SUMMER CAMP LONDON 2013

Transcription

1 SUMMER CAMP LONDON 2013 Nom et Prénoms du participant.. Né(e) le / /.. Nationalité (s).. à Adresse.. (dom.)... L enfant est élève à l école : en classe de (pour )..... Adresse de l établissement

2 INSCRIPTION Programme Londres 2013 TYPE Période du séjour : du 25 JUILLET 2013 au 10 AOUT 2013 Votre enfant a-t-il déjà un passeport OUI NON passeport sénégalais ordinaire n Passeport diplomatique n Autre.. Validité du.. au.. Délivré par.. Informations Complémentaires L enfant a-t-il déjà séjourné en Angleterre? OUI NON Si OUI, indiquez où et quand : Vous a-t-on déjà refusé un visa auprès d une ambassade quelconque? OUI NON Si OUI, précisez l ambassade concernée et le motif du refus : Visas demandés et obtenus au cours des 3 dernières années (précisez pays et la période de séjour).. Avez-vous de la famille en Grand-Bretagne? OUI NON. Si OUI, préciser le nom :.... Le lien de parenté :. Coût du voyage : CFA Hors visa Comprenant toutes les prestations telles que décrites dans le programme. NB : CFA non remboursable en cas de refus de visa.

3 Nom et Prénoms de l enfant :.. Né(e) le : / / A : Nationalité(s) :.. et..... Adresse. (dom.) Etablissement fréquenté :..... Elève en classe de..... Personne ayant inscrit l enfant PERE et/ou MERE et/ou TUTEUR Nom et prénoms du PERE (bur) (port) Nom et Prénoms de la MERE (bur) : (port) : Nom et prénom du tuteur : Qualité : Famille Ami Autre (à préciser)... (bur) (port).... Dakar, le Signature

4 AUTORISATION PARENTALE / PERE Je soussigné MONSIEUR Né le. à.. de nationalité.. Document d identité C.N.I. (carte nationale d identité) Passeport Autre N Fait à le... PERE de l enfant..... Né (e) le à..... AUTORISE mon enfant mineur à participer à la colonie de vacances à destination de l Angleterre une période de 17 jours. Ce document est fait en vue de permettre à mon enfant d obtenir une autorisation de séjour provisoire sur le territoire Britannique DANS LA LIMITE DES DATES RETENUES AU PROGRAMME ET SOUS LA RESPONSABILITE EXCLUSIVE DE L ORGANISATEUR. Signature (précédée de la mention lu et approuvé)

5 AUTORISATION PARENTALE / MERE Je soussignée MADAME Née le. à.. De nationalité.. Document d identité C.N.I. (carte nationale d identité) Passeport Autre N Fait à le... MERE de l enfant..... Né (e) le à..... AUTORISE mon enfant mineur à participer à la colonie de vacances à destination de l Angleterre pour une période de 17 jours. Ce document est fait en vue de permettre à mon enfant d obtenir une autorisation de séjour provisoire sur le territoire Britannique DANS LA LIMITE DES DATES RETENUES AU PROGRAMME ET SOUS LA RESPONSABILITE EXCLUSIVE DE L ORGANISATEUR. Signature (précédée de la mention lu et approuvé)

6 AUTORISATION PARENTALE Nom de l enfant : Prénom :.. Né(e) le :... A :.. Adresse : Tel (dom) :.. Nom du Père :.. Tel (bureau) :.... Tel (portable).... Nom de la Mère :.. Tel (bureau) :.... Tel (portable). Je soussigné (e) :. En qualité de : PERE MERE TUTEUR LEGAL autorise nom et prénom de l enfant :. À participer à la colonie de vacances à destination de l Angleterre pour une période de 17 jours Je reconnais aux organismes responsables de l organisation, le droit de prendre en cas d urgence, toutes dispositions utiles pour la sauvegarde de mon enfant. Mon enfant est garanti par une assurance individuelle (souscrite par l organisateur) contre les accidents qui pourraient lui survenir et en responsabilité civile contre les accidents qu il pourrait causer à des tiers au cours de ce voyage. Signature du Parent responsable (Précédée de la mention «lu et approuvé»)

7 FICHE MEDICALE INDIVIDUELLE A COMPLETER LISIBLEMENT PAR LES PARENTS OU PAR UN MEDECIN. IDENTITE DE L ENFANT Prénom et Nom : Date et lieu de naissance :. Nationalité :.. PERE.. MERE.. Nom du médecin traitant :. Adresse : Téléphones Fixe : Cell. Groupe sanguin de l enfant :... Age.. ans Poids Kg Taille : Antécédents médicaux, chirurgicaux : L enfant souffre-t-il de manière permanente ou régulière, de (cochez) : Asthme Insomnie Somnambulisme Epilepsie Diabète Bronchite Cardiopathie Constipation Vomissements Maux de ventre Maux de tête Mal du voyage Affection cutanée Saignements de nez Autres Pour les affections retenues, merci d indiquer, sur la feuille mémo, quel est le traitement habituel/comment réagir et quelles précautions prendre. L ENFANT est-il allergique ou sensible à certains médicaments OUI NON Lesquels? Faut-il le réveiller en cours de nuit pour aller aux toilettes? OUI NON Est-il incontinent? OUI NON PARFOIS Est-il vite fatigué? OUI NON Y a-t-il des activités / sports qu il ne peut pas pratiquer? OUI NON Lesquels / pourquoi?... Sait-il nager? TBien. Moyen Pas du tout L enfant souffre-t-il d un handicap particulier? OUI NON Date du dernier examen médical :.

8 L enfant doit-il prendre des médicaments durant le séjour? OUI NON Si OUI, dire lesquels, pourquoi et à quelle fréquence (dans le Memo). L Enfant est en ordre, tous ses vaccins sont à jour. OUI NON A-t-il été vacciné contre le tétanos OUI NON Si votre enfant n a pas eu de rappel anti-tétanique ou qu il n a pas été vacciné dans les cinq dernières années, il est nécessaire qu il soit en ordre de vaccination avant le départ. Les informations fournies dans cette «Fiche MEDICALE» sont exactes et complètes. Les organisateurs ne seront nullement incriminés pour des faits ou éléments n ayant pas été annotés dans ce document. En cas d urgence, et dans l impossibilité de contacter les parents, ceux-ci autorisent les responsables de L organisation à prendre toute mesure médicale concernant l enfant qui s avérerait nécessaire pour la sauvegarde de l enfant. Date. Nom, prénom. PERE MERE TUTEUR SIGNATURES précédées de la mention «lu et approuvé»

9 Prénoms et NOM de l enfant participant :......