Prévention de la sténose et de la resténose: oùen est-on? (Josette Pengloan, Nantes)

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1 Prévention de la sténose et de la resténose: oùen est-on? (Josette Pengloan, Nantes)

2 Sténose initiale Modifications hémodynamiques Resténose après angioplastie Destruction cellulaire

3 Augmentation du débit Q vasodilatation et activitéanticoagulante due àpgi2 et NO Augmentation de la pression P migration, prolifération, épaississement intimal dépendant de l angiotensine Diskin Blood Purif 2010;29:

4 Shear stress Stimulus endothelial Migration des CML Myofibroblastes Matrice extracellulaire Angiogénèse Diskin Blood Purif 2010;29:

5 Hyperplasie néo n o intimale veineuse Angiogénèse J Am Soc Nephrol 11(5) 2000

6 Facteurs favorisants l HNI Urémie Existence d une HI avant création de FAV Nephrol Dial Transplant (2011) 0: 1 7 Préexistence de calcifications veineuses avant création de FAV Seminars in Dialysis 2012 Expérimentalement l IRC aggrave les dysfonctions de FAVKidney International (2010) 78, Anomalies biologiques Syndrome inflammatoire Facteurs plaquettaires Stress oxydatif Métabolisme phosphocalcique Troubles du métabolisme lipidique Homocystéine CMV?

7 Effect of Route of EPO Administration on Hemodialysis Arteriovenous Vascular Access Failure: A Randomized Controlled Trial J Am Soc Nephrol 11(5) 2000 Am J Kidney Dis 53:

8 L agression de l angioplastie Angioplasty: a double-edged sword. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 6, (2011).

9 Fig 3 American Journal of Kidney Diseases Vol 43, 1, Pages (January 2004) Highly increased cell proliferation activity in the restenotic hemodialysis vascular access after percutaneous transluminal angioplasty: implication in prevention of restenosis

10 Prévention des sténoses et resténoses Hémodynamique : Configuration de l anastomose AV Phénomènes cellulaires: thérapeutiques locales Diminuer la réaction endothéliale Diminuer la prolifération cellulaire Diminuer la production matricielle Thérapeutiques générales

11 Disturbed flow in radial-cephalic arteriovenous fistulae for haemodialysis: low and oscillating shear stress locates the sites of stenosis Nephrol Dial Transplant (2012) 27:

12 Effect of anastomosis angle on the localization of disturbed flow in side-to-end fistulae for haemodialysis access a =30 a =45 a =90 a =60 Nephrol Dial Transplant (2013) 28:

13 Optiflow implant Bioconnect Systems Inc

14 Les thérapeutiques locales Création de FAV: PRT-201 (élastase) J Vasc Access 2013;14 (2): Sirolimus COLL-R wraps Vascugel wrap (endothelial-cell-loaded Shire Regenerative Medicine, San Diego, CA, USA) Angioplastie FAV: X 2 le délai de récidive Ballons imprégnés de paclitaxel (grafts) Stents actifs (grafts) J. Vasc. Surg. 50, 1359.e e1 (2009).104

15 Médicaments potentiels DOPPS VA Patency by Drug Therapy IEC Pentoxyfilline AVK, Antiagrégants plaquettaires, IEC, IC, Statines, Héparines, Huile de poisson

16 Antiplatelet agents for the prevention of arteriovenous fistula and graft thrombosis: a meta analysis FAV Results of the meta analysis evaluating the effect of antiplatelet agents on fistula thrombosis Int J Clin Pract, August 2010, 64, 9,

17 Statines Effet protecteur sur le système endothélial indépendant de leur action lipidique Augmentation de la fibrinolyse, mobilisation des progéniteurs endothéliaux, inhibition des l hyperplasie néointimale Statines réduisent l hyperplasie néointimale dans des modèles expérimentaux Elles diminuent le niveau inflammatoire ( CRP)

18 Simvastatin reduces venous stenosis formation in a murine hemodialysis vascular access model Mais doses importantes P< 0,001 Kidney International (2013) 84,

19 Post Hoc Analysis of the Study of Heart and Renal Protection (SHARP) Etude randomisée : IRC randomisés 20mg simvastatin plus 10mg ezetimibe par jour versus placebo. Effet étudiésur: évènements vasculaires occlusifs Procédure de revision, thrombose, ablation d un accès ancien, ou création d un nouvel AV 2353 SHARP participants avec un AV fonctionnel lors de la randomisation Groupe simvastatin plus ezetimibe 13% reduction des évènements versus placebo; risk ratio [RR], 0.87; (P=0.05) Clin J Am Soc Nephrol 9: , 2014.

20 Post Hoc Analysis of the Study of Heart and Renal Protection Clin J Am Soc Nephrol 9: , 2014.

21 Post Hoc Analysis of the Study of Heart and Renal Protection AURORA: 2776 pts HD C, 2439 ont FAV ou Graft au moment de la randomisation rosuvastatin (n=1219versus placebo(n=1220). Suivi médian 4,5 ans Pas d effet sur les évènemens Vasculaires Clin J Am Soc Nephrol 9: , 2014.

22 Conclusion La prévention de la sténose et resténose après angioplastie: Beaucoup d études, beaucoup d espoir, Peu de résultats

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