Les Méningites. Hervé TISSOT DUPONT. Service de Maladies Infectieuses Hôpital de la Conception

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1 Les Méningites Hervé TISSOT DUPONT Service de Maladies Infectieuses Hôpital de la Conception

2 Méningite aiguë : définition Syndrome méningé Syndrome infectieux Plus de 10 cellules/mm 3 dans le LCR La présence de lésions purpuriques ecchymotiques fait évoquer une bactériémie à méningocoque et redouter un purpura fulminans administration immédiate d une β-lactamine avant transfert du patient : ceftriaxone 50 mg/kg chez l enfant (maxi 1 g) - 1 à 2 g chez l adulte

3 Epidémiologie microbienne Méningites bactériennes Majoritairement dues à Streptococcus pneumoniae et à Neisseria meningitidis La résistance aux antibiotiques devient préoccupante Résistance du pneumocoque à la pénicilline 25 % chez l adulte - 40 % chez l enfant La moitié hautement résistant Méningocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline 15 à 20 % des souches Haemophilus sécréteur de β-lactamase 35 % des souches

4 Etiologie selon l âge Age Adulte et enfant 5 ans Nourrisson et enfant < 5 ans Nouveau-né Etiologies principales Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus agalactiae Enterobactéries (E. coli) Listeria monocytogenes

5 Epidémiologie microbienne Méningites virales Méningite accompagnant une infection virale connue Zona Oreillons Varicelle Méningite expression principale de la maladie Enterovirus Poliovirus HSV VIH

6 Eléments d orientation Streptococcus pneumoniae Alcoolisme Antécédents de traumatisme crânien - chirurgie du crâne Antécédents de méningite, rhinorrhée claire chronique Altération des défenses : asplénisme, VIH, myélome Début brutal Coma, convulsions, signes neurologiques focaux sus tento Infection récente ou en cours des voies aériennes Facteurs de risque de résistance: Hospitalisation et/ou β-lactamine récemment (mois) Infection VIH Absence de vaccination spécifique

7 Eléments d orientation Neisseria meningitidis Saison hivernale Notion d épidémie Début brutal Purpura, à fortiori extensif Absence de signes neurologiques focaux Déficit en complément Absence de vaccination spécifique Sérotypes en France : B 85% - C 13%

8 Eléments d orientation Listeria monocytogenes Age supérieur à 50 ans Grossesse Immunodépression : corticothérapie, myélome Notion d épidémie Evolution progressive des manifestations cliniques Signes de rhombencéphalite (paralysie des nerfs crâniens) LCR : formule panachée

9 Eléments d orientation Haemophilus influenzae Age inférieur à 5 ans Association otite - conjonctivite Absence de vaccination spécifique Cryptococcus neoformans Immunodépression Oreillons Epidémie - Contage - Absence de vaccination - Parotidite Tuberculose Immigré - Corticothérapie - Infection VIH - Contage Antécédent de PI non traitée - Séquelles Rx pulmonaires

10 Physiopathologie Mécanisme de l ensemencement méningé Bactériémie ou virémie Méningocoque - Haemophilus - Listeria Virus Infection par contiguïté A partir d un foyer ORL : pneumocoque Inoculation accidentelle (traumatisme) ou chirurgicale (infection nosocomiale) Diffusion des antibiotiques dans le LCR Favorisée par l inflammation méningée Les cytokines favorisent la survenue d un œdème cérébral voire de lésions cérébrales

11 Points clés du diagnostic Le dignostic clinique est aisé Syndrome méningé Syndrome infectieux - Fièvre élevée Purpura et signes de focalisation à rechercher (gravité) Il peut être difficile Tableau fruste : migraine, sinusite, tableau psychiatrique, tableau atténué par un traitement symptomatique Chez le nourrisson : fièvre et troubles du comportement, fixité du regard, refus alimentaire. Convulsions et troubles de conscience tardifs. Raideur remplacée par hypotonie. Tension de la fontanelle. En cas de signes associés : convulsions, agitation, troubles de conscience, coma, choc, post opératoire, réanimation

12 Points clés du diagnostic : LCR Cellules > 10/mm 3 Polynucléaires > 50 % Lymphocytes > 50 % Méningite bactérienne Glycorachie/glycémie < 0,5 Glycorachie/glycémie 0,5 Antibiothérapie secondairement adaptée Tuberculose, listériose Examen direct Méningite virale Méningo-encéphalite herpétique Gram + Encre de chine + Négatif Listériose Traitement Cryptococcose Traitement Amoxicilline ± anti BK Pas d antibiotique Surveillance EEG Scanner PCR LCR Aciclovir

13 Evaluation de la gravité Signes de gravité : impose l hospitalisation Purpura fulminans Coma (Glasgow < 8) TA systolique < 90 mm Hg Polypnée > 30/mn Trouble de déglutition Choc septique Pathologie sous-jacente susceptible de décompenser Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire Insuffisance vasculaire cérébrale Diabète insulino-dépendant

14 Risques évolutifs Méningites bactériennes Constamment mortelles en l absence de traitement Méningites virales Bénignes Spontanément curables chez l immunocompétent

15 Traitement curatif Probabiliste En urgence, au domicile du patient Après ponction lombaire, en cas de négativité de l examen direct Traitement Posologie et voie d administration Force de la recommandation Niveau de preuve Ceftriaxone Rocéphine 2 g x 2 / j IV A III Amoxicilline Clamoxyl 2 g x 6 / j IV A III Vancomycine Vancocine Dose de charge 15 mg/kg, puis 60 mg/kg/j IVSE Vancocinémie 30 µg/ml A III

16 Traitement curatif Si diplocoques Gram + à l examen direct (pneumocoque) Traitement Posologie et voie d administration Force de la recommandation Niveau de preuve Durée Amoxicilline Clamoxyl ARRETER Ceftriaxone Rocéphine 2 g x 2 / j IV A III 10 à 14 jours Vancomycine Vancocine 60 mg/kg/j IVSE Vancocinémie 30 µg/ml ARRETER si Ceftiaxone S A III

17 Traitement curatif Si diplocoques Gram négatif à l examen direct (méningocoque) Traitement Posologie et voie d administration Force de la recommandation Niveau de preuve Durée Amoxicilline Clamoxyl ARRETER Vancomycine Vancocine ARRETER Ceftriaxone Rocéphine 2 g x 2 / j IV A II 7 jours

18 Traitement curatif Si bacilles Gram + à l examen direct (listeria) Traitement Posologie et voie d administration Force de la recommandation Niveau de preuve Durée Ceftriaxone Rocéphine ARRETER Vancomycine Vancocine ARRETER Amoxicilline Clamoxyl 2 g x 2 / j IV A II 21 jours Gentamicine Gentalline 4,5 mg/kg/j IV A II 21 jours

19 Traitement préventif Méningocoque Chimioprophylaxie : modalités Dans les 24 à 48 heures - inutile après 10 jours RIFAMPICINE (RIFADINE ) PO pendant 2 jours Adulte : 600 mg x 2 / j Nourrisson et enfant (1 mois - 15 ans) : 10 mg/kg x 2 / j Nouveau-né : 5 mg/kg x 2 / j SPIRAMYCINE (ROVAMYCINE ) PO pendant 5 jours si CI Rifampicine Adulte : 3 MUI x 2 / j Nourrisson et enfant : UI/kg x 2 / j

20 Traitement préventif Chimioprophylaxie : indications Facteurs nécessaires à la transmission ou pouvant la favoriser Contact direct avec les sécrétions oropharyngées Distance < 1 mètre Fréquence et durée du contact (sauf bouche-à-bouche) Irritation de la muqueuse oropharyngée du sujet infecté DGS/DS5C/2002/40 du 15 juillet

21 Traitement préventif Chimioprophylaxie recommandée Sujet contact à évaluer Chimioprophylaxie non recommandée ENTOURAGE PROCHE Milieu familial Personnes vivant avec le cas Réunion familiale impliquant des jeunes enfants Milieu extrafamilial Flirt Amis intimes Sport de combat Sport collectif avec contacts physiques durables ou répétés Sports ou activités collectives sans contact physique Soirée et repas entre amis

22 Traitement préventif Chimioprophylaxie recommandée Sujet contact à évaluer Chimioprophylaxie non recommandée Crèche Halte Garderie Centre aéré Enfants ayant partagé les mêmes activités Centres ou camps de vacances Tous les enfants et personnels de la section du cas Tous les enfants et personnels de la section du cas Amis intimes Sujets ayant dormi dans la même chambres Amis intimes COLLECTIVITE D ENFANTS Voisins de réfectoire Personnels et enfants des sections n ayant aucune relation avec le cas Toutes les autres personnes du centre ou du camp

23 Traitement préventif Chimioprophylaxie recommandée Sujet contact à évaluer Chimioprophylaxie non recommandée Ecole maternelle Ecole primaire Collège Lycée Université Internes Tous les enfants et personnels de la classe du cas Les classes ayant eu des activités partagées Voisins de classe MILIEU SCOLAIRE Sujets ayant dormi dans la même chambre Amis intimes Autres élèves et professeurs Enfants ayant partagé la cour de récréation Elèves de la classe de la fratrie Camarades de bus scolaires Voisins de réfectoire Les étudiants et professeurs Toutes les autres personnes de l institution

24 Traitement préventif Chimioprophylaxie recommandée Sujet contact à évaluer Chimioprophylaxie non recommandée Prise en charge médicale d un malade Soirée - boite de nuit Lieux publics Voyage en avion, bus Institution Locaux professionnels SITUATIONS IMPLIQUANT DES ADULTES Personnes ayant réalisé le bouche-à-bouche ou une intubation sans masque Voisins de siège > 8 heures Personnes partageant la même chambre Personnes ayant eu un contact proche et prolongé Equipe hospitalière Personnel de laboratoire Pompiers et ambulanciers Voisins de chambre Personnes ayant fréquenté le lieu Personnes présentes en même temps que le cas Sièges situés à distance même si > 8 heures Les autres personnes dans l institution Personnes travaillant dans les mêmes locaux

25 Traitement préventif Méningocoque Vaccination : vaccins disponibles Vaccin tétravalent A/C/Y/W135 Ménomune, Mencevax ATU de cohorte pour la prophylaxie autour d un cas d infection invasive à méningocoque Y ou W135 Vaccin antiméningococcique A + C Vaccin antiméningococcique C conjugué Méningitec, Meninvac, Menjugate, Neisvac

26 Traitement préventif Méningocoque Vaccination : indications Dès le sérogroupe connu : groupe A, C, Y ou W135 Le plus rapidement possible, délai maxi 10 jours Parallèlement à la chimioprophylaxie Proposée aux sujets contacts: Sujets contacts dans l entourage proche du malade Sujets qui se retrouvent régulièrement dans la collectivité fréquentée par le malade, pendant les semaines qui suivent le dernier contact.

27 Traitement préventif Haemophilus Vaccin polyosidique H. influenzae type b conjugué Chimioprophylaxie Rifampicine (RIFADINE ) 20 à 40 mg/kg/j, maxi 600 mg/j x 4 jours Sujets contacts : (BEH n 18 du 04/05/1992) Famille du malade, y compris les adultes, si au moins un enfant de moins de 4 ans autre que le malade vit au foyer Enfants et adultes de collectivités abritant des enfants de moins de 2 ans

28 Traitement préventif Pneumocoque Vaccin antipneumococcique 23 valences (Pneumo 23 )?? Vaccin heptavalent conjugué (Prevenar ) Avant 2 ans Réduit le portage et prévient les infections graves chez l enfant Antibiothérapie chez les splénectomisés Listeria Pas de vaccin Précautions hygiène et alimentation Immunodéprimés Femmes enceintes

29 Méningite lymphocytaire Enterovirus, Listeria, Leptospirose Traitement Posologie et voie d administration Force de la recommandation Niveau de preuve Durée Amoxicilline Clamoxyl 2 g x 6 / j IV B III 7 jours Si allergie prouvée Cotrimoxazole Bactrim 4 amp x 3 / j IV B III 7 jours Si méningite à enterovirus confirmée Arrêt du traitement - Surveillance

30 Méningite lymphocytaire Enterovirus, Listeria, Leptospirose Traitement Posologie et voie d administration Force de la recommandation Niveau de preuve Durée Si méningite herpétique prouvée Amoxicilline Clamoxyl Acyclovir Zovirax ARRETER 10 mg/kg x 3 / j IV B III 14 à 21 jours

31 Méningoencéphalite Herpes, Listeria, Mycobacterium tuberculosis, VZV Traitement Amoxicilline : Clamoxyl Acyclovir : Zovirax Rifampicine : Rifadine Isoniazide : Rimifon Ethambutol : Myambutol Pyrazinamide : Pirilène Posologie et voie d administration 2 g x 6 / j IV 10 mg/kg x 3 / j IV 10 mg/kg / j IV ou PO 5 mg/kg / j IV ou PO 20 mg/kg / j IV ou PO 30 mg/kg / j PO Durée 21 jours 21 Jours 1 an 1 an 2 mois 2 mois

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