La cigarette électronique et son utilité dans la réduction du risque et l aide à l arrêt du tabagisme.

Transcription

1 La cigarette électronique et son utilité dans la réduction du risque et l aide à l arrêt du tabagisme. Société Française de Tabacologie Toulouse 5-6 novembre 2015 Pierre Bartsch

2 La cigarette selon Big Tobacco. Deux affirmations de PDG de l industrie du tabac retrouvées dans les documents internes de cette industrie après le procès du Minnesota obligeant ces derniers à être publiés sur Internet Nous ne vendons pas du tabac mais de la nicotine. La cigarette est le moyen le plus efficace de délivrer de la nicotine Ceci est devenu inexact depuis l invention et le perfectionnement de la cigarette électronique!

3 Plan de l exposé. 1.La cigarette électronique ou LES cigarettes électroniques? 2. La notion de réduction des risques. 3. Arrêt du tabagisme et réduction des risques avec TSN. 4. Arrêt avec e-cig = souvent (?) harm reduction HR 5. Manque de données EBM efficacité e-cig pour arrêt. 6. Pas de données EBM pour HR en général. 7. Des millions d utilisateurs de e-cig, sans intervention des professionnels de santé ne fument plus. 8. Quelle attitude des professionnels de santé devant les ravages du tabac/bénéfices potentiels de e-cig?

4 1.La cigarette électronique ou LES cigarettes électroniques?

5 Température de chauffe variable (50 à 330 C?) en fct de la puissance électrique (tension de la batterie, intensité et résistance de l atomiseur).

6 Pourquoi cigarettes électroniques au pluriel? Il y a ~500 marques de e-cig sur le marché mondial, avec 2 types principaux cigalikes et modèles à réservoir. (tank model) Zu SH et al. Tob Control 2014 Les doses de nicotine sont variables ( ), ( ), (etc ) L efficacité de l émission varie avec les caractéristiques physiques variées ou variables définies par le voltage, l ampérage et la résistance. Il y a des e-cig automatiques et des manuelles, le volume de vapeur émise et par conséquent la dose de nicotine administrée varie en proportion de ces données physiques et de la durée de l activation. Au moins en GB les plus vendues sont les cigalikes moins efficaces pour induire un arrêt du tabagisme.* Suivi à un an de 1643 F: - pas de e-cig 64% - cigalikes 27% - tank model 9% Ceux qui arrêtent le + souvent sont les utilisateurs quotidiens de modèles avec réservoir. * Hitchman SC et al. Associations between E-cigarette type, frequency of use, and quitting smoking: findings from an online panel survey in GB. Nic Tob Res 2015

7 La cigarette électronique ou e-cigarette Mods (modulable) : parties < fournisseurs réglage de la puissance (W) en fct de la tension (V) et résistance (Ohms) Cigalikes

8 2. La notion de réduction des risques.

9 Harm reduction : de la toxicomanie par injection au tabagisme. I Devant les ravages du SIDA et de l hépatite C chez les toxicomanes,l idée pragmatique d aborder la toxicomanie sous un angle pratique plutôt que moral a pris naissance dans les pays où la vision Santé Publique est dominante (GB, NL). - échange de seringues à usage partagé contre des seringues stériles gratuites. - centres supervisés d injection. - traitements de substitution (méthadone, buprénorphine Subutex) Ils évitent le rituel (et le risque) de l injection avec son effet shoot. Ils ont une cinétique lente évitant la défonce d une part et le manque d autre part. Les centres d injection sont aussi des centres de prise en charge en vue d obtenir un sevrage au mieux, ou en cas de pousuite de la dépendance, d éviter un usage double (substitution + épisodes de recours à l opiacé habituel),quite à accepter une substitution à vie, sans cesser d essayer la réussite d un sevrage total.

10 3. Arrêt du tabagisme et réduction des risques avec TSN.

11 Harm reduction : de la toxicomanie par injection au tabagisme. II Pour ce qui concerne le tabagisme,les effets nocifs sur la santé sont en rapport avec la durée et le nombre de cigarettes fumées, le 1er facteur paraissant encore plus important que le 2e. Longues périodes d arrêt = réduction du risque pour la BPCO *. La réduction du nombre de CPJ = illusion (fume compensatoire). Réduction du déclin de la fonction pulmonaire si diminution effective >85 % du nombre de CPJ.** Peu de fumeurs maintiennent une faible consommation, le moindre incident de la vie quotidienne fait remonter la consommation au moins à l état antérieur. Prise en charge des F = arrêt total de la consommation (qu on espère définitif!). Comme pour les toxicomanes, voie de traitement importante = substitution de longue durée avec cinétique lente ( traitement de substitution nicotinique). TSN. TSN pour l arrêt et ou pour réduction des risques? Usage prolongé sans risques significatifs pour la santé. Borup G. et al.2015 Harm Reduct J * Anthonisen NR et al. AJRCCM **Simmons MS et al.eur Respir J

12 Lung Health Study Anthonisen (2002)

13 Lung Health Study Simmons 2005

14 La nicotine crée la dépendance, la fumée tue. Russel Depuis des décennies, on sait que la cause principale de la morbidité et de la mortalité liées au tabagisme est en rapport avec > de 4000 substances présentes dans la fumée et absentes du tabac avant combustion. La Suède, pays où une tradition ancienne de consommer du tabac oral (snus) est présente chez les hommes, taux particulièrement bas de maladies liées au tabagisme malgré la présence dans la population d un taux réduit mais non négligeable de fumeurs. Ce tabac oral étant fabriqué par l industrie cigarettière, la CEE n a jamais accepté qu on l utilise ailleurs en Europe. Cette industrie a essayé de fabriquer des cigarettes sans combustion (PREPs - Potential Reduced Exposure Products) échec commercial. L industrie pharmaceutique a donc préconisé TSN, nicotine = toxicité faible et pouvoir addictif léger étant donné une cinétique lente, formes inhalatoires développées: rendement en nicotine très faible (Inhaler) ou irritation locale +++ (spray nasal puis spray buccal). Invention de la cigarette électronique.(2004)

15 Le TSN comme traitement de réduction des risques. A une époque où la cigarette électronique n était pas encore commercialisée, un plaidoyer sérieusement argumenté s adressait à la FDA pour donner un libre accès à tous les produits contenant de la nicotine pharmaceutique, en postulant que même si un de ces produits était aussi addictif que la cigarette, il y aurait un bénéfice considérable en matière de santé publique. L auteur ajoutait que ceci mettrait TSN et cigarettes dans une compétition équitable. Sumner W. BMC Public Health Il pourfendait les idées abolitionnistes. Depuis cette époque la disponibilité des TSN, over the counter a fait disparaître toute limitation de la durée du traitement. Il était considéré que 30 % des fumeurs n arrêteraient jamais d être dépendants. En 1996 la Lung Health Study avait déjà montré que l usage pendant plus de 60 mois de gommes à la nicotine ne créait aucun effet secondaire sérieux, même si 5 % des participants avaient arrêté à cause d effets secondaires mineurs. Seulement 1 % poursuivait la prise de gommes en n ayant pas arrêté de fumer. Murray RP et al. Chest

16 Invention de la e-cig Ceci n est pas une pipe! 1 er brevet en 1965 par H.A. Gilbert. Aucune exploitation commerciale. 2 ème brevet en 2005 par Hon Lik, pharmacien et ingénieur chinois; pulvérisation ultrasonique complexe et coûteuse. Créateur de Ruyan (Fumée). vendu à Imperial Tobacco 15 M de US $. 3 ème brevet par David Yunqiang Xiu : vaporisation par résistance chauffante.(ends- Electronic Nicotine Delivery System) ou cigarette électronique(e-cig).nb ENDS implique «nicotine»! Début d une industrie chinoise avec des fabrications en masse depuis Shenzhen et Hong-Kong distribuées dans le monde entier. L exportation se fait par dispositifs complets ou en pièces détachées, permettant aux distributeurs et même aux acheteurs de réaliser des montages variés (mods) et originaux. La e-cig déferle sur le monde Une industrie (européenne) de e-liquides se développe.

17 La e-cig, un outil de cessation tabagique ou de diminution des risques? L ambiguité demeure : dans l esprit de l inventeur dont le père serait mort d un cancer du poumon outil de substitution complète = médicament au même titre que les divers TSN. Médicament = réglementation pharmaceutique du dispositif médical et des liquides utilisés. E-cig = moins dangereuse que la cigarette. Les vendeurs ne plaident pas pour l arrêt! Les vapoteurs, se sont mobilisés pour la cigarette électronique et contre, celle qu ils appellent la tueuse. = substitution complète! Si dans l avenir la cigarette électronique est pharmaceutique,elle sera vendue comme(le meilleur?) substitut nicotinique pour l arrêt? Aujourd hui la communauté scientifique se déchire entre pro et con, les pro sont en général les médecins qui aident les patients à arrêter de fumer et les con, sont des adeptes de la Santé Publique, qui ne sont pas en faveur de la diminution des risques,(non incorporée dans le CCLAT) et qui considèrent qu il ne faut pas admettre une éventuelle dépendance persistante à la nicotine. (abolitionnistes!)

18 Efficacité/Sécurité des cigarettes électroniques pour la réduction et l arrêt du tabagisme. La Cochrane Review, connue pour l extrême prudence de ses conclusions dit: il est évident après deux études, que les e-cig (avec nicotine) aident les F à arrêter de fumer pour une période prolongée, en comparaison avec des e-cig placebo. Cependant le petit nombre d études, le taux bas d évènements et les larges intervalles de confiance signifient que notre confiance dans les résultats est notée basse dans les standards GRADE. Le manque de différence des effets des e-cig avec ceux des patches de nicotine, dans une étude, est incertain pour les mêmes raisons. Les e-cig(avec nicotine) semblent aider les F incapables d arrêter et aussi à réduire leur consommation, en comparaison avec les e-cig sans nicotine ou les patches, mais les limitations ci-dessus affectents aussi la certitude de ces résultats. De plus, l absence de vérification biochimique de la réduction réelle d absorption de fumée (CO) limite encore l évidence. Il n y a aucune raison de penser que l utilisation de e-cig pour une durée courte constitue un risque pour la santé. McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking and reduction. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CDO /

19 4.Arrêt du tabac avec e-cig, souvent (?)= utilisation prolongée réduction des risques.

20 Etat des lieux à l automne 2015 Des dizaines de millions d américains et d européens ont arrêté de fumer en utilisant la e-cig, mais pas d étude RCT démontrant le niveau d efficacité de celle-ci. Un pourcentage élevé d utilisateurs (25-60%?) Croes E. E-cig Special Symposium SRNT Sept.2015 continue à vapoter. La question de la réduction des risques à long terme est donc pertinente, mais une preuve RCT sera encore plus difficile et lointaine. Une modélisation du risque, situe le risque de la cigarette électronique à ~5% de celui de la cigarette. Nutt DJ et al.eur Addict Res Public Health England engage les SSS du NHS à incorporer le recours à l e-cig dans l aide à l arrêt chez les F qui ont échoué avec les validés et ceux qui n envisagent pas d arrêter. E-cigarettes: an evidence update. PHE Doc août 2015 Etude de F non désireux d arrêter n=34 e-cig* + TCC : à 8 mois : CPJ initial soit un taux d abstinence de 53% 18/34 e-cig seule cigarettes 0 18,6 8/34 + cigarette 5,8 22,5 8/34 cigarette seule 5,5 26,9 * la teneur en nicotine du e-liquide a été adaptée au nicotine daily intake. Pacifici R et al. Int J Environ Res Public health

21 5. Manque de données EBM efficacité e-cig pour l arrêt du tabac.

22 Etudes RCT Données RCT 300F non motivés : e-cigarette à 7.2 mg, 5.4 mg et 0 mg nicotine Abstinence 1 an : 13%, 9%, 4% (Caponnetto 2013)(sous dosage nicotine!) 657 pts-3 bras : e-cigarette 16 et 0 mg, patch 21 mg Abstinence 6 mois : 7.3%, 4.1% et 5.8% (Bullen 2013) L étude n atteint pas le seuil de signification statistique. Sous dimensionnement-placebo habituellement 10% succès! 48 pts F non motivés, 2 groupes: 1) étude du «craving» 8 semaines au labo. 2 groupes: a) ENDS goût tabac (Joyetech ego-c ou Kanger T2 CC 18mg pouvant utiliser cigarettes ou e-cig ad libitum b) groupe contrôle ne pouvant que fumer Résultat: craving comme une vraie cigarette. 2) étude du comportement tabagique 6 mois, les 2 groupes reçoivent une e-cig. Résultat: à 8 mois: 19% du groupe e-cig et 25% du groupe contrôle (e-cig différée) ne fument plus. 44% ont réduit de > 50% Adriaens K Int J Environ Res Public Health

23 Les études de population (real world) I Etude américaine ( à 2014) n= En % e-cig intensifs 29% intermittents 18% occasionnels (1 à 2 fois) 30% jamais Arrêt : 13,1% en M, 20,4% intensifs, 12,4% chez occasionnels et non utilisateurs. Biener L et al. Nicotine Tob Res 2014 Etude GB ( ) n= 5863 Smoking Toolkit Study F >1an au moins une tentative d arrêt Résultats: Arrêt 20% avec e-cigs 10% avec NRT over the counter 15,4% sans aide. Brown J et al. Addiction 2014 NB: pas de contrôle biochimique.

24 Les études de population (real world) II Echantillon de population n = (25,9% F) (online IPSOS) après ajustement aux caractéristiques de pop. anglaise et recrutement limité aux F actuels n = 4064/1643 à 1 an. utilisateurs e-cig 36% don t 27% cigalikes et 9% 2ème génération Arrêt du tabac : pas de e-cig 13,45% cigalike non quotidien 5,23% quotidien 10,57% 2ème gén.non 8,57% quotidien 27,54% Hitchman SC et al. Nicotine Tob Res 2015

25 Etudes chez les vapoteurs Suivi n= (à 1 an) 72% ex F usage quotidien de e-cig 76% au début de l étude: usage 3 mois 150 puffs/j nicotine 16mg après 1 mois 98% vapotent toujours après 1 an 89% Taux de rechute: après 1 mois 6% après 1 an 6% Dual users : arrêt du tabac après 1mois 22% 1 an 46% ( 5,3 CPJ / F) Etter JF & Bullen C Addict Behav 2014

26 6. Pas de données EBM sur la réduction générale des risques chez les vapoteurs. (ou l amélioration de la santé en comparaison des fumeurs persistants).

27 Etudes chez les vapoteurs II Enquête on-line survey-monkey internationale (10 langues) n = (0,5% NF) âge 39 ans 76,3% M 48% > educ secondaire Parmi les F au départ ( ) 81% se déclarent ex F après ~10 mois de e-cig utilisées quotidiennement(97,1%). M conc. nicotine 18mg/ml (21,5% >20mg/ml) (3,5% 0mg/ml) (chez les F de 20 à 4 CPJ) majorité des cas e-cig de 2ème génération, voire mods (3,7% cigalikes) dans 1/3 des cas DIY liquides! diminution conc. nicotine de 18 à 12mg/ml amélioration subjective de l état de santé* Même population étude des dual users n = 3682 ** moins d utilisation de e-cig de 3ème génération moins d utilisation quotidienne moins de consommation de e-liquide objectif : plus de réduction que d arrêt. *Farsalinos KE et al. Int J Environ Res Public Health ** Farsalinos KE et al. Int J drug Policy

28 Une étude rapporte une amélioration des symptômes d asthme. Effect of smoking abstinence and reduction in asthmatics switching to electronic cigarettes: evidence for harm reduction. Polosa R et al. Int J Environ Res Public Health Amélioration significative à12 mois : spirométrie, contrôle de l asthme et hyperreactivité à la metacholine pas d effet sur exacerbations. Petit nombre de patients n = e-cigs exclusifs 8 utilisateurs mixtes Etude rétrospective

29 Pourquoi cette préférence pour la vape/nrt? 1. Feedback bio-comportemental (geste, throat hit, vision du nuage de fumée. 2. Bénéfices sociétaux : appartenance au groupes de vapoteurs, échange de conseils. 3. aspect hobby : technicité, variété des montages, DIY. 4.Identité personnelle, mon style de vapoteur. 5. Différence entre arrêter de fumer/arrêt nicotine. Barbeau AM, Burda J, Siegel M. Perceived efficacy of e-cigarettes versus NRT among successful e-cigarette users: a qualitative approach. Addiction Science & Clinical Practice

30 Conclusions La science (la Médecine basée sur les preuves) suggère que la e-cig pourrait avoir la même efficacité que les patches de nicotine. L observation de populations spécifiques montre que des millions de F ont substitué la e-cig à la cigarette. La e-cig est le moyen le plus utilisé en GB pour arrêter le tabac. Le bon sens élémentaire suggère que e-cig < dangereuse que tabac. La preuve épidémiologique ne sera obtenue que dans des décennies. Les F meurent aujourd hui, pouvons-nous attendre 20 ans pour agir? Les tabacologues doivent aider les vapoteurs à respirer de l air! Les services d aide à l arrêt doivent nouer des contacts avec les vapoteurs: meilleure connaissance DES e-cig et aide à arrêt de la nicotine. Aide à l amélioration des e-cig, défense des plus efficaces et plus sûres.

31