La Quantification de l Antigéne HBs Un nouvel outil pour la prise en charge de l Hépatite B

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1 La Quantification de l Antigéne HBs Un nouvel outil pour la prise en charge de l Hépatite B Philippe HALFON, MD,PharmD, PhD Infectious Diseases Department Hospital Ambroise Paré, Virology, Alphabio, Marseille

2 Back to the future with Australia Antigen

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6 Multiple sexual partners is a risk factor for HBV

7 L HÉPATITE B EN FRANCE (0,7%) porteurs chroniques* - 3ème cause de cirrhose et CHC - Mortalité: 1500/an** - < dépistés traités nouveaux traités par an * InVS 2005 ** INSERM CépiDC, FPRH, AFEF, InVS 2008

8 INFECTION PAR LE VHB Hépatite aiguë 90 % Guérison? ARRET DE REPLICATION Infection chronique 10 % 70% Hépatite chronique REPLICATION Cirrhose Décompensation hépatique F 0 F 1 F 2 F 3 20% (2% par an) 30% Cancer du foie Portage asymptomatique AgHBs

9 Histoire naturelle VHB Ag HBe + Ag HBe - / Ac anti HBe + Phases de l infection VHB Phase réplicative ou immunotolérance VHB sauvage Clearance Ag HBe phase Faible réplication réactivation VHB VHB mutant Brunetto. J Hepatol 1991

10 4 Phases of Chronic HBV Infection ALT activity Current Understanding of HBV Infection HBeAg Anti-HBeAg HBV DNA Phase Immune Tolerant Immune Clearance Inactive Carrier State Reactivation Liver Minimal inflammation and fibrosis Chronic active inflammation Mild hepatitis and minimal fibrosis Active inflammation Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181. Optimal treatment times

11 2 types d Hépatites Chroniques B AgHBe positif wild type Anticorps AgHBe négatif HBV DNA > 20,000 IU/mL (> 10 5 copies/ml) AgHBe negatif precore mutant Anticorps AgHBe positif HBV DNA > 2000 IU/mL (> 10 4 copies/ml) Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2: Chu CJ, et al. Gastroenterology. 2003;125:

12 HBV Serologic Markers HBsAg General infection marker First serologic marker to appear Infection considered chronic if persistent for > 6 months HBeAg Indicates active replication of virus Absent in some mutations Anti-HBc total (HBcAb total) Past exposure to HBV Anti-HBs (HBsAb) Recovery and/or immunity to HBV Detectable after immunity conferred by HBV vaccination Occasionally seen in chronic carriers Anti-HBe (HBeAb) Generally indicates virus is no longer replicating Present in HBeAg negative

13 Immunologic Markers of HBV Infection Marker HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgM Acute HBV (may clear) Acute HBV Recovery Chronic HBV Disease HBeAg Positive HBeAg Negative Inactive HBeAg Carrier State Anti-HBc HBeAg Anti-HBe (in some cases) Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4: Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:

14 Traitement de l Hépatite B

15 Objectif du traitement de l hépatite B chronique Améliorer la qualité de vie et la survie en prévenant la progression de la maladie vers : la cirrhose, la cirrhose décompensée, une hépatopathie au stade terminal, un carcinome hépatocellulaire le décès

16 Buts du traitement de l hépatite B chronique Réduire au maximum le taux d ADN du VHB, dans l idéal audessous du seuil de détection (10-15 UI/ml) Obtenir une réduction persistante du taux d ADN du VHB à une valeur indétectable, afin de réduire le risque de résistance Chez les patients AgHBe positif et AgHBe négatif But idéal = négativation de l AgHBs A défaut : ADN VHB indétectable Chez les patients AgHBe positif But satisfaisant = séroconversion HBe A défaut : ADN VHB indétectable

17 Molécules disponibles pour le traitement de l Hépatite B : Antiviraux et Peg IFN NAs LAM ADV ETV LdT TDF TVD? Traitement indéfini = Rémission maintenue - Résistance virale Peg IFN Traitement défini = Rémission soutenue Contrôle de la réponse Immune- pas de résistance

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19 HBsAg SEROCONVERSION HBs: LE CHAMPION DES CRITÈRES Seroconversion HBs ADN VHB négatif 1 Seroconversion HBe 3 2

20 Patients AgHBe-Positif : HBeAg-Positive Patients Drug Treatment Duration HBeAg Seroconversion at Yr 1, % HBV DNA Negative at Yr 1,* % Off-Treatment Durability of HBeAg Seroconversion, % HBsAg Loss LAM 1 yr < 1 ADV 1 yr ETV 1 yr PegIFN 1 yr ~ 90 3 TBV 1 yr Dienstag JL, et al. N Engl J Med. 1999;341: Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2004;351: Lau GK, et al. N Engl J Med. 2005;352: Baraclude [package insert]. Tyzeka [package insert]. Lai CL, et al. AASLD Abstract 91. Lau GK, et al. EASL Abstract 50.

21 Patients AgHBe-Negatif : HBeAg-Negative Patients Drug Treatment Duration HBV DNA Negative at Yr 1,* % Off-Treatment Durability of HBV DNA Negativity, % LAM Indefinite < 10 ADV Indefinite 51 5 ETV Indefinite 90 NA PegIFN 1 yr TBV Indefinite 88 NA Hadziyannis SJ, et al. N Engl J Med. 2003;348: Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2004;351: Baraclude [package insert]. Tyzeka [package insert]. Lok AS, et al. Hepatology. 2000;32: Hadziyannis SJ, et al. Hepatology. 2000;32:

22 Indication des traitements Résultats à 1 an, des thérapies actuelles population AgHBe+ Charge virale indetectable Normalisation ALAT (AgHB e+) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 74% 67% 60% 39% 24% 21% PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 77% 66% 68% 69% 48% 39% PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF Seroconversion HBe Negativation AgHBs (AgHBe+) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 30% 22% 24% 26% 22% 21% PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4% 0% 0% 0% 0% 3% PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF

23 Indication des traitements Résultats à 1 an des thérapies actuelles population AgHBecharge virale indetectable (AgHBe-) Normalisation ALAT (AgHBe-) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 90% 88% 91% 72% 63% 51% PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 74% 72% 78% 74% 77% 38% PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF

24 Indication des traitements Identique pour AgHBe positif et AgHBe négatif ADN VHB > 2000 UI/ml (environ copies/ml) et/ou ALAT > LSN et Biopsie hépatique (ou marqueurs non invasifs quand validés) avec nécro-inflammation active modérée à sévère et/ou fibrose (ex A2 ou F2 au score METAVIR)

25 WHO TO TREAT EASL Guidelines HBeAg + or HBeAg - HBV DNA < 4 log (copies)* ALT = N No liver biopsy HBV DNA > 4 log (copies)* and/or ALT > N Liver biopsy > A1F1 Follow-up Treatment * 4 log (copies) = 2,000 IU EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009 in press

26 HOW TO TREAT EASL Guidelines HBeAg + or HBeAg - PEG IFN HBV DNA < 7 log (copies)* ALT > 3N ANALOGUE Entecavir or Tenofovir or Telbivudine HBV DNA < 1 log at S12 2 million IU EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009 in press

27 HBV-DNA monitoring during antiviral therapy HBV-DNA Log 10 IU/ml 8 To predict response treatment To tailor dose and schedule To monitor efficacy To identify patients to be treated To monitor the response Time

28 La non détectabilité de l ADN du VHB n est pas associé au ccc DNA ni à la clairance de l infection Charge virale VHB : seul marqueur disponible De l efficacité du traitement Absence de marqueurs de controle du VHB par le systéme immunitaire

29 No correlation between HBV DNA <400 cp/ml at EOT year 3 sustained HBsAg clearance HBV DNA <400 cp/ml at week 48 (EOT) Patients (%) % YES Cleared HBsAg by yr 3 9% 17% 10 3% 161/194 33/ /161 1/33 HBV DNA suppression is required, but is not sufficient, for HBsAg clearance No Cleared HBsAg by yr 3 RR % CI p= n.s.

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31 Relationship between HBV DNA and HBsAg concentrations according to Stage of Infection Early Acute Chronic HBV DNA Concentration HBV DNA Concentration HBsAg Concentration HBsAg Concentration Good correlation in the rump-up phase The concentration of serum HBsAg does not correlate with levels of serum HBV-DNA Kuhns and Busch, Mol Diag Ther 2006;10(2):77-91.

32 T.Volz et al. Relationship between HBsAg serum levels (by the Laurell test) and intrahepatic cccdna amounts (median values 0.07, 0.3 and 1.8 cccdna copies/cell) Low serum HBsAg levels correlate with low intrahepatic cccdna amounts

33 ADV Associated Serum HBsAg Reductions are Similar in Magnitude to cccdna Reductions Changes in HBV Markers from Baseline (log10 copies/cell(m l)) Serum HBV DNA Total Intracellular DNA cccdna Serum HBsAg 48 weeks of ADV resulted in significant reductions in : serum HBV DNA > total intrahepatic HBV DNA > cccdna Changes in HBsAg levels correlated with cccdna changes -> > 14 years of therapy to clear completely viral cccdna Werle et al, Gastroenterology 2004

34 Nécessité d une méthode non Invasive peu couteuse et facile à doser Ag HBs cccdna

35 Pourquoi quantifier l Antigéne HBs? Correlation avec cccdna Reflet du nombre de cellules hépatiques infectés

36 Que dose t-on dans le sérum? Plasma HBsAg: Virions 42 nm Filaments 22 nm Spherical particles 22nm Defective particles exceed virions by a factor of

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38 75 Le titrage de l AgHBs à S12 prédit la réponse virologique sous PEG-IFNα-2a chez les sujets AgHBe- Étude rétrospective, 156 patients AgHBs < UI/ml à S12 AgHBs > UI/ml à S12 % de malades avec réponse ADN VHB ADN VHB 23 7 Disparition ADN VHB ADN VHB Disparition < c/ml < 400 c/ml AgHBs < c/ml < 400 c/ml AgHBs 6 mois post-traitement 4 ans post-traitement AASLD 2008 Marcellin P

39 48-wk PEG alpha 2a for HBeAg-neg patients: kinetics of HBV DNA and qhbsag in SVR* and REL HBV DNA levels HBsAg levels REL REL SVR SVR SVR (N=12): HBV DNA < 70 cp/ml at week 48 and 72 REL (n=18): HBV DNA < 70 at week 48 Moucari et al, Hepatology 2009

40 AgHBs: Stopping Rule Réponse Sérologique Précoce=0,5 log à S12 RSP + PPV = 89 % 48 Patients traités par IFN PEG 2a RSP - NPV = 90 % Week 12 HBsAg < 0.5 log IU/mL Moucari et al. Hepatology 2009

41 Intérêt du titrage de l Ag HBs chez les patients traités par PEG-IFN α2a ± lamivudine 542 patients Ag HBe+ traités durant 48 semaines par PEG-IFN α2a 180 µg/sem. ± LAM 100 mg/j Séroconversion «e» 6 mois post-traitement (%) Ag HBs UI/ml (21 %) S12 29 Ag HBs UI/ml (55 %) Séroconversion «e» 6 mois après l arrêt du traitement selon le titrage de l Ag HBs à 3 et 6 mois de traitement Ag HBs UI/ml (24 %) Séroconversion «e» 6 mois post-traitement (%) Ag HBs UI/ml (32 %) S24 24 Ag HBs UI/ml (52 %) 11 Ag HBs UI/ml (16 %) Un titre d Ag HBs UI/ml durant le traitement est associé à une séroconversion «e» élevée à 6 et à 12 mois post-traitement Prédiction de la réponse possible dès le 3 e mois, meilleure au 6 e mois La Lettre de l Hépato-gastroentérologue EASL D après Lau GKK et al. (Chine), abstract 917, actualisé

42 CINÉTIQUE DE L AgHBs 3 HBsAg (Log10 IU/ml) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 4 yr 3 yr 2 yr 1 yr Day 0 Time before HBsAg Seroclearance (Years) Moucari et al. AASLD 2007

43 Future perspective: quhbsag as a way to optimise patient management? Fast HBsAg responder : SoC treatment length (48 wks) PEGASYS 180 µg/week Week qhbsag testing + HBV-DNA PEGASYS 180 µg/week Slow HBsAg responder Extend treatment (>48 wks) STOP? Non-responder Stop or add on treatment Brunetto et al. EASL 2008 Poster

44 No correlation between HBV DNA <400 cp/ml at EOT year 3 sustained HBsAg clearance HBV DNA <400 cp/ml at week 48 (EOT) Patients (%) % YES Cleared HBsAg by yr 3 9% 17% 10 3% 161/194 33/ /161 1/33 HBV DNA suppression is required, but is not sufficient, for HBsAg clearance No Cleared HBsAg by yr 3 RR % CI p= n.s.

45 Predictive value of HBsAg reduction at week 48 for sustained HBsAg clearance by year 3 HBsAg clearance % % 11/26 RR = % CI P< % 5/172 >2 log 10 IU/mL <2 log 10 IU/mL % HBsAg clearance % 12/23 <10 IU/mL RR = % CI P< % 4/171 >10 IU/mL HBsAg reduction from BL to week 48 HBsAg level at week 48

46 Monitoring de l Ag HBS chez les patients sous Tenofovir Ténofovir chez les patients Ag HBe positifs Décroissance du titrage de l Ag HBs sous traitement par TDF (population totale versus patients avec perte Ag HBs) Décroissance du taux de l ADN du VHB sous traitement par TDF (population totale versus patients avec perte Ag HBs) Titrage médian Ag HBs (UI/ml) Total Perte Ag HBs Semaines ADN-VHB médian (log copies/ml) Semaines En analyse multivariée sur les paramètres préthérapeutiques et en cours de traitement seule la baisse du titre de l Ag HBs à S24 était significativement prédictive d une perte de l Ag HBs EASL Heathcote EJ et al.

47 Quantification de l Antigene HBS/ADN du VHB 8 7 ADV Log IU/ml AgHBs Log IU/ml ADV+LAM ADV+LAM AgHBs <0.78 juin-04 sept-04 déc-04 juin-05 déc-05 juin-06 déc-06 juin-07 déc-07 0 Halfon et al, personal data

48 Take Home messages : la mesure quantitative de l antigéne HBs est bien corrélée 1. La charge virale VHB 2. Le taux des ALAT 3. Le taux Intrahepatique de cccdna +++++

49 Take Home messages La cinétique des taux sériques d AgHBs pendant le traitement antiviral apparait comme le marqueur le plus pertinent pour évaluer : 1. L efficacité des molécules antivirales 1. La suppression virologique 3. Capacité de predire un controle de l infection (clairance AgHBs)

50 Quantitative HBsAg Assays Sample factors that may impact HBsAg quantification anti-hbs presence, titer, epitope recognized (specific interaction) rheumatoid factor, HAMA or non-specif binding factors (low affinity) lipid levels or particulate matter (physical sequestering) sample integrity/hbsag stability issues HBV mutant or variant