Hépatites virales. Dépistage et suivi, à partir de cas cliniques. Dr Jean-Dominique Poveda Laboratoire Cerba

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1 Hépatites virales Dépistage et suivi, à partir de cas cliniques Dr Jean-Dominique Poveda Laboratoire Cerba Journées de Biologie Clinique Necker Institut Pasteur 2010 Mercredi 20 janvier 20

2 Difficultés d interprétation des profils de dépistage et de suivi des hépatites B et C Liées à la cinétique des antigènes et anticorps, au niveau de réplication virale Cas général Cas particuliers, fréquents, rares et rarissimes Parfois complexe Liées à l histoire naturelle de l infection virale : latence, réactivation, mutation, traitement? Liées aux réactions du sytème immunitaire : stimulations polyclonales en IgM Liées aux techniques utilisées : faux positifs

3 Virus de l hépatite C

4 Sérologie des infections par le VHC : Les marqeurs virologiques ALAT ARN-VHC Anti-VHC ARN-VHC ALAT ALAT ALAT ALAT 1 à 2 semaines 4 à 12 semaines 6 mois D après : Spectra biologie vol. 19, n 110, mai 2000

5 Sérologie des infections par le VHC : Cas clinique n 1 Homme 45a, ancien toxicomane J1 Ac anti-hcv Axsym positif Bilan hépatique normal J15 Ac anti-hcv BioRad positif ARN indétectable < 50 copies Conclusion : Hépatite C ancienne guérie

6 Sérologie des infections par le VHC : Cas clinique n 2 Homme 32a, bilan systématique J1 Ac anti-hcv Axsym positif faible Bilan hépatique normal J7 Ac anti-hcv BioRad négatif ARN < 15 UI Conclusion : Faux positif en Ac anti-vhc D autant plus risqué que le signal est proche du seuil

7 Sérologie des infections par le VHC : Cas clinique n 3 Homme 53a, Hémodialysé J1 Ac anti-hcv Axsym positif faible Bilan hépatique perturbé J15 Ac anti-hcv BioRad positif faible ARN détectable Conclusion : Hépatite C chronique avec peu d anticorps

8 Dépistage sérologique de l hépatite C Modalités pratiques Test ELISA en première intention Un dépistage positif doit être confirmé sur un second prélèvement par un second test différent du premier. (Réunion de consensus international 1999) Second test en confirmation : Différent du premier (fabricant différent) EIA ou test sur bandelette (Immuno-Blot, RIBA) Attention aux signaux initiaux faibles!!! Intérêt de la recherche de l ARN Devant une sérologie positive ou discordante Devant une sérologie négative avec transa élevées : contexte +++ Seules 70 à 80 % des sérologies positives correspondent à des infections chroniques

9 Sérologie des infections par le VHC : Cas clinique n 4 Homme 43a hépatite C chronique fibrose évoluée Mars 2008 ARN VHC 4,8 log Genotype VHC 1 Avril 2008 ARN VHC 2 log Mai 2008 ARN VHC < 15 UI Transa normales Juin 2008 Mars 2009 ARN < 15 UI Transa normales Septembre 2009 ARN VHC 5 log Transa élevées Conclusion : Rechute après arrêt du traitement

10 Sérologie des infections par le VHC : Cas clinique n 5 Homme 54a hépatite C chronique fibrose évoluée Mars 2008 ARN VHC 6 log Genotype VHC 1 Avril 2008 ARN VHC 3 log Juin 2008 ARN VHC 2 log Transa normales Aout 2008 Décembre 2008 ARN < 15 UI Transa normales Janvier 2009 ARN VHC 5 log Transa élevées Septembre 2009 ARN VHC 5 log Transa élevées Conclusion : Rechute sous traitement

11 Traitement des hépatites chroniques C : Réponse virologique HCV RNA (log 10 IU/mL) Réponse rapide < 4 sem Traitement Réponse lente < 24 sem Réponse précoce - 2 log10 Limite de détection Réponse virale soutenue < sem

12 Traitement des hépatites chroniques C : Réponse virologique Traitement HCV RNA (log 10 IU/mL) Non réponse Réponse partielle Echappement Rechute - 2 log10 Limite de détection 0 Wks

13 Dépistage et suivi des infections par le VHC : Toujours confirmer une sérologie de dépistage positive par un autre réactif sur un autre prélèvement Utilité +++ de la recherche qualitative de l ARN 20 à 30% des hépatites C aiguës guérissent : pas d ARN Objectif du traitement anti-vhc = éradication de l infection. Eradication = réponse virale soutenue = ARN négatif 6 mois après l arrêt du traitement

14 Efficacité des traitements des hépatites chroniques C: % de répondeurs à long terme % % % 10 6 % 0 IFN SEUL 6 mois IFN SEUL 12 mois 0 IFN + RBV 12 mois PEG-IFN + RBV 12 mois

15 Modalités de suivi des traitements des hépatites C Suivi de l efficacité thérapeutique par la mesure de la charge virale en ARN circulant Bilan à 12 semaines des génotypes 1 Baisse < 2 log : 100% d échec : arrêt du traitement Indétectabilité à 12 semaines: poursuite du traitement à 48 semaines Baisse > 2 log mais indétectabilité seulement à 24 semaines : envisager 72 semaines Bilan à 4 semaines et 24 semaines des génotypes 1 PCR négative : arrêt du traitement à 24 semaines Bilan à 4 semaines des génotypes 2 et 3 PCR négative prédictive de la réponse à 24 semaines Arrêt envisageable à 12 ou 16 semaines si indétectable Poursuite à 24 voire 48 semaines si détectable

16 Paramètres du succès du traitement des hépatites C Charge virale initiale < UI/ml Génotype 2 ou 3 Réponse virologique rapide ou précoce Réponse virale soutenue pendant plus de 24 semaines Concentrations plasmatiques adéquates de RBV Intérêt des dosages de RBV, adaptation au poids Adhérence au traitement => 80% des doses pendant 80% du temps Problèmes hématologiques liés à la RBV Problèmes neuropsychiatriques liés à l IFN (20%) : Problèmes métaboliques :

17 Modalités de traitement des hépatites C : avenir Les nouvelles molécules anti-vhc Nouveaux interférons : Analogues de la Ribavirine Autres immunomodulateurs, vaccins thérapeutiques : Inhibiteurs spécifiques (STAT = specific target antiviral therapy) anti-protéases (telaprevir, bolceprevir) inhibiteurs nucléosidiques de la polymérase

18 Virus de l hépatite B

19 Sérologie des infections par le VHB : Les marqueurs virologiques d une hépatite B aiguë ALAT Anti-HBc totaux Anti-HBs Anti-HBe 2 à 12 semaines 4 mois 6 mois D après : Spectra biologie vol. 19, n 110, mai 2000

20 Sérologie des infections par le VHB : Les marqueurs virologiques d une hépatite B aiguë En phase initiale : Ag HBs et anti-hbc IgM +++ Ag HBs faiblement positif à confirmer par neutralisation ADN inutile En phase de convalescence : Ag HBs, Ac anti-hbs Ac anti-hbe et si négatif Ag HBe. La persistance de la positivité de l Ag HBe est prédictive d une évolution vers la chronicité ADN inutile En phase de guérison, après négativation des antigènes : Ac anti-hbs ADN inutile

21 Sérologie des infections par le VHB : Les marqueurs virologiques d une hépatite B aiguë Précoce Aigu Etat Convalescence Convalescence Infection guérie Infection ancienne Infection ancienne Ag HBs Ac anti-hbc Ac anti-hbc IgM Ac anti-hbs Ag HBe Ac anti-hbe ADN viral

22 Sérologie des infections par le VHB : Les marqueurs virologiques d une hépatite B chronique ALAT Anti-HBc totaux ADN VHB AgHBe ALAT Anti-HBe ADN VHB Anti-HBc IgM 2 à 12 semaines 4 mois 6 mois IT IE L D après : Spectra biologie vol. 19, n 110, mai 2000 JDP/EC/

23 Sérologie des infections par le VHB : Les marqueurs virologiques d une hépatite B chronique Découverte systématique : Ag HBs, Ac anti-hbc totaux, Ac anti-hbs Confirmation de l Ag HBs Persistance de l Ag HBs plus de 6 mois Ac anti-hbc IgM négatifs ou limites Bilan d évaluation : Ag HBs, Ac anti-hbe et si négatif Ag HBe. ADN circulant +++ Ac anti-delta Autres co-infections possibles Ac anti-hbc et anti-hbs inutiles

24 Sérologie des infections par le VHB : Les marqueurs virologiques d une hépatite B chronique Immuno tolérance Immuno élimination Latence Réactivation Mutant pré- Core Ag HBs Mutant Ag HBs?? Ac anti-hbc Ac anti-hbc IgM Ac anti-hbs Ag HBe ou + Ac anti-hbe ou + ADN viral ou Transaminases normales élevées normales élevées élevées variables

25 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 1 Femme 30 ans, hépatite aiguë Septembre Ag HBs positif Ac anti-hbc IgM positif Ag HBe positif IgM anti-vha négatives IgG anti-vha positives Octobre Ag HBs négative Ac anti-hbc IgM positif Ag HBe négatif Ac anti-hbe positif Conclusion : Hépatite B aiguë

26 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 2 Femme 21 ans, hépatite aiguë Avril Ag HBs négatif Ac anti-hbc positif Ac anti-hbs positif IgM anti-vha négatives IgM anti-cmv négatives IgM anti-ebv-vca positives Séro VIH négative Juin IgM anti-ebv-vca positives IgG anti-ebv positives Séro VIH négative Ac anti-hbe négatif ADN indétectable (< 60 UI) Conclusion : Primo-infection EBV sur hépatite B ancienne

27 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 3 Femme 30 ans, hépatite aiguë Septembre Ag HBs Axsym positif Ac anti-hbc IgM négatif Ag HBe Axsym positif IgM anti-vha positives IgG anti-vha négatives Octobre Ag HBs Axsym positif Test de neutralisation négatif Ac anti-hbc IgM négatif Ag HBe Axsym positif Ag HBe Architect négatif ADN indétectable (< 60 UI) IgG anti-vha positives Conclusion : Hépatite A aiguë sur faux positifs en Ag HBs et Ag HBe

28 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 4 Homme 17 ans, hépatite aiguë Janvier Ag HBs négatif IgM anti-hbc positif IgM anti-vha positives IgM anti-cmv positives IgM anti-ebv-vca positives IgG anti-cmv/ebv négatives Séro VIH négative Février ADN indétectable (< 60 UI) IgG anti-vha négatives IgG anti-ebv négatives Séro VIH négative IgG anti-cmv positives Conclusion : Primo-infection CMV avec stimulation des IgM

29 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 5 homme 53 ans, hépatite aiguë Novembre Ag HBs positif neutralisé IgM anti-vha positives IgM anti-hbc négatives Anti-HBc positifs IgM anti-cmv négatives IgG anti-cmv positives Décembre Ag HBs positif neutralisé IgM anti-vha positives IgG anti-vha positives Ag HBe négatif Ac anti-hbe positif ADN indétectable Anti-Delta négatifs Conclusion : Hépatite A aiguë sur Hépatite B chronique

30 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 6 Homme 60 ans, hémodialysé, Mai Novembre 2005 Ag HBs positif Ac anti-hbc positif Ag HBe négatif Ac anti-hbe négatif Ac anti-hbs négatif Bilan hépatique normal ADN indétectable (< 60 UI) Juillet 2006 Ag HBs positif Test de neutralisation négatif Bilan hépatique normal ADN indétectable (< 12 UI) Conclusion :Hépatite B ancienne avec faux positif en Ag HBs

31 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 7 Femme 24 ans, bilan systématique Mai 2006 Ag HBs négatif Ac anti-hbc positif faible sur Axsym Abbott Bilan hépatique normal Ac anti-hbs 120 UI Juin 2006 Ac anti-hbe négatif Ac anti-hbc négatif sur architect ADN indétectable < 12 UI Conclusion : Faux positif en Ac anti-hbc

32 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 8 Homme 46 ans, Asthénie, AEG Juin 2005 Bilan hépatique perturbé Ag HBs positif neutralisé Ac anti-hbc positif IgM anti-hbc positifs faibles Décembre 2004 Ag HBs positif neutralisé Ac anti-hbc positif IgM anti-hbc positifs faibles Ag HBe négatif, Ac anti-hbe positif ADN détectable 5 log Conclusion :Hépatite B chronique avec IgM positives

33 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 9 femme 42 ans, bilan systématique Avril 2005 Ag HBs positif faible neutralisé Ac anti-hbc négatif Ag HBe négatif, Ac anti-hbe négatif Ac anti-hbs négatif Mai 2005 Ag HBs négatif Ac anti-hbc négatif Ag HBe négatif, Ac anti-hbe négatif Ac anti-hbs négatif ADN indétectable Conclusion :contamination entre échantillons

34 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 10 femme 59 ans, Waldenstrom traité, élévation des transaminases Homme 50 ans, conjoint, bilan systématique, transa normales Mai 2009 Ag HBs positif neutralisé Ac anti-hbc négatif Ac anti-hbs négatif ADN 8 log 2007 Ag HBs négatif Ac anti-hbc positif Ac anti-hbs négatif Mai 2009 Ag HBs positif neutralisé Ac anti-hbc négatif Ag HBe positif juin 2009 Ag HBs négatif IgM anti-hbc positif septembre 2009 Ac anti-hbs positif Conclusion : Réactivation sous immunodépression + hépatite aiguë

35 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 11 Femme enceinte 22 ans, bilan 6 e mois J1 Ag HBs positif neutralisé Ac anti-hbc positifs Ac anti-hbs négatifs Transa normales IgM anti-hbc négatives J30 Ag HBs positif neutralisé Ag HBe positif Ac anti-hbe négatifs Ac anti-delta négatifs ADN viral 7 log Conclusion :Hépatite B chronique immuno-tolérante.

36 Hépatite B aiguë ou chronique pendant la grossesse Chez la mère Pas d augmentation du risque de forme sévère ou de passage à la chronicité en cas d hépatite aiguë Pas d effet de la grossesse sur l hépatite chronique sauf en cas de fibrose hépatique sévère préexistante Pas d effet délétère sur la grossesse en cas d hépatite aiguë ou chronique; Chez le foetus Transmission in utero exceptionnelle. Absence d embryopathies Augmentation du risque de transmission périnatale en cas de primoinfection maternelle au cours du troisième trimestre (> 80%) Dépistage obligatoire chez la femme enceinte Sérovaccination chez le nouveau-né Protocoles de traitement maternel en fin de grossesse

37 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 12 Homme 38 ans bilan systématique J1 Ag HBs positif neutralisé Ac anti-hbc positifs Ac anti-hbs négatifs Transa normales IgM anti-hbc négatives J15 Ag HBs positif neutralisé Ag HBe négatif Ac anti-hbe positifs Ac anti-delta négatifs Fibrotest : A0F0 ADN viral 3 < log 12UI Conclusion :Hépatite B chronique latente. Porteur inactif

38 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 13 Homme 38 ans bilan d une AEG chronique J1 Ag HBs positif neutralisé Ac anti-hbc positifs Ac anti-hbs négatifs Transa élevées IgM anti-hbc négatives J30 Ag HBs positif neutralisé Ag HBe négatif Ac anti-hbe positifs Ac anti-delta négatifs ADN viral 5 log Conclusion :Hépatite B chronique active. Mutant pré-core

39 Génotype des mutants pré-core = codon 28 PROMOTEUR PRE-C GENE C * * * mrna Ag HBe

40 Hépatite B chronique : histoire naturelle ALT AgHBe Ac Anti-HBe DNA VHB Phase Immuno- Tolérance Clairance Immune Etat de portage inactif Réactivation Foie Inflammation et fibrose minimes Inflammation chronique active Hépatite modérée et fibrose minime Inflammation active Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181 Indications optimales du traitement

41 Hépatites B chroniques : Intérêt de l ADN viral Portage inactif Hépatite chronique AgHBe+ <10 4 UI/ml Fluctuant UI/ml >10 6 UI/ml Hépatite chronique AgHBe-

42 Hépatite B chronique : bilan initial si Ag HBe négatif Portage inactif ou risque évolutif? Rémission spontanée possible? Evolution vers la fibrose? Un seul bilan insuffisant Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33,

43 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 14 Homme 29 ans bilan d une AEG chronique J1 Ag HBs positif neutralisé Ac anti-hbc positifs Ac anti-hbs négatifs Transa élevées IgM anti-hbc négatives J30 Ag HBs positif neutralisé Ag HBe négatif Ac anti-hbe positifs ADN viral 1 log Ac anti-delta positifs IgM anti-delta positives ARN Delta +++ Conclusion : Hépatite B-Delta chronique active.

44 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 15 Homme 56 ans, dialysé Octobre 2003 Novembre 2005 Ag HBs négatif ou positif neutralisé selon les techniques Ac anti-hbc positif Ac anti-hbs négatif Bilan hépatique perturbé, bilan de fibrose perturbé ADN indétectable (< 60 UI) Juin 2006 Ag anti-hbs positif neutralisé Ac anti-hbc positif ADN indétectable < 12 UI en PCR Taqman ADN détectable en PCR nichée (CNR) Conclusion : Hépatite B occulte

45 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 16 Homme 50 ans, bilan systématique Juin Ag HBs positif neutralisé Ac anti-hbc positif Bilan hépatique perturbé Ac anti-hbs 25 UI Ac anti-hbe positif ADN détectable 5 log Juillet Ag HBs positif neutralisé Ac anti-hbc positif Bilan hépatique perturbé Ac anti-hbs 18 UI Ac anti-hbe positif ADN détectable 5 log Conclusion :Hépatite B chronique avec Ac anti-hbs non neutralisants

46 Sérologie des infections par le VHB : Cas clinique n 17 Homme 46a hépatite B chronique traitée Décembre 2008 Ag HBs positif Ag HBe positif Ac anti-hbe négatif ADN 6 log Juin 2009 Ag HBs positif Ag HBe positif ADN < 12 UI Novembre 2009 Ag HBs positif neutralisé Ag HBe négatif Ac anti-hbe négatif ADN < 12 UI Décembre 2009 Ag HBs positif Ac anti-hbe positif ADN < 12 UI Conclusion :Hépatite B chronique traitée. Séroconversion en cours

47 Traitement des hépatites chroniques B Quel traitement? Immuno-modulateurs : Interféron alpha (IFN, peg-ifn) Anti-viraux : analogues nucléosidiques et nucléotidiques Lamivudine, emtricitabine Adefovir Entecavir Tenofovir Clevudine, Telbivudine Quel Objectif? ADN viral < UI/ml, Amélioration clinique, biochimique, histologique Séroconversion HBe Séroconversion HBs

48 Traitement des hépatites chroniques B Qui traiter? Recommandations EASL 2009 ADN VHB > 2000 UI/ml et/ou transaminases anormales et Fibrose hépatique A2 F2 Données cliniques : âge, comorbidités, etc. Cas particulier : cirrhose même avec transa normales Traitement retardé : HCB en phase d immunotolérance avec transa normales HCB avec transa < 2N et METAVIR < A2F2 Surveillance +++

49 Efficacité des traitements : patients Ag HBe positif Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33,

50 Efficacité des traitements : patients Ag HBe négatif Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33,

51 Recommandations Mesure de l ADN viral Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33,

52 Quantification de l ADN viral Intérêt d une grande sensibilité et d un large domaine de mesure Log HBV DNA 6 Traitement anti-viral log 1 log log Temps

53 Dépistage et suivi des infections par le VHB : Toujours confirmer et neutraliser l Ag HBs Attention aux anti-hbc isolés avec bilan hépatique perturbé Attention aux risques de contamination : techniques TRES sensibles Cas particuliers très nombreux Efficacité des traitements Paramètres prédictifs de réponse Importance du suivi virologique ADN, Sérologie Résistances

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