Arrêt. du tabagisme COPYRIGHT. Prévention Introduction Pathogenèse. Epidémiologie 1-4. Pathogenèse 5-6

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1 COPYRIGHT Arrêt 12 du tabagisme 1. Introduction Pathogenèse Epidémiologie 1-4 La prévalence du tabagisme en Suisse est de 25 % chez les 15 ans et plus. De grandes disparités existent en fonction de l âge, du sexe et du niveau socio-économique. Le tabagisme est la première cause de décès et de maladie évitable dans le monde. En Suisse, 7000 décès par année sont attribuables au tabac. Environ 20 % des décès par cancer (32 % chez les hommes et 9 % chez les femmes) et 7 % des maladies cardiovasculaires (11 % chez les hommes et 3 % chez les femmes) sont dus au tabagisme. Environ 60 à 70 % de la population Suisse consulte un médecin de premier recours chaque année. Parmi les fumeurs, la moitié souhaitent arrêter de fumer dans un futur plus ou moins proche. L occasion doit donc être saisie par les médecins de premier recours de faire une intervention ciblée et adaptée au degré de préparation et de motivation du fumeur. Pathogenèse 5-6 La fumée de cigarette contient plus de 7000 substances, dont une centaine sont toxiques et plus de 50 sont carcinogènes, parmi lesquelles : le monoxyde de carbone (CO) qui est athérogène, thrombogène et provoque une hypoxémie ; Prévention 193

2 les nitrosamines et benzopyrènes qui sont cancérigènes ; les gaz et enzymes protéolytiques qui sont des irritants respiratoires ; la nicotine qui est le principal responsable de la dépendance. Le tabac augmente le risque de nombreuses maladies et affections : cancers : poumon, ORL, œsophage, estomac, vessie ; maladies cardiovasculaires : maladie coronarienne, accidents vasculaires cérébraux, artériopathie ; broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ; ostéoporose ; cataracte ; diabète de type 2 ; parodontite ; ulcère peptique ; dysfonction érectile ; infertilité ; fausse couche ; retard de croissance intra-utérin ; mort subite du nourrisson Définition Classification Critères de dépendance à la nicotine selon le DSM-IV A partir de trois des critères suivants pendant au moins 12 mois : 1. Tolérance, c est-à-dire besoin d accroître les doses consommées pour obtenir l effet désiré ou diminution des effets à dose consommée constante ; 2. Symptômes de sevrage à la suite d une période d abstinence ; 3. Perte de contrôle : utilisation plus longtemps que prévue et en plus grande quantité ; 4. Désir persistant de fumer et efforts infructueux de diminution ou de contrôle de la consommation ; 5. Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac ; 6. Abandon ou réduction des activités sociales, professionnelles ou de loisir à cause du tabac ; 7. Poursuite du tabagisme malgré la connaissance des risques pour la santé.

3 Syndrome de sevrage physique 12. Arrêt du tabagisme Les symptômes de sevrage apparaissent 24 à 48 heures après l arrêt, sont souvent maximaux entre 48 et 72 heures et peuvent durer de 2 à 4 semaines avec de grandes variations interindividuelles. Toutefois, la dépendance psychologique et comportementale peut durer plus longtemps et des symptômes comme le craving, ou besoin irrésistible de fumer, peuvent survenir même après une longue période d abstinence. Syndrome de sevrage selon le DSM-IV Au moins quatre des critères suivants : 1. Humeur dépressive 2. Insomnies 3. Irritabilité, frustration, colère 4. Anxiété 5. Difficultés de concentration 6. Agitation 7. Ralentissement du pouls 8. Augmentation de l appétit et/ou prise de poids rapide 3. Drapeaux rouges 7 Co-morbidités psychiatriques sévères, telles que dépression sévère, schizophrénie ou autre trouble psychotique Multiples rechutes et épuisement des ressources Dépendance multiple : cannabis, cocaïne, alcool Co-morbidités cardiaques ou respiratoires sévères Grossesse ou allaitement Arrêt du tabac requis avant intervention chirurgicale, p. ex. : greffe pulmonaire ÄUne Ä consultation dans une unité spécialisée en tabacologie est recommandée. Prévention 195

4 Situations à risque Surdosage de certains médicaments à l arrêt du tabac (p. ex. clozapine, olanzapine), la fumée de cigarette agissant sur le métabolisme des médicaments substrats du CYP1A2. ÄSuivi Ä clinique avec surveillance des taux sanguins et adaptation du dosage des médicaments nécessaires. 4. Diagnostic 8-9 Stratégie diagnostique (cf. algorithme ci-contre) 5. Prise en charge Traitement La prise en charge du patient fumeur peut se résumer en cinq étapes (technique des 5 A) : Tableau 1. Technique des 5 A Ask Demander au patient s il fume ou s il a fumé dans le passé Identifier et documenter le statut tabagique pour chaque patient et à chaque visite Advise Conseiller l arrêt Conseiller l arrêt à chaque fumeur de façon claire, forte et personnalisée Assess Evaluer Evaluer la volonté d effectuer une tentative d arrêt, évaluer le stade de changement Assist Assister Aider le patient dans sa tentative d arrêt, utiliser le counseling et la pharmacothérapie Arrange Arranger le suivi Fixer un rendez-vous de contrôle, de préférence dans la semaine qui suit l arrêt 196 Conseil médical Le soutien comportemental individuel augmente les chances d arrêt (OR 1,56), de même que les séances en groupe (OR 2.17), en comparaison avec l absence de soutien. Lorsque le soutien comportemental est couplé à une aide pharmacologique, l efficacité augmente (RR 1.82 en comparaison avec une intervention minimale sans aide pharmacologique).

5 12. Arrêt du tabagisme Désaccoutumance au tabac: évaluation et conseils Conseiller clairement à tous les fumeurs d arrêter de fumer Identifier oui le tabagisme: non «Etes-vous fumeur?» non Identifier l ancien fumeur: «Avez-vous arrêté de fumer?» Evaluer la motivation à arrêter de fumer: «Avez-vous l intention d arrêter de fumer? Quand?» Feed-back Retour positif sur le statut de non fumeur oui A B1 B2 Ne souhaite pas effectuer de tentative d arrêt Intervention brève de sensibilisation Souhaite effectuer une tentative d arrêt dans les prochains mois Intervention moyenne Souhaite effectuer une tentative d arrêt dans les prochaines semaines Intervention soutenue Consolidation Renforcer la décision et prévenir la rechute oui Arrêt depuis <6 mois non Valorisation Prévenir la rechute Prévention 197

6 L entretien motivationnel permet d augmenter de 30 % les taux d arrêt à 6 mois en comparaison avec le conseil bref ou au traitement usuel (RR 1.27). Les conseils et entretiens sont pris en charge par l assurance maladie de base en Suisse. Les lignes de conseils téléphoniques (quitlines) permettent d atteindre un grand nombre de personnes et augmentent le nombre de tentatives d arrêt ainsi que le taux d abstinence (OR 1.41) (numéro pour la Suisse ). L approche du patient tabagique dépend de son degré de motivation à arrêter de fumer A Ne souhaite pas effectuer une tentative d arrêt Intervention brève : Sensibiliser (< 5 min.) Personnaliser les conseils : bénéfices de l arrêt : court et long terme, santé, respect d autrui, libération de la dépendance, image de soi, qualité de vie, économies ; risques pour soi et autrui (tabagisme passif, exposition des enfants). Susciter la remise en question Offrir de l aide mais laisser le patient décider de l arrêt Distribuer la brochure «Et si j arrêtais de fumer?» ( ÄSuivi Ä : rediscuter tabac au rendez-vous suivant. 198 B1 Souhaite effectuer une tentative d arrêt dans les mois qui viennent Intervention moyenne : Motiver (10 min.) Personnaliser les conseils : bénéfices de l arrêt, risques Motiver : balance pour/contre l arrêt du tabac Discuter des obstacles : sevrage, stress, poids, rechute, autres fumeurs (pression sociale), perte de plaisir, dépression, faible image de soi Offrir de l aide mais laisser le patient décider

7 12. Arrêt du tabagisme Présenter les méthodes d arrêt du tabac démontrées efficaces Distribuer la brochure «J envisage d arrêter de fumer» ( Intervention réalisable en plusieurs visites ÄSuivi Ä : fixer un autre rendez-vous. B2 Souhaite effectuer une tentative d arrêt dans les semaines qui viennent Intervention soutenue : Aider (15 à 20 min.) Renforcer la décision d arrêt Informer sur le sevrage nicotinique Fixer une date d arrêt complet = Quit date Préparer l arrêt : éliminer l «arsenal» du fumeur, parfois obtenir le soutien de l entourage Evaluer la dépendance à la nicotine : Tableau 2. Test rapide : 3 questions pour évaluer la dépendance Dépendance faible moyenne forte très forte Nombre de cigarettes / jour > 30 Délai avant la 1 re cigarette du matin Symptômes sevrage > 60 min min 5-29 min < 5 min absents ou mineurs N.B. : le critère le plus élevé détermine le degré de dépendance modérés forts très forts Mise en place d un traitement pharmacologique en fonction du degré de dépendance Prévenir la rechute : identifier les situations à risque ; planifier les stratégies pour les situations à risque : anticiper, éviter, attendre, distraire, fuir ; aide pharmacologique Distribuer la brochure «C est décidé, j arrête de fumer» ( Intervention réalisable en plusieurs séances ÄSuivi Ä : fixer un rendez-vous de contrôle dans la semaine qui suit l arrêt, puis régulièrement, p. ex. à 1, 2, 4 semaines. Prévention 199

8 200 Traitement pharmacologique N.B. Aucun traitement pharmacologique n est actuellement pris en charge par l assurance maladie de base en Suisse. Substituts nicotiniques (NRT) 14 Efficaces pour l arrêt à long terme (6 mois ou plus) en comparaison avec le placebo (RR 1.58). Bithérapie associant NRT longue durée d action (patch) avec NRT courte durée d action (gommes, comprimés, inhalateur) augmente la probabilité d arrêt à long terme (OR en comparaison avec l absence de traitement). Précautions : infarctus du myocarde < 2 semaines, angor instable, troubles du rythme ventriculaire, grossesse/allaitement. Varénicline Agoniste et antagoniste partiel des récepteurs nicotiniques a4b2. Efficace pour l arrêt à long terme en comparaison avec le placebo (OR 2.33), serait également plus efficace que le bupropion (OR 1.52). CI : insuffisance rénale sévère, grossesse/allaitement, < 18 ans. Précautions : troubles psychiatriques, tendance suicidaire. Bupropion 17 Médicament qui appartient à la famille des antidépresseurs. Augmente la probabilité d arrêt à long terme (OR 1.94) en comparaison avec le placebo. CI : épilepsie, anorexie/boulimie, sevrage alcool ou sédatifs, cirrhose hépatique, tumeur cérébrale, IMAO, troubles bipolaires, grossesse, allaitement, < 18 ans. Précautions : abaissement du seuil épileptogène, alcoolodépendance, traumatisme crânio-cérébral, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, tramadol, antipaludéens, quinolones, corticoïdes systémiques, stimulants, manque de sommeil, insuline, antidiabétiques oraux, inhibition CYP2D6. Risque de surdosage : insuffisance hépatique et rénale.

9 12. Arrêt du tabagisme Tableau 3. Choix de traitements pour l arrêt du tabagisme A choix selon : préférence du patient, expériences antérieures, contre-indications, co-morbidités somatiques, antécédents de dépression, autres dépendances, traitement médicamenteux associé Dépendance faible Dépendance moyenne Dépendance forte Dépendance très forte Substitution nicotinique Substitution nicotinique Substitution nicotinique Substitution nicotinique Gommes 2 mg Comprimé à sucer 1 mg Comprimé sublingual 2 mg Inhalateur Patch faible dose Gommes 2 mg Comprimé à sucer 1 mg Comprimé sublingual 2 mg Inhalateur Patch dose moyenne ou forte Varénicline Bupropion Monothérapie : patch forte dose/gomme 4 mg/cp à sucer 2 mg/cp sublingual/ inhalateur Bithérapie : patch forte dose + gomme 4 mg/cp à sucer 2 mg/cp sublingual/ inhalateur Varénicline Bupropion Bupropion + subst. nicotine (gomme/cp/inhalateur/ patch) Bithérapie : patch forte dose + gomme 4 mg/cp à sucer 2 mg/cp sublingual/ inhalateur Varénicline Bupropion Bupropion + subst. nicotine (gomme/cp/inhalateur/patch) Bupropion + subst. nicotine en bithérapie (patch + gomme/cp/inhalateur) Prévention 201

10 202 Autres traitements Internet, consultations téléphoniques, téléphone mobile (textos) et brochures (self-help) : méthodes efficaces lorsque comparées à absence d intervention. Acupuncture : efficacité modérée à court terme (< 6 semaines) mais pas prouvée à long terme en comparaison avec une intervention témoin. Auriculothérapie, thérapie au laser, acupression, électrostimulation : pas d efficacité prouvée scientifiquement. Hypnose : pas d efficacité prouvée scientifiquement. Plan de 5 jours : réunions en groupe cinq soirées consécutives (60-90 minutes) gérées par médecin, tabacologue ou psychologue. Arrêt du tabac dès le premier soir. Efficacité prouvée dans des études avec des limites méthodologiques. Vaccin : plusieurs vaccins anti-nicotine sont à l étude mais n ont pour l instant pas montré d efficacité à long terme. Situations particulières Fumeurs occasionnels ou fumeurs de moins de 10 cigarettes/jour NRT courte durée d action ad libitum. Diminution de la consommation de cigarettes si un arrêt complet n est pas envisageable, une diminution de la consommation peut être effectuée avec une aide par des substituts nicotiniques en première intention. Préférer les substituts nicotiniques de courte durée d action pour une durée limitée. une diminution de la consommation avec substitution nicotinique permettrait d augmenter sensiblement la probabilité d être abstinent à 6 mois comparé à une diminution sans substituts nicotiniques viser un arrêt complet à long terme car risque de retour vers une consommation habituelle au long cours et bénéfices sur la santé de la réduction minimes Femmes enceintes ou qui allaitent peu d études cliniques sur l efficacité des interventions. les bénéfices sont d autant plus importants que l arrêt est effectué précocement. Cependant, il n est jamais trop tard pour

11 12. Arrêt du tabagisme arrêter de fumer et les bénéfices de l arrêt existent à n importe quel stade de la grossesse. si un arrêt n est pas possible avant ou pendant la grossesse avec soutien seul, envisager un NRT de courte durée d action, puis, si pas efficace, NRT de longue durée (16 h). pour l allaitement idem grossesse et prendre des substituts rapides juste après tétée. varénicline et bupropion contre-indiqués pendant la grossesse et l allaitement. Dépression ne pas prévoir d arrêt dans les 6 mois après un épisode dépressif aigu. le tabac a probablement un effet antidépresseur (inhibiteur du système MAO) : le risque de développer un état dépressif à l arrêt du tabac est possible et doit être dépisté systématiquement (surtout si antécédents de dépression, car risque augmenté de développer un nouvel épisode). en cas d antécédents de dépression, introduction d un traitement antidépresseur «prophylactique» à discuter. Dépendances multiples cannabis : conseiller l arrêt du cannabis conjointement à l arrêt du tabac (risque de compensation). Le cannabis est presque toujours fumé avec du tabac (joints), les NRT pourraient donc être efficaces lors du sevrage des joints. alcool : un sevrage conjoint d alcool et de tabac est possible. La dépendance à l alcool est un facteur de risque de rechute pour le tabagisme. Mais l arrêt du tabac lors d un traitement de sevrage d alcool n expose pas à un risque augmenté de rechute alcoolique, au contraire l arrêt du tabac semble consolider l abstinence à l alcool à long terme. Autres produits Cigares, pipes, narghilé idem à la cigarette en termes de nocivité. le narghilé expose à de très importants volumes de fumée passive et à d autres irritants respiratoires (charbon, résines). Il existe peu d études mais la même approche que pour l arrêt de la cigarette doit être adoptée. Prévention 203

12 Tabac à chiquer ou à priser (snus, snuff, schnouf) Augmente les risques de cancer de la cavité buccale et du pancréas. Selon certaines études, les risques de dépendance sont les mêmes que pour la cigarette. N est pas considéré comme une alternative à l arrêt de la consommation de cigarette. Cigarette électronique (ou e-cigarette) Inhalation de vapeur tiède qui reproduit la fumée de la cigarette mais sans fumée. Cartouches contenant substances aromatiques avec ou sans nicotine. Autorisation de commercialisation en Suisse uniquement pour produits sans nicotine. Incertitudes quant à la nocivité et efficacité comme alternative à la cigarette ou aide à l arrêt de la cigarette Suivi Complications Pronostic Suivi Rendez-vous à 1, 2, 4 et 8 semaines à adapter en fonction des besoins. Idéalement, suivi sur 6 mois. Complications Prise de poids : En moyenne de 4-5 kg, elle survient dans l année qui suit l arrêt de la cigarette chez 80 % des fumeurs qui arrêtent de fumer. Un régime strict doit être évité. Une alimentation équilibrée, en évitant les grignotages et en favorisant la prise de fruits et de légumes, ainsi que la pratique d une activité physique régulière permettent de minimiser la prise de poids. Les substituts nicotiniques, le bupropion et la varenicline diminuent la prise de poids, mais uniquement pendant la durée du traitement. La pratique d une activité physique régulière poursuivie au long cours permettrait une diminution à long terme de la prise de poids liée à l arrêt du tabac.

13 12. Arrêt du tabagisme Dépendance aux substituts nicotiniques : usage persistant et régulier de substituts nicotiniques plus de 6 à 12 mois après l arrêt : touche 0,5-3 % des fumeurs sous substitution nicotinique ; survient principalement avec les substituts nicotiniques à action rapide ; pas d effet nocif documenté ; prévoir un arrêt (idem cigarette) en fixant une date d arrêt et sous couverture de patchs à dose lentement dégressive. Pronostic 34 Le taux d arrêt de la cigarette à moyen et long termes (6-12 mois) lors d une tentative isolée et sans aide est de 3-11 % environ. Il augmente à 15 % lors de l aide et du soutien d un tiers et jusqu à % lorsque cette aide est accompagnée d un soutien pharmacologique. Chez de nombreux fumeurs, la dépendance à la cigarette doit souvent être considérée comme un problème chronique : il faut souvent plusieurs tentatives d arrêt pour qu un fumeur parvienne à une abstinence prolongée et la rechute fait partie intégrante de ce processus d apprentissage. 7. Message La stratégie de prise en charge dépend du stade de préparation et de la motivation du patient. Il ne faut pas hésiter à prescrire plusieurs substances pharmacologiques permettant de faire face au sevrage nicotinique. Le risque de surdosage des substituts de nicotine est très faible. 8. Références bibliographiques Liens 1. Monitorage suisse des addictions. OFSP themen/drogen/00041/index.html?lang=fr 2. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ.Global and regional burden of disease and risk factors, 2001 : systematic analysis of population health data. Lancet 2006 ; 367 : Prévention 205

14 Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M. Mortality from smoking in developed countries Data from Switzerland available at 4. Observatoire Suisse de la santé (OBSAN) Recours aux soins. indicator html?open=149001,149004,149003# How tobacco smoke causes disease : the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease. A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services Satcher D, Thompson TG, Koplan JP. Women and smoking : a report of the Surgeon General. Nicotine Tob Res ; 4 : Dobrinas M, Eap C-B, Cornuz J, Maria Dobrinas, Kohler Serra M, L Puhl M. Aspects génétiques de la consommation de tabac et prise en charge clinique. Rev Med Suisse 2009 ; 5 : Cornuz J, Sadowski I, Schuurmans M, Clair C, Humair JP, Zellweger JP. Désaccoutumance au tabac : mise au point Recommandations pour la pratique clinique (partie I). Swiss Medical Forum.Nr. 09/11 : Cornuz J, Sadowski I, Schuurmans M, Clair C, Humair JP, Zellweger JP. Désaccoutumance au tabac : mise au point Recommandations pour la pratique clinique (partie II). Swiss Medical Forum ; Nr. 10/11 : Fiore MC, Baker TB. Clinical practice. Treating smokers in the health care setting. New Engl J Med 2011 : Sep 29 ;365(13) : Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev : CD Stead LF, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012 Oct Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20 ;(1) : CD Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev Jan : CD Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev : CD Aubin HJ, Bobak A, Britton JR, Oncken C, Billing CB, Gong J, Williams KE, Reeves KR. Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation. Thorax ; 63 : Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev : CD Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev : CD Whittaker R, Borland R, Bullen C, Lin RB, McRobbie H, Rodgers A. Mobile phone-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev : CD

15 12. Arrêt du tabagisme 20. White AR, Rampes H, Liu JP, Stead LF, Campbell J. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev : CD Barnes J, Dong CY, McRobbie H, Walker N, Mehta M, Stead LF. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev : CD Etter JF, Perneger TV. Effectiveness of a computer-tailored smoking cessation program. Arch Intern Med ; 161 : Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counseling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev : CD Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev : CD Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking : systematic review and meta-analysis. BMJ 2009 ; 338 : b ACOG committee opinion. Smoking cessation during pregnancy. Obstet Gynecol ; 106 : Willi C, de Torrente de la Jara G, Cornuz J, Closuit A. Cycles de vie d une femme et tabac. Rev Med Suisse ; 2 : Rodu B. Snus and the risk of cancer of the mouth, lung, and pancreas. Lancet ; 370 : Gartner CE, Hall WD, Chapman S, Freeman B. Should the health community promote smokeless tobacco (snus) as a harm reduction measure? PLoS Med ; 4 : e Prochaska, Judith J. ; Delucchi, Kevin ; Hall, Sharon M. A Meta-Analysis of Smoking Cessation Interventions With Individuals in Substance Abuse Treatment or Recovery. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 72(6), Dec Kuschner WG, Reddy S, Mehrotra N, Paintal HS. Electronic cigarettes and thirdhand tobacco smoke : two emerging health care challenges for the primary care provider. Int J Gen Med :4 : Aubin HJ, Farley A, Lycett D, Lahmek P, Aveyard P. Weight gain in smokers after quitting cigarettes : meta-analysis. BMJ ;345 : e Farley AC, Hajek P, Lycett D, Aveyard P. Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev ;1 : CD Fiore MC et al. Treating tobacco use and dependence : 2008 Update. Rockville : U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, May p. Prévention 207