HTAP en réanimation. HTAP en réanimation. Benjamin Sztrymf. Réanimation polyvalente Hôpital Antoine Béclère Université Paris Sud INSERM U 999
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1 HTAP en réanimation HTAP en réanimation Benjamin Sztrymf Réanimation polyvalente Hôpital Antoine Béclère Université Paris Sud INSERM U 999
2 HTAP Définition hémodynamique (Swan Ganz) PAP moyenne > 25 mmhg PAPO < 15 mmhg Conséquences Hypertrophie ventricule droit Insuffisance cardiaque droite Dyspnée, syncope, décès
3 Physiopathologie Obstruction des artères pulmonaires Vasoconstriction Thromboses Prolifération cellules musculaires lisses et endothéliales
4 Classification Dana Point 2008 Simonneau. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009
5 ESC, ERS, ISHLT. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009
6 L importance du ventricule droit Bogaard. The right ventricle under pressure. Cellular and molecular mechanisms of right heart failure in pulmonary hypertension. Chest 2009
7 HTAP pronostic Evolution spontanée fatale Evolution sous traitement : Dégradation plus ou moins rapide de la fonction cardiaque Survie à 1 an 88,4% (71,8% dans la série historique du NIH) Cinétique de la maladie : -Humbert. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med D Alonzo. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Ann Intern Med 1991
8 Zamanian. Management strategies for patients with pulmonary hypertension in intensive care unit. Crit Care Med 2007
9 Haddad. Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease, Part II. Pathophysiology, Clinical Importance, and Management of Right Ventricular Failure. Circulation 2008.
10 Tsapenko. Arterial pulmonary hypertension in non cardiac intensive care units. Vascular Health and Risk Management 2008.
11
12 1-Précharge
13 Importance pronostique de la POD D Alonzo et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension: results of a national prospective study. Ann Intern Med survie = e (( x PAPm) + ( x POD) - ( x IC)) Sandoval et al. Survival in primary pulmonary hypertension. Validation of a prognostic equation. Circulation 1994
14 2-Inotropisme Quel médicament? Comment l évaluer? dobutamine levosimendan adrénaline dopamine
15 Ees=1.1 ± 0.1 mmhg/ml, Ea=0.8 ± 0.1 mmhg/ml Couplage ventriculo-artériel: Ees/Ea=1.6 ± 0.4 Brimioulle. Single beat estimation of right ventricular end-systolic pressure-volume relationship. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002
16 contrôle dobutamine Kerbaul. Effects of levosimendan versus dobutamine on pressure load induced right ventricular failure. Crit Care Med 2006
17 3-Maintien de la pression artérielle Quel médicament? Comment l évaluer? adrénaline noradrénaline vasopressine dopamine
18 vasopressine Smith. The role of vasopressin in cardiac arrest and pulmonary hypertension. QJM 2006
19 noradrénaline Kerbaul. Effects of norepinephrine and dobutamine on pressure load induced right ventricular failure. Crit Care Med 2004
20 4- Postcharge ventriculaire droite Humbert. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2004
21 Price. Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for management: a systematic literature review. Crit Care 2010
22 Quels facteurs pronostiques? Quelle prise en charge??
23 Patients et méthodes Étude prospective, monocentrique, durée d inclusion =18 mois 46 admissions consécutives de patients porteurs d HTAP pré capillaire Admis en USI par nécessité de recours aux amines pressives pour signes cliniques d insuffisance cardiaque droite majeure et/ou de bas débit cardiaque de survenue récente (<7 jours) Recueil de paramètres anamnestiques et démographiques Recueil hebdomadaire de variables cliniques et biologiques (valeur «la moins normale») Mortalité lors du séjour en USI Sztrymf. Prognostic factors of acute heart failure in patients withth pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2010
24
25 Prise en charge Précharge le but est d obtenir une précharge ventriculaire droite «normale» Inotropisme dobutamine Maintien de la pression aortique noradrénaline Postcharge Prostacycline IV n = 15 (dont n = 2 association bosentan) NO n = 13 Sztrymf. Practical management of pulmonary arterial hypertension in the intensive care unit. In M Humbert, JP Lynch III, editors. Pulmonary hypertension. Informa Healthcare USA, New York 2009
26 Caractéristiques des patients
27 Caractéristiques des patients Ancienneté du diagnostic : 4,2 ± 3,6 ans Traitements spécifiques préalables: combinaison de prostacycline IV avec combinaison de bosentan PO avec bosentan seul prostacycline IV seule trepostrinil SC pas de traitements spécifiques bosentan et sildenafil sildenafil bosentan sildenafil iloprost inhalé n
28 Caractéristiques des patients Facteur de décompensation identifié: n=23 causes infectieuses 13 troubles du rythme 4 arrêt imprévu de traitement de fond 3 modification récente traitement de fond 1 grossesse 1 insuffisance rénale aiguë semblant liée aux AINS 1
29 Survie -Survie en USI Mortalité en USI : 41,3 % Durée moyenne de séjour : 14±16 jours -Survie pour les patients sortis d USI 6 des 27 patients sortis vivants d USI sont décédés à 3 mois (22.2%)
30 Données des premières 24 heures selon l évolution
31 Données au cours du séjour en USI selon l évolution 2A 2C 2E p=0.003 p< p< B 2D 2F p< p< p< Survivants Décédés
32 Evolution des posologies de catécholamines selon la survie Evolution des doses de Dobutamine (µg/kg/min) Evolution des doses de noradrénaline (mg/h) n=17 n=21 n=10 n=6 n=3 n=10 S1 S2 S1 * p=0.004 p=0.02 Survivants Décédés p=0.02
33 Cohorte rétrospective de Varsovie ( ) Kurzyna. Characteristics and prognosis of patients with decompensated right ventricular failure during the course of pulmonary hypertension. Kardiol Pol 2008
34 Cohorte rétrospective de Baltimore ( ) Campo. Outcomes of Hospitalisation for Right Heart Failure in Pulmonary Arterial Hypertension. Eur Respir J. 2011
35 Cohorte rétrospective de Baltimore Campo. Outcomes of Hospitalisation for Right Heart Failure in Pulmonary Arterial Hypertension. Eur Respir J. 2011
36 Cohorte rétrospective de Los Angeles ( ) Huynh. Prognostic factors and outcomes of patients with pulmonary hypertension admitted to the intensive care unit. J Crit Care. 2012
37 Mortalité 30/99 (30.3%) 44 patients sous vasopresseurs (dopamine): mortalité =50% 70% des patients dialysés ont une évolution défavorable Huynh. Prognostic factors and outcomes of patients with pulmonary hypertension admitted to the intensive care unit. J Crit Care. 2012
38 Cohorte rétrospective de Stanford ( ) Haddad. Characteristics and Outcome After Hospitalization for Acute Right Heart Failure in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension. Circ Heart Fail 2011
39 Patients nécessitant des inotropes ou vasopresseurs n=32 38% de ces patients sont décédés ou transplantés durant l hospitalisation
40 L insuffisance rénale: épuration extra rénale Etude rétrospective ( ) n=14 patients Sztrymf. Renal Replacement Therapy in Patients with Severe Precapillary Pulmonary Hypertension with Acute Right Heart Failure. Respiration 2012
41 32 IRRT, 36 CRRT sessions Systemic hypotension occurred -16 / 32 intermittent hemodialysis sessions -16 / 36 continuous hemodiafiltration sessions (p = 0.9) Two patients died of sudden cardiac arrest during a CRRT session. Sztrymf. Renal Replacement Therapy in Patients with Severe Precapillary Pulmonary Hypertension with Acute Right Heart Failure. Respiration 2012
42 p=0.02 Mortalité en réa 47% Mortalité à 3 mois 73% Sztrymf. Renal Replacement Therapy in Patients with Severe Precapillary Pulmonary Hypertension with Acute Right Heart Failure. Respiration 2012
43 La tonométrie d aplanation Marcus. Interventricular asynchrony in PAH. Left to right delay in peak shortening is related to RV overload and LV underfilling. J Am Coll Cardiol 2008
44 La tonométrie d aplanation
45 survivants décédés
46 CONCLUSIONS 1/3 Entité mal connue pas de terminologie fixée Aucun essai clinique acceptable è pas de prise en charge consensuelle Nécessité de travaux supplémentaires!!
47 CONCLUSIONS 2/3 -Importante mortalité des HTAP hospitalisées en réa -Episodes semblant influer sur l évolution de l HTAP -Marqueurs pronostiques simples: - Pression artérielle systémique au brassard - Natrémie - Créatininémie - Concentration sérique de BNP - IGS II - Durée d éjection systolique du VG
48 CONCLUSIONS 3/3 - Ce que nous osons suggérer - enquête et traitement des facteurs d aggravation - gestion de la balance hydro-sodée - maintien de l inotropisme par dobutamine - contrôle de la pression artérielle par noradrénaline - les thérapeutiques spécifiques de l HTAP, l épuration extrarénale et les traitements «exceptionnels» sont à discuter au cas par cas
49 MERCI DE VOTRE ATTENTION
50 CONCLUSIONS 3/3 : en cours
51 L épuration extra rénale p=0.03 Étude rétrospective sur 10 ans n=14
52 Remerciements! Dr Rogerio Souza (University of São Paulo Medical School) Dr Laurent Bertoletti (CHU St Etienne) Dr Laura Price (Imperial College of London ) Pr Marc Humbert (CHU Antoine Béclère)
53 BNP Taux de 827mg/L Se=75% Sp=73.1%
54 p<0.001
55 Pas d investigations hémodynamiques!!
56 45 years old woman ipah for 2 years, conventionnal treatment and diltiazem, transplantation list 3 months ago, increase in diuretics for right heart failure Acute right heart failure: mean SAP 64 mmhg, renal and hepatic failure. Treatment: IV dobutamine, IV dopamine, IV diltiazem, IV furosemide Right cath mpap=64 mmhg, IC=1.25 L/min/m 2 Prostacyclin not well tolerated=> inhaled iloprost
57 Dramatic improvement during the first 12 hours of treatment Sustained efficacy of iloprost 1 year after, taken off transplantation list
58 L apoptose Rondelet. Prolonged overcirculation-induced PAH as a cause of right ventricular failure. Eur Heart J 2011
59 Piao. Mitochondrial metabolic adaptation in right ventricular hypertrophy and failure. J Mol Med 2011
60 Piao. Mitochondrial metabolic adaptation in right ventricular hypertrophy and failure. J Mol Med 2011
61 Les facteurs angiogéniques et vaso actifs Rondelet. Prolonged overcirculation-induced PAH as a cause of right ventricular failure. Eur Heart J 2011
62 L inflammation Dewachter. Activation of apoptotic pathways in experimental acute afterload-induced right ventricular failure. Crit Care Med 2010 Rondelet. Prolonged overcirculation-induced PAH as a cause of right ventricular failure. Eur Heart J 2011
63 La gestion de l énergie Piao. Mitochondrial metabolic adaptation in right ventricular hypertrophy and failure. J Mol Med 2011
64 Lahm. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. JACC 2010
65 Hoeper. Intensive care unit management of patients with severe pulmonary hypertension and right heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2011
66 Revermann et al. Levosimendan attenuates pulmonary vascular remodeling. ICM 2011
67 Une indication à l assistance?
68 Yuan. Pathogenesis of Pulmonary Arterial Hypertension: The Need for Multiple Hits. Circulation 2005.
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