(IST, ex MST) Eric Senneville. Service Universitaires des Maladies Infectieuses et du Voyageur Hôpital DRON - Tourcoing Formathon 2005

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1 LE POINT SUR LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST, ex MST) Eric Senneville Service Universitaires des Maladies Infectieuses et du Voyageur Hôpital DRON - Tourcoing Formathon 2005

2 Plus de 20 pathogènes transmissibles sexuellement Bactériens Syphilis Gonocoque Chlamydia Mycoplasmes Pyogènes Chancre mou Donovanose Vaginose Viraux Papillomavirus Herpès Molluscum contagiosum Hépatite B CMV HIV Parasitaires Trichomonas Gale Phtiriase

3 Plus de 20 pathogènes transmissibles sexuellement Bactériens Syphilis Gonocoque Chlamydia Mycoplasmes Pyogènes Chancre mou Donovanose Vaginose Viraux Papillomavirus Herpès Molluscum contagiosum Hépatite B CMV HIV Parasitaires Trichomonas Gale Phtiriase

4 Cas clinique Jean consulte pour une dysurie 24 ans, magasinier, marié, 2 enfants, 15 paquets-année Fait de la musculation 1 fois par semaine Pas d antécédent (excepté des condylomes anaux il y a un an ), ni d allergie Se plaint d un écoulement de pus au méat depuis 4 jours Apyrétique, état général conservé

5 Jean (gros plan)

6 Urétrite? Écoulement : au moins 5 leucocytes/ champ (X 1000) 1er jet (après réplétion vésicale d au moins 4heures): = 10 leucocytes/champ (x 400)

7 Urétrites : étiologie Neisseria gonorrhoeae : % UNG (urétrites non gonococciques) : C. trachomatis: % M. genitalium: 20 % U. urealyticum: 10 % T. vaginalis : 1% Association de 2 germes : 30-40% des cas

8 < 10 % des UNG pathogènes douteux H. parainfluenzae streptocoque D, autres streptocoques Staphylococus aureus Nesseiria meningitidis BGN urinaires Candida albicans (ID) Herpès simplex???

9 Tendance épidémiologique

10 N. Gonorrhoeae : le retour? Il a bien changé HMS : 60% (10% en 1986) 1/3 VIH + (7 % en 1990) émergence de résistance aux quinolones: Osaka, Guangzhou : 70% (STI 2004) Québec 2001 : 5,3% / 0,8 en 2000 (Rapport annuel ISP) Clinique de Stockholm 2003 : > 50% (Lakartidningen )

11 Signes cliniques : N. Gonorrhoeae < 1 % asymptomatique 30 % écoulement clair +/- adénopathie, pas de fièvre Orchi-épididymite, prostatite Rectite Rares formes disséminées (1%), articulaires

12 question Quel(s) prélèvement(s) faut-il réaliser chez Jean?

13 Gonocoque: prélèvements à faire au laboratoire ou au cabinet si l on dispose de milieux de transport écouvillonnage du méat ou recueil d une goutte de pus mise en évidence d un cocci à Gram négatif (diplocoque intra-cellulaire en grain de café) +/- prélèvements anaux et pharyngés

14 prélèvements Chlamydia trachomatis: écouvillonnage urétral (IF, PCR) premier jet urinaire (PCR) aucun intérêt des sérologies +++ Chez la femme pour Chlamydia trachomatis: endocol (urètre) si symptomatique urines si asymptomatique

15 En l absence d écoulement Prélèvement endo-urétral ex direct, culture NG état frais TV Urines 1 er jet : idem ECBU 2 ème jet

16 Question : quel bilan complémentaire? 1.Sérodiagnostic VIH 2.TPHA VDRL 3.Sérodiagnostic hépatite A 4.Sérodiagnostic hépatite B 5.Sérodiagnostic hépatite C 6.Sérodiagnostic herpes simplex virus (HSV)

17 Question : quel bilan complémentaire? 1.Sérodiagnostic VIH 2.TPHA VDRL 3.Sérodiagnostic hépatite A 4.Sérodiagnostic hépatite B 5.Sérodiagnostic hépatite C 6.Sérodiagnostic herpes simplex virus (HSV)

18 Sérologies (Jean et Monique) VIH hépatites B, C TPHA, VDRL + / - pharynx et rectum / culture NG

19 Cas clinique (suite) Le résultat de la sérologie syphilitique que vous espériez négatif revient positif chez Monique avec les valeurs suivantes: TPHA = 640 VDRL = négatif Monique voudrait savoir si elle a la syphilis Que lui dites-vous? (en dehors d aller se faire voir au dispensaire du coin)

20 Interprétation de la sérologie TPHA VDRL INTERPRETATION Pas de syphilis sauf si contamination < 3 semaines (FTA abs IgM + ou contrôle) Faux positif du TPHA (MNI, lupus, ) Faux positif du VDRL (dysglobulinémie, grossesse, lupus, cirrhose, VIH, etc ) Selon les valeurs

21 Interprétation de la sérologie TPHA VDRL Précoce 160 à à 16 Tardive > 1280 > 16 Cicatrice 160 à à 4 Le taux de VDRL remonte lors d une réinfection

22 Diagnostic Mise en évidence du tréponème pâle - microscopie à fond noir (ultramicroscope) - immunofluorescence directe sur lame - amplification moléculaire (PCR) Chancre TPHA FTA VDRL Augmentation progressive, (maximum entre le 6 ème et 12 ème mois) puis diminution (VDRL) t 3 semaines Le seul titre sérologique ne permet d affirmer si la syphilis est précoce ou tardive Contamination

23 Syphilis précoce ou tardive? Syphilis précoces : < 1 an d évolution syphilis I aire, II aire, latente de moins d un an jamais d atteinte neurologique parenchymateuse Syphilis tardives : > 1 an d évolution syphilis III aire, latente de plus d un an risque d atteinte neurologique

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25 Traitement Syphilis précoce Syphilis tardive Neurosyphilis Extencilline 2,4 MUI IM en 1 injection Extencilline 2,4 M/sem X 3 semaines Pénicilline G MUI/j IV pdt 10-14j

26 En cas de suspicion clinique de syphilis : - devant toute ulcération génitale - devant une éruption cutanée, des poly-adénopathies, un syndrome fébrile, une uvéite, une rétinite, une hépatite, une polyarthrite. - devant des manifestations neurologiques ou psychiatriques compatibles avec une neurosyphilis Devant toute IST, quelle qu elle soit (infection par le VIH comprise) En cas de contage récent ou ancien (partenaire infecté) ; Régulièrement en cas de sexualité à risque, en particulier - homosexualité masculine - hétérosexualité avec de multiples partenaires (y compris si la seule A qui proposer une sérologie de la syphilis?

27 Cas clinique (suite) Jean n a finalement pas une urétrite gonococcique comme le montre les résultats des prélèvements : PCR Chlamydia positive sur le recueil des urines du 1 er jet recherche de gonocoque négative au direct et en culture CAT pour Jean? (et Monique aussi)

28 Signes cliniques : Chlamydia trachomatis D-K 30-50% des UNG Gravité des complications chez la femme (CT : 40% des GEU) > 70% asymptomatique chez l homme Facteurs de risque: âge< 25 ans célibataire > 2 partenaires sexuels / an Ecoulement:

29 Lymphogranulomatose vénérienne (C. trachomatis L1-L3)

30 CAT: généralités Privilégier le traitement minute Abstinence 7 jours Traitement du (des) partenaires

31 Cyclines? Macrolides? Quinolones? Céphalosporines? Cyclines Sensibilité CT Coût bas Difficulté d observance Macrolides Azithro DU Sensibilité de CT Quinolones Résistance de NG Coût élevé Céphalosporines Référence pour NG

32 Antibiotiques indiqués dans les urétrites Agent 1 ère intention Dose (mg) Durée Condition. Gonocoque Céfixime (Oroken ) 200x2 DU Non adapté Norfloxacine (Noroxine ) 800 DU Non adapté Péfloxacine (Péflacine Monodose) 800 DU Adapté Ceftriaxone (Rocéphine ) 250 DU Adapté Chlamydia Azithromycine (Zithromax ) 1000 DU Adapté Ureaplasma Doxycycline (Vibramycine ) 200 > 10j Adapté Minocycline (Mynocine ) 200 > 10j Adapté Ofloxacine (Oflocet ) 200x2 > 10j Adapté Roxithromycine (Rulid ) 150x2 > 10j Adapté Pristinamycine (Pyostacine ) 1000x2 > 10j Adapté Trichomonas Tinidazole (Fasigyne ) 500x4 DU Adapté

33 1 er épisode AZITHROMYCINE 1 g DU ou DOXYCYCLINE 200 mg/j X 7j si pus, sujet contact gonocoque : + CEFTRIAXONE 250 mg IM ou : - CEFIXIME 400 mg D. Unique - CIPROFLOXACINE* 500 mg D. Unique

34 C. trachomatis résistant: exceptionnel Urétrite persistante ou récurrente? Compliance au traitement Réinfection N. gonorrhoeae résistant T. vaginalis Prostatite?, cause psychogène? % :?

35 Urétrite persistante ou récurrente U. urealyticum, M. genitalium résistants aux cyclines T. vaginalis (5% résistantes CDC 2001) Métronidazole 2 g DU ou 500mg X 7j + Macrolide 2-3 semaines

36 Traitement probabiliste? Patients à haut risque d infection, suivi improbable Traiter N.gonorrhoeae et C. trachomatis + MG partenaires

37 Cervico-vaginites Asymptomatiques dans > 80% des cas Diagnostic devant: dysurie pollakiurie cystalgie leucorrhées Rechercher si DIU signes d extension Mise en évidence de Ureaplasma urealyticum et/ou de Mycoplasma hominis n est pas forcément pathologique

38 Signes cliniques des cervicovaginites selon l étiologie Aspect des leucorrhées Jaunâtres Agent Gonocoque Signes associés Vulvite Sanguinolentes Chlamydia Cervicite Verdâtres Trichomonas Dyspareunie Blanchâtres Candida albicans Prurit, dyspareunie grisâtres Gardnerella dyspareunie

39 cervico-vaginites : prélèvements Agents Sites Examens Gonocoque Chlamydia urètre, endocol, rectum, pharynx urètre, endocol Direct, Gram Culture, ATB IF Trichomonas pertes État frais (60%) Candida Gardnerella pertes pertes Direct, coloration, test à la potasse

40 Antibiothérapie des cervico-vaginites Agents Choix Dose (mg) Durée Condit. gonocoque Rocéphine 500 DU Adapté Noroxine 800 DU Non adapté C. trachomatis Cycline 200 > 10j Adapté Oflocet 400 > 10j Adapté Pyostacine 1000x2 > 10j Adapté Zithromax 1000 DU Adapté T. vaginalis Fasigyne 2000 DU Adapté Tibéral j ; 1500 DU Adapté C. albicans Gyno-Pévaryl 1 ovule x 3j Adapté Nizoral 200 x 10j Adapté G. vaginalis Amox-clavu 2000 x 7j Adapté Flagyl 1000 x 7j Adapté Dalacine 600 X 7j Adapté

41 Résultats de Monique (suite) Une sérologie des herpes virus (HSV1 et 2) revient positive: «anticorps anti-hsv 1 et 2 : UI/L (normale < UI/L); élévation significative du taux des anticorps anti-hsv, intérêt d un suivi sérologique» Qu en pensez-vous?

42 Clinique Vésicule et ulcération, douleurs à type de brûlure Pas de traitement radical Problème de récurrence (retentissement psychologique) Herpès néo-natal Traitement : Valaciclovir (Zelitrex ) Excrétion asymptomatique 1cp X 2/j X 10j si P. infection 2 cp / j X 5 j si récurrence 1 cp / j long cours en préventif HSV

43 Résultats de Monique (fin) Sérodiagnostic de l hépatite B (HVB): Ac anti HBs : négatif Ag HBs : négatif Ag HBe : négatif Ac antihbc : positif Ac anti BHe: positif Sur le bilan biologique, il existe une cytolyse modérée prédominant sur les ALAT (2,5 X le témoin) Quel est votre diagnostic, comment l étayer?

44 Épidémiologie dans le monde 2 milliards de sujets ont été infectés 350 millions de porteurs chroniques 2 millions de décès par an 2 ème cause identifiée de décès par cancer après le tabac Zones d'endémie Taux de portage de l'ag HBs 8-20% 2-7% < 2% France : 0,68 % en 2004

45 Enjeu chez l adulte Infection VHB Asymptomatique % Symptomatique % Guérison Porteur chronique 6-10% Guérison Hospitalisation : 4 à 6% Décès 1% Hépatite fulminante Décès Cirrhose Maladie chronique du foie Décès Cancer primitif du foie

46 Infection en fonction de l âge Age Formes aiguës Passage à la symptomatiques (%) chronicité (%) Naissance mois mois ans 10 30! 5 ans 30 à 50 5 à 10 Source : OMS / CDC

47 Couverture vaccinale après primo-vaccination Objectif OMS 95% de couverture pour les 6 valences 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 97% 97% 97% 97% 96%* 27% D T Coq Polio Hib Hep.B Faible couverture vaccinale contre l Hépatite B en France

48 HEPATITE B