FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE «DOMMAGES OUVRAGE» Selon la loi n du 4 janvier 1978

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1 FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE «DOMMAGES OUVRAGE» Selon la loi n du 4 janvier 1978 Ce formulaire a pour but de collecter les éléments nécessaires à l étude personnalisée et au calcul de la prime correspondante. Ce questionnaire est un document confidentiel. Si la proposition soumise à l Assureur est incomplète, celui-ci ne pourra donner au Proposant qu une tarification «indicative». La tarification définitive ne sera fixée que lorsque le Proposant aura fourni à l Assureur le dossier technique et administratif complet permettant d apprécier le risque et constitué des pièces suivantes : Document CERFA d ouverture de chantier Etude de sol, Devis descriptif des travaux, Contrats de louage d ouvrage signés de toutes les entreprises intervenant à la construction, Conventions de maîtrise d œuvre (architecte et/ou bureaux d études), Convention de contrôle technique, Rapport initial du contrôleur technique, Plan des travaux (plans de situation, masse, coupe, niveaux, façades, plans des existants) Permis de construire, Montant détaillé du coût total prévisionnel des travaux, ventilé par lots et précisant le montant des honoraires de maîtrise d œuvre et de contrôle technique. C.C.T.P. Planning des travaux Attestations d assurance Responsabilité Civile Décennale faisant expressément référence à la loi du 4 janvier 1978 de tous les intervenants réputés «Constructeur» au titre de l article du Code Civil, précisant : - la désignation exacte de l ouvrage concerné, - le montant de la garantie accordée qui doit être au moins égal au coût total et définitif de la construction.

2 1 SOUSCRIPTEUR * Sera le preneur d assurance si le contrat est souscrit Nom (ou raison sociale) : Adresse précise : Code SIRET : Intervenant en qualité de : Propriétaire de l ouvrage Promoteur immobilier Autre (à préciser) : Vendeur Mandataire de l une de ces personnes Le souscripteur, le maître de l ouvrage et/ou le maître d ouvrage délégué participent-ils : - Aux travaux : - A la conception de l ouvrage : - A la direction du chantier : Un contrat «clefs en mains» existe-t-il? (le joindre le cas échéant) 2 MAITRE D OUVRAGE (propriétaire de l ouvrage au démarrage des travaux) Nom : Adresse : Code Postal : Ville : 3 CONSTRUCTION A ASSURER Permis de construire n délivré le / / Adresse précise : Désignation : Habitat collectif Commerce Autre, (à préciser) : Bureau Industrie Travaux avec intervention sur existants : Destination : Usage propre Usage locatif Accession à la propriété Nombre de bâtiments : Date réglementaire d ouverture de chantier : / / Date de début des travaux : / / Date de réception prévisionnelle : / / 4 CARACTERISTIQUES DE CHAQUE BATIMENT Bâtiments (suivant repérage au plan) : Surface au sol : Nombre d étages sur rez-de-chaussée : Nombre de niveaux de sous-sol : 5 COUT TOTAL PREVISIONNEL DES TRAVAUX HT ou TTC (Les indemnisations se faisant sur les mêmes bases) Tous corps d état et honoraires compris

3 6 ENVIRONNEMENT DU RISQUE Conditions géologiques et hydrauliques Une étude du sol a-t-elle été faite? (En joindre les conclusions) Dans la négative nature du sol et du sous-sol : Niveaux des eaux souterraines: Pente du terrain en % : 7 TYPE d OUVRAGE Bâtiments d habitation : Maisons individuelles en secteur groupé Bâtiment collectif d habitation Logement inclus dans un bâtiment de destination principale autre qu habitation Habitation communautaire de type foyer, résidence Bâtiments fonctionnels : Hôtel Bureaux, locaux administratifs Etablissement d enseignement Restaurant scolaire ou universitaire Etablissements de soins Salle de sport Salle de spectacle Bâtiment industriel, atelier, usine Industrie agro-alimentaire Entrepôt Bâtiment agricole Autres ouvrages : (à préciser) NATURE & DESTINATION de l ouvrage : Ouvrages comportant des salles blanches Ouvrages de stockage de matière ou énergie Ouvrages comportant du process (ex : usine d incinération ) Ouvrages maritimes ou fluviaux 8 DESCRIPTION TECHNIQUE SOMMAIRE DES DIFFERENTS ELEMENTS DES TRAVAUX Tous les travaux sont-ils de technique courante : Y a t il des travaux sur existants : Valeurs des existants : Année de construction des existants : Coût des travaux neufs : Ouvrages de Fondations : Superficielles Profondes (puits) Spéciales (pieux)

4 Cocher les mentions utiles Ouvrages d Ossature : TYPE TRADITIONNEL (Cocher les mentions utiles) TRADITIONNEL AVIS TECHN. C.S.T.B. Maçonnerie : nature : (ex : briques, parpaings, bétons ) Charpente bois Charpente métallique Planchers Nature : - à nervures - dalles pleines - préfabriqués - autres Portée maximale des poutres Portée maximale des planchers Cocher les mentions utiles Ouvrages de Clos et Couvert : TYPE TRADITIONNEL (Cocher les mentions utiles) TRADITIONNEL AVIS TECHN. C.S.T.B. Façades : - préfabriquées - porteuses - remplissages - murs - rideaux - inclinées (exposées à la pluie verticale) - constitution du revêtement extérieur ou enduit Menuiseries : - bois - métalliques Couverture : nature : (ex. tuile, ardoise, amiante, ciment bac-acier) Etanchéité : nature : Cocher les mentions utiles TYPE TRADITIONNEL (Cocher les mentions utiles) TRADITIONNEL AVIS TECHN. C.S.T.B. Existence de terrasses individuelles multiples : Isolation thermique par l extérieur

5 Corps d état de second œuvre : Type traditionnel Type non traditionnel Le chantier comporte-t-il des travaux : - de démolition? - de battage ou forage de pieux? - de puits, galeries, injections? - de parois moulées dans le sol? - de cuvelage? - de transformation d ouvrages existants? - de reprise en sous-œuvre? - d assèchement et pompage? - de dérivation de cours d eau - de battage, arrachage de palplanches? En cas de réponse affirmative à une ou plusieurs de ces questions, joindre une note d information et un plan de détail, si ces renseignements ne figurent pas dans les pièces contractuelles. Matériaux, matériels et équipements non usuels à incorporer à l ouvrage : préciser la nature de ceux-ci et la référence de l avis technique (CSTB). 9 CONSTRUCTEURS ET CONTROLEUR TECHNIQUE Architectes : Y-a-t-il un contrat de louage d ouvrage Assureurs RC décennale n de police Mission Auteur des plans Directeurs des travaux (à préciser) Honoraires La maîtrise d œuvre est-elle : Totalement Partiellement assumée par une ou plusieurs personnes juridiquement distinctes du Souscripteur ou de l Assuré? Bureaux d études techniques, ingénieurs-conseils ou autres : Y-a-t-il un contrat de louage d ouvrage (Cocher d un x les mentions utiles) Assureurs RC décennale n de police Mission Auteur des plans Directeurs des travaux (à préciser) Honoraires Contrôleur technique : Assureur RC décennale N de police Type de contrôle A L HLM FNPC E S Honoraires

6 10 ENTREPRENEURS Nature des travaux Qualification professionnelle Travaux Montant Assurance de Responsabilité décennale Joindre les attestations d assurance RC décennale de tous les intervenants. Le Souscripteur soussigné, certifie que toutes les déclarations faites en réponse aux questions ci-dessus, pour servir de base au contrat à intervenir, sont sincères et, à sa connaissance, véritables. Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des circonstances du risque connues de lui entraîne, selon le cas, les sanctions prévues par les articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances. Fait à, le Signature du Souscripteur (La signature est obligatoire et doit être précédée des mots «Lu et Approuvée») ENGAGEMENT DE CONFIDENTIALITE O2A, titulaire d un contrat de responsabilité civile professionnelle et inscrite au registre des intermédiaires d assurance consultable sur est tenue d observer les règles de confidentialité concernant les informations recueillies auprès de ses clients et prospects. Elle s engage à ne divulguer aucune information confidentielle fournie par ses interlocuteurs, en dehors du champ strictement nécessaire à son activité. Informatique et Libertés : en application de la Loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, l assuré dispose d un droit d accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

7 GARANTIES : 1- Avant réception : Tous Risques chantiers (TRC) : - Couvrir les dommages en cours de chantier : - Effondrement de l ouvrage - Autres dommages matériels subis par l ouvrage - Les ouvrages provisoires Dommages aux existants : - Valeur des existants à garantir RC du maître d ouvrage : Assiette de TRC : TTC HT 2- Après réception : Dommages Ouvrage Responsabilité des CNR (Constructeurs Non Réalisateurs) Dommages subis par les éléments d équipement Dommages Immatériels APRES réception Dommages subis par les existants Assiette D.O : TTC HT

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