration d un paragraphe, dont la formulation est à construire avec les acteurs du secteur, qui fasse référence à la programmation d un développement des capacités de soins pour les départements déficitaires aux regards des références nationales Concilier proximité et technicité La référence au faible temps médian d accès à l offre hospitalière ne doit pas occulter les disparités territoriales existantes. Le Conseil général de Seine-et-Marne propose d ajouter après «régions françaises» les termes : «, même si les disparités infrarégionales appellent une attention particulière» Pathologies et populations : les parcours de santé prioritaires pour l ARS Pour les enfants et les jeunes, mettre l accent sur la prévention Promouvoir la santé des jeunes Dans le troisième paragraphe, le Conseil général de Seine-et-Marne propose d ajouter après les termes «en situation précaire» les termes : «, des secteurs ruraux» Promouvoir une vision globale et adaptée de la santé mentale Ce paragraphe est largement lacunaire. Si l orientation affichée dans ce paragraphe est pertinente, on ne peut occulter ni le déficit considérable de la capacité globale de soins tant en termes de praticiens libéraux que de structures et établissements spécialisés -, ni son inégalité de répartition sur le territoire régional. Le défaut de prise en charge en psychiatrie tant adultes qu infanto-juvénile est vécu par une majorité d acteurs comme une des problématiques de santé majeure du territoire régional, et appelle un traitement circonstancié dans ce PSRS. Le Conseil général de Seine-et-Marne demande donc une refonte globale de ce paragraphe, qui au-delà de l orientation existante affirme clairement la nécessité d un développement fort des capacités de prévention et de soins ciblés sur les territoires prioritaires Promouvoir les démarches de contractualisation pour l organisation des parcours de santé Si le Conseil général partage très largement le contenu de ce paragraphe sur la contractualisation, il souhaite que soit explicitée la position spécifique des collectivités locales de ce point de vue. En effet, contrairement à la majeure partie des autres acteurs, dont les activités de santé relève d une forme de tutelle de l ARS, les collectivités locales définissent librement les politiques publiques dans les champs qui relèvent de leurs compétences. Par ailleurs, leur contribution à la réalisation des objectifs du Projet Régional de Santé ne saurait pénaliser les moyens dont elles disposent pour la réalisation des missions de service public dont elles ont la charge légale. Page 10 sur 12

11 Le Conseil général de Seine-et-Marne propose donc l ajout d un encadré rédigé comme suit : «Les collectivités locales occupent parmi les acteurs de santé une position singulière. Elles incarnent tout d abord, par leur désignation élective, les populations visées par les politiques locales de santé. Elles ont ensuite de par la loi la charge de définir librement et de porter des politiques de service public, y compris dans le domaine de la santé (formation, protection maternelle et infantile, etc.), pour lesquelles elles disposent de ressources spécifiques et notamment fiscales. Leur mobilisation dans le cadre de la mise en œuvre des orientations du Projet Régional de Santé doit tenir compte de cette spécificité. Elle doit respecter l autonomie des collectivités locales pour les compétences qui relèvent d elles. Elle ne doit en outre pas amoindrir les moyens dont disposent les collectivités pour la réalisation des missions de service public dont elles ont la responsabilité de par la loi. Dès lors, leur contribution au Projet Régional de Santé doit faire l objet d une contractualisation qui établisse clairement d une part les convergences entre les collectivités et l ARS sur les orientations locales en matière de santé, et d autre part les moyens mobilisés et leur origine.» 2. Améliorer la qualité et l efficience du système de santé 2.1. Promouvoir la qualité de l offre de santé Mobiliser les atouts de la formation initiale des professionnels de santé Comme indiqué au , l implantation des sites universitaires est un facteur déterminant dans la découverte des territoires par les futurs praticiens et dans les choix d installation professionnelle. Aussi, le Conseil général de Seine-et-Marne demande l intégration après le 3 ème paragraphe des termes suivants : «Enfin, compte tenu de l impact du lieu de formation universitaire sur le choix de l implantation géographique des professionnels, le schéma régional des établissements de soins devra attacher une attention spécifique à permettre le développement, en grande couronne, de capacités universitaires.» 3. Conduire une politique de santé partagée avec tous les acteurs au plus près de la réalité des territoires 3.4. Faire vivre la démocratie sanitaire Le Conseil général de Seine-et-Marne a déjà souligné la nécessité, pour que la démocratie sanitaire promue par la loi Hôpital Patient Santé Territoire soit effective, que le Projet Régional de Santé soit doté de mécanismes d évaluation au cours de sa mise en œuvre, permettant son adaptation aux changements. Page 11 sur 12

12 Aussi, le Conseil général de Seine-et-Marne propose l intégration d un paragraphe ainsi rédigé : « Evaluer la mise en œuvre du PRS pour l adapter aux évolutions Garantir l adaptation du Projet Régional de Santé aux besoins de santé du territoire sur une période de 5 ans exige de pouvoir potentiellement actualiser ce projet en cohérence avec l évolution des besoins ou de l offre de santé. L ARS mettra donc en place, en lien avec les instances de démocratie sanitaire, des processus d actualisation du diagnostic des besoins, d évaluation de l effectivité de la mise en œuvre du PSRS et des schémas régionaux, et d adaptation des objectifs en fonction des évolutions constatées.» Page 12 sur 12

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