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1 Proposition d assurance Administrateurs & dirigeants ainsi que malhonnêteté des employés Programme d assurance pour les membres de Festivals et Événements Québec (FEQ) et pour les membres de la Société des Attractions Touristiques du Québec (SATQ) 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Nom de l organisation : Adresse : Téléphone : Personne contact : Date de constitution : Adresse courriel : Site web : Description des activités de l organisation : 2. RENSEIGNEMENTS SUR L ORGANISATION Si vous répondez «OUI» à une ou plusieurs des énoncés de la question a), ne pas compléter la proposition et veuillez contacter un des responsables suivants afin de recevoir une soumission personnalisée : Eduardo Garcia Curiel egarciacuriel@bflcanada.ca Téléphone (514) poste 1516 / sans frais , poste 1516 Sacha Vaillancourt svaillancourt@bflcanada.ca Téléphone (514) poste 1523 / sans frais , poste 1523 a) L organisation: (i) Est une Société d état provinciale ou fédérale ou est une corporation municipale OUI NON (ii) Est une institution religieuse ou spirituelle OUI NON (iii) Fait la gestion d un ou de casinos, d un hippodrome ou d établissements de jeux de hasard OUI NON (iv) Fait la gestion d un ou de centres de ski alpin ou de parcs aquatique OUI NON (v) Fait la gestion d un ou de navires de croisières ou offre des activités similaires OUI NON (vi) Fait la gestion d un barrage ou complexe hydro-électrique ou d une centrale électrique OUI NON b) Pour la fin de la dernière année fiscale, veuillez fournir les renseignements financiers suivants : (i) Total de l actif : (iii) Revenu brut total : (ii) Total du passif : (iv) Excédent / Déficit : BFL CANADA risques et assurances inc. Cabinet de services financiers BFL CANADA Risk and Insurance Inc. Financial Services Firm 2001 avenue McGill College, bureau 2200, Montréal QC H3A 1G1 TÉL. : TÉLÉC. : Halifax Québec Montréal Ottawa Toronto Winnipeg Calgary Kelowna Vancouver

2 c) Pour l année fiscale en cours, veuillez indiquer : (i) Budget / Revenu estimatif : (ii) Excédent / Déficit estimatif : d) Nombre d employés et de bénévoles à l année : Nombre d employés et de bénévoles temporaires : 3. GARANTIES DEMANDÉES Détenez-vous actuellement une ou les assurances suivantes : (i) Assurance responsabilité des administrateurs et dirigeants OUI NON (ii) Assurance malhonnêteté des employés OUI NON Si oui, donnez : Nom de l assureur actuel : Limite de garantie : Période d assurance : Prime : *** Veuillez compléter les sections suivantes qui s appliquent à votre choix de garanties demandées. Voir le tableau à la fin de chacune des sections pour une indication de prime. *** Page 2 sur 6

3 SECTION RELATIVE À L ASSURANCE ADMINISTRATEURS ET DIRIGEANTS 1) L organisation est-elle actuellement, ou a-t-elle eu au cours des douze (12) derniers mois, des arriérés de paiement auprès de l Agence du revenu du Canada ou des ministères du Revenu provinciaux (y compris des déductions à la source, la T.P.S., la T.V.P. et la T.V.H.)? OUI NON 2) L organisation est-elle actuellement, ou a-t-elle été à un moment quelconque au cours des trois (3) dernières années, en défaut à l égard de ses engagements au titre d emprunts, de ses conventions d emprunt ou de ses obligations contractuelles, ou prévoit-elle être ainsi en défaut au cours des douze (12) prochains mois? OUI NON 3) L organisation a-t-elle actuellement, ou a-t-elle à un moment quelconque au cours des trois (3) dernières années : (i) cherché à se mettre sous la protection de la Loi sur les arrangements avec les créanciers des compagnies (Canada), ou (ii) (iii) fait une proposition concordataire aux termes de la Loi sur la faillite et l insolvabilité (L.R. 1985, ch. B3; 1992 c. 27), ou ou prévoit-elle chercher une telle protection ou faire une telle proposition dans les douze (12) prochains mois? OUI NON 4) Dans les trois (3) dernières années, aucune réclamation, enquête ou poursuite pénale qui, si une assurance similaire à celle proposée aux présentes avait été en vigueur, aurait été couverte par une telle assurance, n a été présentée ou n est actuellement en cours contre l organisation ou un de ses administrateurs ou dirigeants à quelque titre que ce soit OUI NON 5) Dans les trois (3) dernières années, ni l organisation ni ses administrateurs ou dirigeants n ont été au courant de faits ou circonstances ou de tout acte répréhensible pouvant donner lieu à une future réclamation, enquête ou poursuite pénale qui aurait été couverte par l assurance proposée OUI NON Page 3 sur 6

4 SECTION RELATIVE À L ASSURANCE ADMINISTRATEURS ET DIRIGEANTS (SUITE) Limite d assurance recherchée (indiquez votre choix) Limite $ Limite $ (contactez-nous) Primes à titre indicatif Organisme sans but lucratif Limite $ Entreprise à but lucratif Limite $ Budget moins de $ 400 $ $ Budget entre $ et $ 425 $ $ Budget entre $ et $ 500 $ $ Budget entre $ et $ 550 $ $ Budget entre $ et $ 650 $ $ Budget $ ou plus Date de mise en vigueur souhaitée : Contactez-nous La signature et la soumission de la présente proposition n ont pas pour effet d obliger l assureur à souscrire la police proposée. Le signataire de la présente proposition est dûment autorisé à faire des déclarations et à signer pour le compte de tous les assurés proposés et de l organisation et déclare que les énoncés aux présentes sont véridiques et complets. Prévoir un délai d environ 10 jours pour le traitement de votre dossier. Nom de l organisation (en lettres moulées) Nom du (de la) président(e) du conseil ou du (de la) président(e) (en lettres moulées) Date Signature du (de la) président(e) du conseil ou du (de la) président(e) Pour adhérer au programme : Complétez la proposition d assurance, la signer et la dater. Expédiez le tout par courrier, par télécopieur ou par courriel : BFL CANADA Service des sports 2001 avenue McGill College, bureau 2200 Montréal QC H3A 1G1 Télécopieur : (514) Courriel : À l attention d Eduardo Garcia Curiel : egarciacuriel@bflcanada.ca Téléphone (514) poste 1516 / sans frais , poste 1516 Ou à l attention de Sacha Vaillancourt : svaillancourt@bflcanada.ca Téléphone (514) poste 1523 / sans frais , poste 1523 Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec les responsables du programme mentionnés ci-dessus. Page 4 sur 6

5 SECTION RELATIVE À L ASSURANCE MALHONNÊTETÉ DES EMPLOYÉS a) Est-ce que les états financiers font l objet d une vérification ou d un examen par un expertcomptable agréé? OUI NON b) Exige-t-on en tout temps une contresignature pour les chèques, pour les lettres de crédit ou pour tout autre instrument du même genre? OUI NON c) Avant de payer les fournisseurs, vérifiez-vous toutes les factures afin de vous assurer d avoir un bon de commande, que les biens ont été reçus ou les services rendus et que le fournisseur est inscrit sur la liste officielle des fournisseurs autorisés? OUI NON d) À quelle fréquence y a-t-il un inventaire des stocks? Hebdomadaire Mensuellement Annuellement e) Cet inventaire est-il contrevérifié par une personne ne manipulant pas les stocks dans le cadre normal de son travail? OUI NON f) Estimer la valeur maximale d argent manipulé quotidiennement sur les lieux : g) Est-ce que vous disposez de systèmes d alarme contre le vol protégeant les locaux? OUI NON h) Est-ce que vos locaux disposent d un coffre-fort? OUI NON i) L organisation n a subi aucune perte (assurée ou non) y compris toute action intentée contre l organisation, au cours des trois (3) dernières années et se rapportant au détournement, à la disparition, à la destruction, à la contrefaçon, au vol avec violence, au vol, à la fraude informatique ou toute autre assurance des mêmes genres que celles qui font l objet de cette demande OUI NON Limite d assurance recherchée (indiquez votre choix) : Limite $ Limite $ Limite $ Primes à titre indicatif Limite $ $ $ Budget moins de $ 100 $ 200 $ 300 $ Budget entre $ et $ 125 $ 250 $ 325 $ Budget entre $ et $ 150 $ 300 $ 425 $ Budget entre $ et $ 250 $ 425 $ 500 $ Budget entre $ et $ 350 $ 525 $ 600 $ Budget $ ou plus Contactez-nous Date de mise en vigueur souhaitée : Page 5 sur 6

6 SECTION RELATIVE À L ASSURANCE MALHONNÊTETÉ DES EMPLOYÉS (SUITE) La signature et la soumission de la présente proposition n ont pas pour effet d obliger l assureur à souscrire la police proposée. Le signataire de la présente proposition est dûment autorisé à faire des déclarations et à signer pour le compte de tous les assurés proposés et de l organisation et déclare que les énoncés aux présentes sont véridiques et complets. Prévoir un délai d environ 10 jours pour le traitement de votre dossier. Nom de l organisation (en lettres moulées) Nom du (de la) président(e) du conseil ou du (de la) président(e) (en lettres moulées) Date Signature du (de la) président(e) du conseil ou du (de la) président(e) Pour adhérer au programme : Complétez la proposition d assurance, la signer et la dater. Expédiez le tout par courrier, par télécopieur ou par courriel : BFL CANADA Service des sports 2001 avenue McGill College, bureau 2200 Montréal QC H3A 1G1 Télécopieur : (514) Courriel : À l attention d Eduardo Garcia Curiel : egarciacuriel@bflcanada.ca Téléphone (514) poste 1516 / sans frais , poste 1516 Ou à l attention de Sacha Vaillancourt : svaillancourt@bflcanada.ca Téléphone (514) poste 1523 / sans frais , poste 1523 Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec les responsables du programme mentionnés ci-dessus. Page 6 sur 6

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