Bipolarité et psychothérapie de soutien

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1 Bipolarité et psychothérapie de soutien L. Schmitt, S. Prébois, A. Yrondi Service universitaire de psychiatrie et de psychologie médicale de Toulouse ( Pr L. Schmitt)

2 Bipolarité et psychothérapie de soutien La maladie bipolaire 5% de la population générale Les récidives se rapprochent au fil du temps Au fur et à mesure des épisodes la dimension psychothérapeutique du soin se réduit La caricature : «un réglage de l humeur «comme un 5,0 4,3 réglage de soupapes! 4,0 3,0 2,0 1,0 2,8 1,8 1,7 1,5 0, Cours intensif de psychiatrie Toulouse

3 Plan Ce que nous savions Ce que nous avons appris Ce que nous devrions faire Cours intensif de psychiatrie Toulouse

4 Bipolarité et psychothérapie de soutien «ce que nous savions! «Deuil et mélancolie Le rôle du deuil dans la dépression La perte d objet implique que l ombre de l objet tombe ainsi sur le moi, abaissement du sentiment d estime de soi auto-reproches, des idées de préjudice et d indignité, une culpabilité violente, Puis réinvestissement d autres objets la dépendance affective, la surestimation narcissique de l idéal de soi, le jeu sadomasochiste Cours intensif de psychiatrie Toulouse

5 ce que nous savions les états maniaques Le sujet tout-puissant se croit capable à la fois de tuer et de réanimer ses objets. Il nie les angoisses provoquées par son avidité cannibalique Il lutte contre la position dépressive, sa douleur et ses angoisses liées à la culpabilité. Cours intensif de psychiatrie Toulouse

6 Bipolarité et psychothérapie de soutien «ce que nous savions «Le fonctionnement inter critique maniaco dépressif l'hétérogénéité des patients unipolaires au point de vue de la personnalité (évitante, dépendante et compulsive) et de l'adaptation psychosociale. Notre étude personnelle (95 cas) observe en outre avec fréquence le fonctionnement alexithymique ou opératoire. Les patients bipolaires en rémission se rapprochent avec netteté de la normalité, en particulier au niveau adaptatif et créatif Le fonctionnement inter critique Recouvert par le souci d une rechute Importance du banal Nostalgie de certains états émotionnels : élation, énergie M.Escande Cours intensif de psychiatrie Toulouse

7 Bipolarité et psychothérapie de soutien «ce que nous savions «les psychothérapies réduisent les rechutes Cours intensif de psychiatrie Toulouse

8 Bipolarité et psychothérapie de soutien «ce que nous savions «Sur le plan médico économique, le traitement combiné réduit les couts d une dépression et le nombre de journées d hospitalisation A.Andreoli Cours intensif de psychiatrie Toulouse

9 Ce que nous avons appris! Plus de 2000 articles Pub Med «sur Psychothérapie et bipolarité La seule psychothérapie agit sur les symptômes Cours intensif de psychiatrie Toulouse

10 Bipolarité et psychothérapie ce que nous avons appris! Le rôle de la psycho éducation 1) education sur la maladie bipolaire, 2) education sur les médicaments de la maladie bipolaire, 3) education sur le sommeil et l hygiéne de vie, 4) mise au point précise sur les symptômes, 5) mise au point précise sur les effets secondaires, 6) gestion médicale et comportementale des oscillations Le rôle de la psycho éducation Apprend les petits signes prémonitoires d une rechute Donne des outils pour réduire la décompensation Réduit la barrière au traitement Cours intensif de psychiatrie Toulouse

11 ce que nous avons appris! Cours intensif de psychiatrie Toulouse

12 La psycho éducation permet aux patients de moins rechuter! Cours intensif de psychiatrie Toulouse

13 Ce que nous avons appris Le rôle des rythmes sociaux! Une stabilité des rythmes veille sommeil est indispensable L hygiène de vie doit privilégier des horaires stables :»on peut se coucher tard mais régulièrement ; on évite les yo yos dans les horaires On privilégie un nombre d heures de sommeil régulières Cours intensif de psychiatrie Toulouse

14 Ce que nous avons appris le rôle des rythmes sociaux! Routine quotidienne du sommeil et graphiques des cycles veille / sommeil Espoir de stabiliser les rythmes endogénes du sujet bipolaire Cours intensif de psychiatrie Toulouse

15 Ce que nous avons appris Le rôle des rythmes sociaux! Cours intensif de psychiatrie Toulouse

16 Ce que nous avons appris Le rôle du fonctionnement interpersonnel! Le lien entre événements, relations inter humaines et décompensations Définir les conflits, les problèmes inter personnels, leur rôle dans l apparition du trouble de l humeur Aider à résoudre les problèmes liés au deuil, aux transitions de rôle dans la famille ou le travail, les disputes et les conflits ; les déficits inter personnels : Dans l affirmation de soi Dans la culpabilité Cours intensif de psychiatrie Toulouse

17 Ce que nous avons appris le rôle du fonctionnement interpersonnel! Cours intensif de psychiatrie Toulouse

18 Ce que nous avons appris Pas de vraie supériorité d un type de psychothérapie! Presque toutes les études montrent le bénéfice de la psychothérapie Il n y a pas de preuves directes du bénéfice d une psychothérapie Plusieurs thérapies se recoupent mais la psycho éducation est plus pédagogique que psychothérapeutique Le choix d un traitement guidé par les souhaits du patient cf Yrondi et Rieu Les caractéristiques du patient La disponibilité d un thérapeute!!!! Cours intensif de psychiatrie Toulouse

19 Ce que nous avons appris Education thérapeutique et psychothérapie sont des aspects distincts L éducation thérapeutique appartient à la pédagogie Elle transmet un savoir descendant «top/down «ou bien utilise des pairs aidants Elle tient peu compte de la relation dans laquelle se joue le traitement Elle méconnait : la subjectivité,les dimensions du transfert, la barrière au traitement, les réactions thérapeutiques négatives! Cours intensif de psychiatrie Toulouse

20 Ce que nous devrions faire! Expliquer et dé stigmatiser Cours intensif de psychiatrie Toulouse

21 Ce que nous devrions faire Distinguer les enjeux des débuts et des prises en charges anciennes Début de soins La bipolarité s inscrit elle dans une histoire familiale ou développementale? Connaitre une structure, un fonctionnement, les traumatismes d un sujet Multiples décompensations Eviter de se focaliser sur la seule régulation de l humeur Rechercher des facteurs psychiques déclenchant Ne pas se laisser enfermer dans le banal S intéresser au niveau émotionnel Cours intensif de psychiatrie Toulouse

22 Ce que nous devrions faire Le carré stratégique 1 Instaurer l alliance et ses niveaux Alliance contractuelle Alliance relationnelle 2 Repérer les failles et les fissures du sujet Failles traumatiques Failles identitaires Failles interpersonnelles Failles addictives 3 Définir la structure du sujet Niveau analytique :relation a la réalité et aux autres Niveau structural Approche dynamique Approche catégorielle 4 Partager des objectifs de soin Comportementaux Rétablir une capacité pour penser Promouvoir une autonomie Cours intensif de psychiatrie Toulouse

23 Ce que nous devrions faire 1 Soutenir si idées suicidaires Les rechercher selon méthodologie RUD Ne pas méconnaitre si états mixtes ou maniaques Rechercher une identification à un parent ou un proche suicidé discuter les conséquences personnelles, conjugales et familiales d un suicide Indiquer la nécessité d un soutien si idées ou plan Cours intensif de psychiatrie Toulouse

24 Ce que nous devrions faire 2 Mettre à jour les facteurs de déstabilisation TRAUMAS Infantiles,adolescences Récents actuels DEUILS Réels :décès Symboliques: déceptions,perte d une fonction RUPTURES Sentimentales, conjugales Professionnelles Déracinement Cours intensif de psychiatrie Toulouse micro psychothérapie aux urgences 24

25 Ce que nous devrions faire 3 comprendre la dé régulation émotionnelle les patients bipolaires présentent une intensité du vécu des émotions plus élevée et une labilité émotionnelle supérieure aux sujets témoins. Plus grande réactivité émotionnelle chez les patients bipolaires normo thymiques face à des stimuli considérés comme neutres par des sujets témoins (M Bailara et al., 2009).. Quelles émotions fortes? Quel facteur les suscite? Pourquoi si forte? Quel vécu des crises ou des décompensations? Les émotions retentissent-elles sur l activité, les rêves? Cours intensif de psychiatrie Toulouse

26 Ce que nous devrions faire 4 solliciter la subjectivité Par une journée radieuse alors que je me promenais dans les bois en compagnie de mon chien, un vol d oies du Canada passa très haut en cacardant au dessus des arbres un spectacle et une musique qui d ordinaire m eussent mis la joie au cœur, le passage des oiseaux me fit m arrêter net cloué par la peur.. W Styron «au dessus des ténèbres»» Oui,tout réflexion faite,je crois bien que c est par «l escalier d honneur «des Galeries» que tout a commencé C est ce jour là que le rideau est tombé,que j ai commencé a voir le monde de l extérieur isolé dans ma capsule.le monde était en marche, moi j étais en marge P. Daninos «le 36 dessous» Cours intensif de psychiatrie Toulouse

27 Ce que nous devrions faire 4 Solliciter la subjectivité du sujet Vis-à-vis de l accès Facteurs déclenchant Imaginaire impliqué Modification des rêves Compréhension du motif Aller au-delà du banal Impression Rythme Vis-à-vis du traitement Lutter contre la barrière au traitement Effets secondaires Sexualité Abattement Représentations du tt Facteurs d arrêt «mon père s est suicidé sous lithium! «Cours intensif de psychiatrie Toulouse

28 La subjectivité Cours intensif de psychiatrie Toulouse

29 Ce que nous devrions faire 5 s intéresser au dialogue activité passivité L activité répond au besoin d être soi : actif, entreprenant, efficace, autonome : une image fantasmée et sociale de l être humain moderne Source de nostalgie des états hypomaniaques, crainte de la monotonie des états dépressifs La passivité :l a menace suprême est le sentiment d impuissance, une condition d insuffisance, d inactivité intolérable pour une instance idéale un peu sadique = accepter un lâcher prise ou juste d être suffisamment bon Cours intensif de psychiatrie Toulouse

30 Ce que nous devrions faire Être attentif aux petits signes d amélioration! «Je fis mon premier rêve depuis bien des mois, un rêve confus mais aujourd hui encore impérissable avec quelque part une flûte, une oie sauvage et une jeune danseuse.» W Styron 1. Un peu d énergie 2. Quelques envies 3. Une légèreté 4. Et au virage de l humeur! Cours intensif de psychiatrie Toulouse

31 Ce que nous devrions faire Travailler les articulations Avec les médecins généralistes Pour les aider a expliquer un diagnostic précis de bipolarité Pour les inter actions médicamenteuses avec le lithium Pour le suivi métabolique et fonction rénale Pour la surveillance des décompensations liées à la grossesse et aux deuils Avec les psychologues Pour l accompagnement du quotidien Pour ne pas être débordé par les émotions Pour mettre en paroles et en mots Cours intensif de psychiatrie Toulouse

32 En pratique :outils du soutien chez le Outils de compréhension bipolaire 1. Expliquer le trouble audelà du «je suis bipolaire» 2. Clarifier les oscillations 3. Interpréter les liens avec les événements Outils de soutien et de renforcement 4 Soutenir les efforts 5 Encourager la créativité 6 Conseiller/Grossesse et aux transitions de la vie Cours intensif de psychiatrie Toulouse

33 En pratique outils du soutien chez le bipolaire Outils d amélioration des défenses 7 anticipation d une décompensation 8 Travailler sur les émotions 9 Tirer profit des expériences douloureuses Cours intensif de psychiatrie Toulouse

34 Cours intensif de psychiatrie Toulouse

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