PROGRAMME D INTÉGRATION DE BASE EN SOINS CRITIQUES SYSTÈME CARDIAQUE. Anatomo-physiologie cardiaque NOVEMBRE 2007

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1 PROGRAMME D INTÉGRATION DE BASE EN SOINS CRITIQUES LES SOINS ET LA SANTÉ (MODULE B) SYSTÈME CARDIAQUE Anatomo-physiologie cardiaque NOVEMBRE 2007 CHUM - Direction des soins infirmiers page 1 de 57

2 TABLE DES MATIÈRES OBJECTIFS DE L INFIRMIÈRE EN INTÉGRATION ANATOMIE DU CŒUR ET DU SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE...3 CONFIGURATION INTERNE DU CŒUR...4 TUNIQUES DU COEUR...6 TUNIQUES DU COEUR...7 CIRCULATION ET VAISSEAUX SANGUINS...9 LES ARTERES CORONAIRES...13 LA DYNAMIQUE DE LA CIRCULATION...17 LES BRUITS CARDIAQUES...20 LE SYSTÈME DE CONDUCTION...22 ÉLECTROPHYSIOLOGIE DES FIBRES MUSCULAIRES DU SYSTÈME CARDIO-NECTEUR...24 ÉLECTROCARDIOGRAPHIE...30 ACTIVATION ÉLECTRIQUE...36 CALCULE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE...38 DÉBIT CARDIAQUE...41 LE TRANSPORT D OXYGÈNE...47 FACTEURS QUI INFLUENCENT L ÉQUILIBRE ENTRE L OXYGÈNE...49 REÇU ET L OXYGÈNE CONSOMMÉ PAR LE MYOCARDE...49 RÉGULATION PAR LE SYSTÈME NERVEUX AUTONOME...50 RÉDUCTION DU VOLUME EXTRACELLULAIRE...53 POSE DES ÉLECTRODES...54 INTERVENTIONS DE L INFIRMIÈRE LORS D UNE DRS...55 DOCUMENTS DE RÉFÉRENCES :...57 CHUM - Direction des soins infirmiers page 2 de 57

3 Anatomie du cœur et du système cardiovasculaire LE COEUR Le cœur se situe près du centre de la cavité thoracique, sur le diaphragme entre le sternum et la colonne vertébrale. L apex du cœur, son extrémité pointue, est orienté vers l avant, le bas et la gauche. La base du cœur, la portion élargie à l opposé de l apex, pointe vers l arrière, le haut et la droite. Aorte Poumon droit Poumon gauche Base du coeur Apex Figure 1 : Le cœur et le thorax Les parties droite et gauche du cœur sont constituées chacune de deux (2) cavités ou chambres séparées par des valvules. - Oreillette : reçoit le sang provenant des veines; chambre de remplissage. - Ventricule : éjecte le sang dans les artères; chambre hémodynamique. - Valvules : forcent le sang à circuler dans une seule direction. Il existe deux types de valvules; auriculo-ventriculaires qui séparent les oreillettes des ventricules et artérielles qui séparent les ventricules des artères. CHUM - Direction des soins infirmiers page 3 de 57

4 Configuration interne du cœur Cœur droit - Oreillette droite : reçoit le sang de trois veines : la veine cave supérieure, la veine cave inférieur et le sinus coronaire. - Valvule auriculo-ventriculaires : Valve tricuspide - Ventricule droit : pompe le sang vers les poumons via le tronc pulmonaire. La valvule pulmonaire se trouve dans l orifice du tronc pulmonaire. Cœur gauche - Oreillette gauche : reçoit le sang provenant des quatre (4) veines pulmonaires. - Valvule auriculo-ventriculaires : Valve mitrale ou bicuspide - Ventricule gauche : pompe le sang vers les organes et la périphérie via l aorte. La valve aortique se trouve dans l orifice de l aorte. Veine cave supérieure Aorte Artère pulmonaire Artères pulmonaires Veines pulmonaires Veines pulmonaires Oreillette gauche Oreillette droite Valve mitrale Valve tricuspide Ventricule gauche Veine cave inférieure Ventricule droit Figure 2 : Anatomie interne du cœur CHUM - Direction des soins infirmiers page 4 de 57

5 FONCTIONNEMENT DES VALVES Chaque cavité du cœur se contracte pour éjecter le sang. Les valvules cardiaques permettent la circulation sanguine à sens unique et augment ainsi l efficacité du système cardiovasculaire. Les valvules auriculo-ventriculaire préviennent le reflux sanguin du ventricule vers l oreillette. Des cordages fibreux rattachés à des saillies musculaire de la paroi ventriculaire appelées muscle papillaire ou pilier, maintiennent les valves tricuspide et mitrale pour éviter qu elles ne se déversent dans les oreillettes lors de l augmentation considérable de la pression dans les ventricules. Les valves aortique et pulmonaire se composent de trois valvules sigmoïdes ou semi-lunaires qui s ouvrent lorsque la pression dans les ventricules augmente durant la systole. Lorsque les ventricules se relâchent, le retour du sang vers le cœur rempli les valvules et causent ainsi la fermeture des valves. Valve tricuspide Veines pulmonaires Oreillette droite Valve mitrale Valve aortique Valve pulmonaire Oreillette gauche Figure 3 : Les valves cardiaques Sources : CHUM - Direction des soins infirmiers page 5 de 57

6 Figure 4 : Valve aortique composée de trois valvules semi-lunaire ou sigmoïde. Remarquez la présence des artères coronaires dans deux des trois valvules. Source : Valve mitrale ouverte Valve mitrale fermée Figure 5 : Valve auriculo-ventriculaire CHUM - Direction des soins infirmiers page 6 de 57

7 Tuniques du coeur Endocarde : Mince membrane tapissant la face interne des quatre (4) cavités cardiaque. C est une surface lisse qui facilite le glissement du sang et empêche sa coagulation. Myocarde : Tissu musculaire du cœur. Il est assez mince au niveau des oreillettes et très épais à l étage ventriculaire surtout pour le ventricule gauche. Épicarde : Tunique externe du cœur aussi appelé feuillet viscéral du péricarde séreux. Péricarde : C est l enveloppe externe du cœur. Se compose de deux couches : le péricarde fibreux et le péricarde séreux. Le péricarde fibreux est l enveloppe externe inélastique et robuste du cœur. Le péricarde séreux est l enveloppe plus mince à deux feuillets qui recouvre le cœur. Espace péricardique : Espace de quelques millilitres qui contient le liquide péricardique. Ce liquide séreux prévient la friction lorsque le cœur est en mouvement. Figure 6 : Les tuniques cardiaques CHUM - Direction des soins infirmiers page 7 de 57

8 ÉPAISSEUR ET FONCTION DU MYOCARDE L épaisseur du myocarde varie selon la fonction de la chambre où il se trouve. Les oreillettes qui sont les chambres de remplissage possèdent une paroi mince et élastique. Les oreillettes pompent le sang sur une courte distance et contre une faible résistance. Les ventricules ont une paroi plus épaisse puisqu ils doivent pomper le sang sur une plus grande distance. Le ventricule droit pompe contre la résistance pulmonaire qui est basse et possède donc une paroi plus mince que le ventricule gauche qui doit pomper contre la résistance systémique et sur une plus grande distance.. Figure 7 : Différences anatomiques entre le ventricule gauche et le ventricule droit. Le ventricule gauche est épais et circulaire : le ventricule droit, plus mince, a la forme d un croissant et entoure le ventricule gauche. Image tiré de : 1. Ventricule droit 2. Ventricule gauche 3. Septum interventriculaire 4. Paroi musculaire du ventricule gauche 5 Coupe transversale du cœur 5. Paroi musculaire du ventricule droit 6. Péricarde viscéral 7. Artère coronaire gauche 8. Artère coronaire droite CHUM - Direction des soins infirmiers page 8 de 57

9 Circulation et vaisseaux sanguins CIRCULATION PULMONAIRE ET SYSTÉMIQUE À chaque battement, le cœur pompe de façon simultanée le sang dans deux circulations parallèles : la circulation pulmonaire ou petite circulation et la circulation systémique ou grande circulation. Le système vasculaire se compose d un réseau de vaisseaux qui assure le transport à travers le corps du sang et de toutes les substances chimiques et éléments biologiques qui le composent. Les vaisseaux sont en continuité avec le cœur et leur paroi se compose donc de trois couches. La tunique interne ou intima est formée d une seule couche de cellules épithéliales qui est en contact avec le sang et d un couche mince de cellules élastiques. Des cellules musculaires et élastiques composent la tunique moyenne ou media. La tunique externe ou adventice contient principalement des fibres élastiques et collagènes qui assurent le soutien et limite la dilatation des vaisseaux. Intima Media Adventice Figure 8 : Anatomie vasculaire Image : Servier Medical Art La circulation systémique transporte le sang oxygéné du cœur vers les cellules et permet le transport des déchets métaboliques des cellules vers les systèmes de transformation et d excrétion Les artères se subdivisent graduellement en branches de plus en plus petites pour finalement devenir des capillaires, ces vaisseaux à paroi mince qui permettent un échange optimal entre les cellules et les composantes du sang. CHUM - Direction des soins infirmiers page 9 de 57

10 L aorte est la plus grande artère qui reçoit le sang directement du ventricule gauche. L aorte se subdivise en 3 portions : 1) Aorte ascendante d où sont issues les artères coronaires 2) Crosse de l aorte d où sont issues le tronc brachio-céphalique, la carotide gauche, la sous-clavière gauche 3) Aorte descendante L aorte est une artère élastique qui permet d emmagasiner l énergie mécanique du ventricule en s étirant et en transférant cette énergie au sang durant la diastole. Le tronc brachio-céphalique, les artères carotides communes, sous-clavières, vertébrales, pulmonaires et iliaques sont aussi des artères élastiques. Les artères musculaires sont de tailles moyennes et se caractérise par une couche épaisse de muscles lisses. Ces artères permettent de contrôler la distribution du sang dans l organisme. Les artérioles sont de petites artères qui apportent le sang aux capillaires. Elles contrôlent le débit sanguin dans les capillaires et permettent d ajuster le débit de la micro-circulation pour rencontrer les besoins métaboliques des cellules. Les capillaires permettent l échange efficace des substances entre le sang et les cellules puisque leur paroi se compose d une seule couche de cellules épithéliales soutenues par une membrane basale sans tuniques moyenne ou externe. Les veinules se forment par l union de plusieurs capillaires. Les parois des plus petites veinules sont très poreuses pour permettre le passage de molécules et de certaines composantes du sang. Lorsque les veinules deviennent de plus grand calibre leurs tuniques deviennent semblables à celle des grandes veines. Les veines périphériques des extrémités possèdent des valvules veineuses pour favoriser un débit unidirectionnel. La veine cave supérieure et inférieure permet le retour du sang désoxygéner vers le cœur. La circulation pulmonaire permet le transport du sang du cœur vers les poumons où le gaz carbonique (déchet métabolique des cellules) est libéré et l oxygène est emmagasiné dans le sang. Contrairement à la circulation systémique, les artères transportent le sang à basse teneur en oxygène et les veines transportent le sang oxygéné. Les artères pulmonaires se distinguent aussi des artères systémiques par une paroi plus minces, la présence de moins de tissus élastiques dans la paroi et un diamètre plus grand ce qui contribuent à réduire la résistance au débit. La faible résistance demande donc moins de pression pour faire circuler le sang. CHUM - Direction des soins infirmiers page 10 de 57

11 Le tronc pulmonaire émerge du ventricule droit et se divise rapidement en artères pulmonaires droite et gauche. La division des artères se fait successivement jusqu aux capillaires pulmonaires qui forment une enveloppe autour des alvéoles. Les capillaires s unissent pour former des veinules puis des veines pulmonaires qui émergent des poumons en quatre grandes veines pulmonaires ramenant le sang oxygéné à l oreillette gauche. Figure 9 Réseau de capillaires pulmonaires CHUM - Direction des soins infirmiers page 11 de 57

12 Figure 10 : Circulation pulmonaire et circulation systémique. Le côté gauche du cœur est la pompe de la circulation systémique; le côté droit est la pompe de la circulation pulmonaire. CHUM - Direction des soins infirmiers page 12 de 57

13 LES ARTERES CORONAIRES Le sang pompé dans les cavités cardiaques n échange pas avec les cellules du myocarde ni de nutriments ni de produits terminaux du métabolisme. Ainsi, comme les cellules des autres organes de l organisme, elles reçoivent un apport sanguin provenant d artères issues de l aorte. Les artères qui irriguent le myocarde portent de nom d artères coronaires, et le sang qui y circule constitue le débit coronarien. Les artères coronaires sont les artères nourricières du cœur. Elles naissent directement de l aorte et courent à la surface externe du cœur. Les troncs principaux des artères coronaires se subdivisent en vaisseaux secondaires et en ramifications multiples qui irriguent la totalité du muscle cardiaque. Les coronaires sont irriguées en diastole. CHUM - Direction des soins infirmiers page 13 de 57

14 Tiré de BEAUMONT, J-L. (2006), Les arythmies cardiaques, Gaëtan Morin Editeur, p.22. CHUM - Direction des soins infirmiers page 14 de 57

15 L ARTÈRE CORONAIRE DROITE Naît du côté droit de l aorte Elle longe le sillon auriculo-ventriculaire droit et atteint le bord droit du cœur Elle se divise en plusieurs branches Troncs principaux Irrigation Territoire myocardique correspondant artère du nœud sinusal (80% oreillette droite région inférieure du ventricule des cas) ventricule droit droit (région artère du bord droit tiers postéro-inférieur du diaphragmatique) artère inter-ventriculaire postérieure septum région postérieure (IVP) première partie du tissu de ventricule droit conduction : nœud sinusal et A.V. - nœud sinusal - nœud A.V. - portion initiale du tronc du faisceau de His L ARTÈRE CORONAIRE GAUCHE Elle naît du côté gauche de l aorte, à sa base Le tronc commun de la coronaire gauche se dirige obliquement et franchement à gauche, et se divise en deux branches principales : l artère interventriculaire antérieure (IVA) l artère circonflexe (C) Troncs principaux Irrigation Territoire myocardique correspondant tronc commun oreillette gauche région septale inter-ventriculaire antérieure face antérieure, bord gauche région latérale du ventricule (IVA) et latéral du ventricule gauche circonflexe gauche région antérieure deux tiers antéro-supérieur du septum partie terminale du tissu de conduction : - faisceau de His - 2 branches Tiré de BRISEBOIS Annie, Les arythmies cardiaques, Formation 2005, p.5. CHUM - Direction des soins infirmiers page 15 de 57

16 Corrélation entre le système artériel coronarien et le réseau de conduction électrique du cœur. Corrélation entre l obstruction coronarienne et les arythmies. Tiré de BEAUMONT J-L (2006), Les arythmies cardiaques, Gaëtan Morin Editeur, p CHUM - Direction des soins infirmiers page 16 de 57

17 La dynamique de la circulation Le muscle cardiaque se contracte régulièrement grâce à la propagation d influx électriques aux cellules musculaires qui le composent. Lorsque les cellules se contractent et que la longueur des fibres musculaires se raccourcit, le cœur est en systole. Lorsque les fibres musculaires se relaxent, le cœur est en diastole. Cette contraction et relaxation du muscle cardiaque amène la circulation du sang. La systole auriculaire : Dans des conditions normales, le sang s écoule constamment de la veine cave supérieure, de la veine cave inférieure et du sinus coronaire dans l oreillette droite, et des veines pulmonaires dans l oreillette gauche. La plus grande partie du sang, environ 70 %, s écoule passivement des oreillettes aux ventricules avant même le début de la contraction auriculaire. La plus grande partie du remplissage ventriculaire se produit immédiatement après l ouverture des valvules auriculo-ventriculaires. Lorsque le nœud sinusal envoie une impulsion électrique, les oreillette se contractent. La contraction auriculaire pousse dans les ventricules le sang qui reste dans les oreillettes. Cette poussée finale ne transporte qu environ 30 % du sang qui passe dans les ventricules. Par conséquent, la contraction auriculaire n est pas vraiment nécessaire pour remplir les ventricules, lorsque la fréquence cardiaque est normale. La systole ventriculaire Lors de la systole ventriculaire, la pression s élève dans les ventricules et force les valvules auriculoventriculaire à se fermer. Le sang, qui ne peut plus retourner dans les oreillettes, est propulsé dans les vaisseaux qui ont une pression moindre que les ventricules. Lorsque la pression dans les grandes artères égale la pression ventriculaire, les valvules artérielles se referment et le débit des ventricules s arrête. L énergie du cœur emmagasiné temporairement dans les fibres élastiques des grandes artères augmente la pression dans celles-ci, ce qui force le sang à circuler dans les autres artères, dans les capillaires, puis dans les veines qui possède une pression plus basse. Bien que la pression soit moins élevée au cours de la contraction, le ventricule droit éjecte le même volume que le ventricule gauche. La diastole ventriculaire : À la fin de la systole, les parois ventriculaires se décontractent et la pression dans les ventricules baisse rapidement au-dessous de la pression auriculaire, ce qui permet l ouverture des valves auriculoventriculaires et aux ventricules de se remplir de nouveau, et le cycle recommence. CHUM - Direction des soins infirmiers page 17 de 57

18 La pression la plus basse dans tout le système se trouve dans l oreillette droite durant la diastole ce qui amène le retour du sang vers le coeur. La pression intrathoracique négative favorise aussi le retour du sang puisque cette pression est transmise aux vaisseaux qui sont situés à l intérieur de la cage pulmonaire, puis à retourner vers l oreillette gauche. La pression artérielle : Pression systolique (PAS) : Forces exercées par le sang sur les parois artérielles durant la contraction ventriculaire. Pression diastolique (PAD) : Forces exercées par le sang sur les parois artérielles durant la relaxation ventriculaire. Pression artérielle moyenne (PAM) : Pression moyenne des vaisseaux. Cette valeur est un indicateur fiable du débit sanguin aux différents tissus. PAM PAS PAD = PAD + 3 Exemple de calcul de la PAM: Patient normal T/A 120/80, PAM = 80 + = Si le patient se trouve en état de choc distributif, on remarquera d abord une chute de sa tension diastolique ce qui aura une effet important sur le débit aux différents tissus : Si T/A 120/40, PAM = 40 + = , ce représente une diminution d environ CHUM - Direction des soins infirmiers page 18 de 57

19 Valeurs normales des pressions : Pression moyenne dans l'atrium droit : 3 8 mmhg Pression maximale dans le ventricule droit : mmhg Pression minimale dans le ventricule droit : 3 8 mmhg Pression maximale dans l'artère pulmonaire : mmhg Pression minimale dans l'artère pulmonaire : 8 15 mmhg Pression moyenne dans l'artère pulmonaire : mmhg Pression moyenne dans les capillaires pulmonaires : 6 12 mmhg Pression moyenne dans l'atrium gauche : 6-12 mmhg Pression maximale dans le ventricule gauche : mmhg Pression minimale dans le ventricule gauche : 6 12 mmhg Pression maximale dans l'aorte (dite systolique): mmhg. Définit le premier nombre de la tension artérielle. Pression minimale dans l'aorte (dite diastolique): mmhg. Définit le second nombre de la tension artérielle. Pression moyenne dans l'aorte : mmhg La pression systolique aortique normale est comprise entre 120 et 140 mmhg. Cette dernière devient pathologique si elle dépasse 140 mmhg. On parle alors d'hypertension Artérielle (HTA) Aorte max 110 à 130 mmhg Min 70 à 80 mmhg Artère pulmonaire max 15 à 25 mmhg Min 8 à 15 mmhg Oreillette droite 3 à 8 mmhg Oreillete gauche moy 6 à 12 mmhg Ventricule droit max 15 à 25 mmhg Min 3 à 8 mmhg Ventricule gauche max 110 à 130 mmhg Min 6 à 12 mmhg CHUM - Direction des soins infirmiers page 19 de 57

20 Les bruits cardiaques Les bruits produits par les battements cardiaques proviennent principalement de la turbulence créée dans le flux sanguin par la fermeture des valvules. Les bruits cardiaques fournissent des renseignements précieux sur les valvules. Bruits normaux B1 : Correspond à la fermeture des valvules mitrale et tricuspide. B2 : Correspond à la fermeture des valvules aortique et pulmonaire. La valvule pulmonaire se ferme un peu après la valvule aortique. Bruits anormaux B3 : Survient à la fin de la phase de remplissage ventriculaire rapide : il est habituellement de basse fréquence et peut s entendre normalement chez l enfant ou chez l adulte ayant moins de trente ans. Au-delà de cet âge, sa présence témoigne le plus souvent d un état pathologique, «galop protodiastolique» de l insuffisance cardiaque, B3 accentué de l insuffisance mitrale, communication interventriculaire (CIV), œdème aigu du poumon (OAP). Les causes comprennent une diminution de la contractilité myocardique et une surcharge volumétrique ventriculaire. (Bruit : Ken-tuc-ky, bruit de gallop ventriculaire). B4 : Correspond à la contraction auriculaire. Ce bruit est rarement entendu chez les adultes. Il est souvent audible chez les patients qui présentent une dilatation de l oreillette gauche, conséquence d une hypertension artérielle ou cardiomyopathie hypertrophique, sténose aortique et infarctus du ventricule gauche. (Bruit : Ten-nes-see, bruit de galop auriculaire) Figure 12 : Les sites d auscultation cardiaque CHUM - Direction des soins infirmiers page 20 de 57

21 Cycle cardiaque 1. Remplissage passif 2. Remplissage actif B1 3. Fin de la diastole B2 4. Systole ventriculaire 5. Relaxation isométrique Oreillettes remplies de sang : pression plus élevée que dans les ventricules = ouverture des valves tricuspide et mitrale Remplissage des ventricules via les oreillettes 70-75% du volume diastolique. Activation du nœud sinusal. Contraction des oreillettes : ajout de 25-30% de volume «kick» auriculaire. Ventricules remplis de sang à 100% = volume télédiastolique. Passage de l influx au nœud A-V, His, Purkinje. Contraction 2 ventricules. Augmentation de la pression B1 : fermeture tricuspide + mitrale et ouverture des valves pulmonaires et aortique. Éjection rapide de 50% du volume télédiastolique. Fin d éjection : +10% volume. Fraction éjection normale = vol. éjection = 60% vol. télédiastolique; - volume résiduel 40%. Relâchement de la contraction. Pression plus élevée dans l artère pulmonaire et l aorte B2 : fermeture pulmonaire + aortique Relaxation myocardique. Remplissage des oreillettes via les veines caves et pulmonaires. CHUM - Direction des soins infirmiers page 21 de 57

22 Le système de conduction Le cœur est innervé par le système nerveux autonome, mais les neurones de ce système ne font qu augmenter ou réduire le temps requis pour compléter un cycle cardiaque. Ce ne sont pas eux qui provoquent la contraction. Les parois des cavités peuvent continuer à se contracter et à se relâcher sans avoir besoin de stimulus direct du système nerveux, parce que le cœur est doté d un système de régulation intrinsèque appelé système de conduction ou système cardionecteur. Dans le myocarde il existe un système spécifique d excitabilité et de conduction différent de celui de la musculature. Ce système est composé de cellules musculaires spécialisées qui produisent et distribuent les influx électriques qui stimulent la contraction des fibres musculaires cardiaques. Ce système de conduction est constitué des éléments suivants : - nœud sinusal (Keith et Flack) - nœud auriculo-ventriculaire (Aschoff-Tawara) - faisceau de His - branches droite et gauche du faisceau de His - réseau de Purkinje Système de conduction du cœur. Tiré de TORTORA, G.J., Drabonski, S. (2001), Principes d anatomie et de physiologie. St-Laurent : ERPI. CHUM - Direction des soins infirmiers page 22 de 57

23 Nœud sinusal : c est le générateur de l influx électrique déchargeant à une fréquence de 60 à 100 impulsions par minute. Il est situé à l embouchure de la veine cave supérieure dans l oreillette droite et il se prolonge par quatre voies de conduction préférentielles à travers les deux oreillettes. Le nœud sinusal constitue le centre d automatisme primaire. Nœud auriculo-ventriculaire (A-V) : il est situé au niveau de la valve interne de la tricuspide et audessus de l embouchure du sinus coronaire. Il ralentit l influx pour permettre au sang de s écouler dans les ventricules. Il protège les ventricules contre les rythmes rapides provenant des oreillettes et il peut décharger spontanément à une fréquence de 40 à 60 impulsions par minute. Le nœud A-V constitue le centre d automatisme secondaire ou le premier générateur de relève. Faisceau de His et réseau des fibres de Purkinje : le faisceau de His prolonge le nœud A-V et bifurque en deux branches se portant sur la face droite et gauche du septum inter-ventriculaire. Là, les branches se résolvent chacune en un réseau dit de Purkinje étalé sous l endocarde. La structure His-Purkinje conduit l influx de l étage auriculaire à l étage ventriculaire. Les fibres de Purkinje sont capables d impulsions spontanées entre 20 et 40 par minute; elles constituent le centre d automatisme tertiaire ou le second générateur de relève. L influence du système nerveux autonome sur le coeur se produit grâce à la présence de nombreuses fibres nerveuses près du nœud sinusal et auriculo-ventriculaire pour faciliter l ajustement du rythme cardiaque au besoin de l organisme et ainsi faciliter l auto-régulation et l homéostasie. Système neurovégétatif. Tiré de BEAUMONT, J-L, (2006), Les arythmies cardiaques, 5 e édition, Gaëtan Morin Editeur, p. 35. CHUM - Direction des soins infirmiers page 23 de 57

24 Électrophysiologie des fibres musculaires du système cardio-necteur Électrophysiologie cellulaire Les cellules myocardiques sont chargées électriquement d ions positifs et négatifs. L impulsion électrique initiée par le nœud sinusal va traverser chacune des cellules du cœur. Cela va entraîner un déplacement des ions et produire la contraction cellulaire : c est la dépolarisation. La cellule tend toujours à revenir à sa polarisation de départ. C est pourquoi d eux-mêmes, les ions reprendront leur place d origine : c est la repolarisation. Tiré de DUBIN, D., (1970). Lecture accélérée de l ECG, 3 e édition. Paris, Maloine 5, A. p.3. CHUM - Direction des soins infirmiers page 24 de 57

25 Tiré de BEAUMONT, J-L, (2006), Les arythmies cardiaques, 5 e édition, Gaëtan Morin Editeur, p. 82. CHUM - Direction des soins infirmiers page 25 de 57

26 Automaticité et fréquence cardiaque Les cellules constituant le tissu nodal ont la capacité de générer une dépolarisation de leurs membranes et d engendrer ainsi un courant électrique qui permet les contractions successives et rythmées des oreillettes et des ventricules. La fréquence cardiaque est donc déterminée par le niveau d automaticité de ces cellules «pace maker». Cette automaticité peut être modulée en partie par les systèmes nerveux sympathique (augmentation de la fréquence) et parasympathique (diminution de la fréquence); le taux de saturation en oxygène; la température corporelle; les taux sériques de différents ions ; certaines substances pharmacologiques (antiarythmiques) de même que par certaines pathologies. Les propriétés électriques de la fibre myocardique sont : - automaticité - conductibilité - excitabilité Elles dépendent des interactions entre les multiples charges des ions de l environnement cellulaire. Lorsqu un stimulus électrique excite une cellule cardiaque, des ions y pénètrent et en sortent par des canaux spécialisés et elle se dépolarise. Automaticité Les cellules «pace maker» spécialisées du nœud sinusal, du faisceau de His et du réseau de Purkinje sont capables d engendrer une dépolarisation spontanée et sont responsables de la rythmicité du cœur. Ce sont les centres d automatisme du cœur. Toutes les cellules du muscle cardiaque ont la propriété de garder une certaine automaticité si elles sont excitées. Conductibilité Le point électronégatif qui est stimulé sur la face externe de la membrane envoie un courant électrique au point positif (encore polarisé) qui lui est adjacent. Ce courant local entraîne la dépolarisation de la membrane. La dépolarisation se poursuit jusqu à ce que l influx électrique se soit propager à toutes les cellules saines du myocarde. Outre le système spécifique de conduction, toutes les cellules du myocarde peuvent conduire un influx électrique. CHUM - Direction des soins infirmiers page 26 de 57

27 Excitabilité C est le pouvoir que possèdent les cellules de réagir à un stimulus et de le convertir en influx électrique. On appelle stimulus toute condition capable de modifier le potentiel de membrane. Ce stimulus peut être électrique, chimique (comme l hypoxie), ou mécanique (comme la dilation d une cavité cardiaque). Outre le système spécifique d excitabilité et de conduction, toutes les cellules du myocarde sont excitables et peuvent déclencher un influx électrique. Période réfractaire Durant la dépolarisation et la repolarisation, la fibre ne peut réagir à un nouvel influx, ce laps de temps est appelé période réfractaire. La période réfractaire absolue est la période durant laquelle aucun stimulus, quelle que soit son intensité, ne peut engendrer un deuxième potentiel d action (dépolarisation). Correspond avec le début du complexe QRS, inclus le segment S-T, et se termine avant le début de l onde T. La période réfractaire effective est la période durant laquelle la cellule redevient excitable localement sans être capable de conduire l excitation aux cellules voisines. La réponse locale ne se propage pas. C est là une barrière contre des dépolarisations prématurées. La période réfractaire relative est la période durant laquelle seul un stimulus d intensité supérieure au seuil d excitation peut déclencher un second potentiel d action (dépolarisation). Correspond à l onde T. Si un foyer ectopique ventriculaire déclenche durant cette période vulnérable, des arythmies graves peuvent survenir. CHUM - Direction des soins infirmiers page 27 de 57

28 Tiré de BEAUMONT, J-L, (2006), Les arythmies cardiaques, Gaëtan Morin Editeur, p. 88. CHUM - Direction des soins infirmiers page 28 de 57

29 Tiré de BEAUMONT, J-L, (2006), Les arythmies cardiaques, 5 e CHUM - Direction des soins infirmiers page 29 de 57

30 Électrocardiographie 1. Lecture de l ECG : L électrocardiogramme est un enregistrement graphique des potentiels électriques produits par le muscle cardiaque et transmis à la surface de la peau par différents tissus. Il est enregistré par des électrodes disposées à divers endroits du corps et connectées à un appareil qui amplifie et enregistre le signal. L ECG est un examen de laboratoire qui doit toujours être interprété à la lumière d un contexte clinique car toutes les cardiopathies n ont pas de manifestations électriques visibles à l ECG. L électrocardiogramme est un graphique des variations du courant électrique (lignes horizontales) en fonction du temps (lignes verticales). Quand aucun courant ne circule, l appareil à enregistrement d ECG inscrit une ligne horizontale, appelée ligne isoélectrique ou «ligne de base». Les variations du courant émis par l activité cardiaque déterminent des écarts : les écarts du tracé au-dessus de la ligne iso-électrique sont dits positifs et ceux en dessous sont dits négatifs. 2. Lignes horizontales (voltage) : Les lignes horizontales servent à mesurer l amplitude des ondes enregistrées, c est-à-dire l importance des potentiels d action de la fibre myocardique. L amplitude d une onde est donnée en millimètres et constitue une mesure de voltage. L intervalle entre deux traits fins horizontaux équivaut à 0,1 millivolt. On remarque qu à toutes les cinq lignes les traits horizontaux sont plus épais. Donc, un courant de 1 mv inscrit une déflexion de 10 mm. Les lignes horizontales servent surtout à fournir des précisions relatives à certaines maladies. CHUM - Direction des soins infirmiers page 30 de 57

31 Figure 16. Papier ECG : mesure de temps et de voltage 3. Lignes verticales (temps) : L intervalle entre les lignes verticales est aussi de 1 millimètre et à tous les 5 millimètres, le trait vertical est renforcé. Pour une vitesse de déroulement de 25 millimètres par seconde, l intervalle entre deux traits fins est de 0.04 seconde. L intervalle qui sépare deux traits renforcés est de 0.20 seconde (0.04 x 5). La durée traduit le temps (en secondes) que met l influx à activer les oreillettes et les ventricules. CHUM - Direction des soins infirmiers page 31 de 57

32 A) 1 petit carré = 1 millimètre = 0.04 seconde B) 5 petits carrés = 1 grand carré = 0.20 seconde C) 25 petits carrés = 5 grands carrés = 1 seconde D) 75 petits carrés = 15 grands carrés = 3 secondes E) 1500 petits carrés = 300 grands carrés = 60 secondes = 1 min CONDUCTION ÉLECTRIQUE, MÉCANIQUE CARDIAQUE ET CYCLE CARDIAQUE L activité électrique qui se lit sur ECG précède toujours l activité mécanique du cœur. Chaque onde de l ECG représente activité électrique d une partie du cycle cardiaque. CHUM - Direction des soins infirmiers page 32 de 57

33 Légende : 1 = ligne isoélectrique 2 = Onde P 3 = Segemnt PR 4 = Onde Q 5 = Onde R 6 = Onde S 7 = Complexe QRS 8 = Segment ST 9 = Onde T 10 = Onde U 11 = Intervalle PR 12 = Intervalle QTU Tiré de BEAUMONT, J-L, (2006) Les arythmies cardiaques, 5 e édition, Gaëtan Morin Éditeur, p. 42. TERMINOLOGIE Onde P (2) L onde P, de forme arrondie et le plus souvent positive, correspond à l envahissement des oreillettes par l onde d activation sinusale. Elle indique une dépolarisation (contraction) auriculaire. Le muscle auriculaire étant mince, elle est de faible amplitude, c est-à-dire de 1 à 3 millimètres. Sa durée est de 0,12 seconde. Segment PR (3) Le segment PR correspond à la pause de 0,10 seconde entre l envahissement des oreillettes et l envahissement des ventricules par l onde d activation. Il consiste dans le passage de l influx au nœud AV et au faisceau de His. Ce segment se mesure en partant de la fin de l onde P et en allant jusqu au début du complexe QRS. CHUM - Direction des soins infirmiers page 33 de 57

34 Intervalle PR (11) L intervalle PR représente le temps de conduction auriculoventriculaire, c est-à-dire le temps que met l influx d origine sinusale à dépolariser les oreillettes puis franchir le nœud AV et le tronc du faisceau de His. Il se calcule à partir du début de l onde P en allant jusqu au début de la première onde du complexe QRS. Sa durée est intimement liée à la fréquence cardiaque, elle varie entre 0,12 seconde et 0.20 seconde pour un rythme sinusal avec conduction normale. Complexe QRS (7) Ce complexe d ondes représente l activation totale des ventricules, ou dépolarisation. Il comprend trois ondes : - Onde Q : première onde négative du complexe QRS, précède l onde R (4) - Onde R : onde positive du complexe QRS (5) - Onde S : onde négative qui suit l onde R (6) La durée du complexe QRS varie de 0,06 à 0,10 seconde. Elle se calcule en partant du début du complexe QRS et en allant jusqu à la fin de l onde S ou de l onde R, selon le cas. L amplitude se mesure en millimètres, à l aide des lignes horizontales. Par convention, une onde s écrit en majuscule si son amplitude est égale ou supérieure à 5 millimètres et en minuscule si son amplitude est inférieure à 5 millimètres. La morphologie du complexe QRS varie selon la dérivation de l électrocardiogramme ou encore, selon les modifications pathologiques de la dépolarisation ventriculaire. Une deuxième onde R dans un même complexe sera nommée R : une deuxième onde S sera appelée S. CHUM - Direction des soins infirmiers page 34 de 57

35 Segment ST (8) Le segment ST correspond à la période pendant laquelle les ventricules sont excités de façon uniforme, c est-à-dire la période qui s étend de l activation complète au début de la phase de récupération des ventricules. Il s agit donc de la phase initiale de repolarisation des deux ventricules. Ce segment ne donne pas lieu à des potentiels importants, c est pourquoi il est pratiquement isoélectrique. On le mesure à partir de la fin de l onde S, ou de l onde R, jusqu au début de l onde T. Sa forme normale est horizontale ou légèrement oblique. Sur le plan de l amplitude, un sus-décalage (élévation au-dessus de la ligne de base) ou un sous-décalage (dépression au-dessous de la ligne de base) de 1 millimètre sont considérés comme normaux. Onde T (9) L onde T signale la période de récupération ou de repolarisation ventriculaire. Elle est une déflexion lente et arrondie, de forme asymétrique et généralement positive. Elle est différente du complexe QRS parce que le retrait de l excitation dure plus longtemps et suit un cours différent de celui de la progression de l excitation. Onde U (10) L onde U, rarement présente, témoigne d une repolarisation tardive de quelques zones du myocarde ventriculaire, plus particulièrement des muscles papillaires ou des fibres de Purkinje. Son amplitude s inscrit entre l onde T et l onde P. Habituellement, l amplitude de l onde U n excède pas 25% de la hauteur de l onde T précédente. Intervalle QT (12) Correspond à la durée de la systole ventriculaire et la repolarisation. Il se mesure à partir du début du complexe QRS et jusqu à la fin de l onde T (ou de l onde U s il y a lieu). La durée du QT varie selon la fréquence cardiaque. La durée normale se situe entre 0.32 et 0.44 seconde pour une fréquence de 45 à 115 battements par minute. CHUM - Direction des soins infirmiers page 35 de 57

36 Activation électrique Ligne isoélectrique Aucune impulsion - Apparaît lorsqu il n y a ni dépolarisation ni repolarisation. Onde P 1) Activation du nœud sinusal - Dépolarisation et contraction des oreillettes. - Durée de 0.12 seconde. Segment PR 2) Passage de l influx au nœud AV, - Correspond à la pause de 0.10 seconde entre au faisceau de His et ses branches l envahissement des oreillettes et l envahissement des ventricules par l onde d activation. Complexe QRS 3) Activation des ventricules - Activation, dépolarisation et contraction simultanée des ventricules. - Durée de seconde. Segment ST 4) Fin d excitation des ventricules - Période entre l activation complète et le début de la phase de récupération des ventricules. - Durée de 0.12 seconde. CHUM - Direction des soins infirmiers page 36 de 57

37 Onde T 5) Période de récupération des ventricules - Phase de repolarisation des ventricules. - Durée 0.20 seconde. Onde U 6) Présence facultative - Repolarisation tardive des ventricules. CHUM - Direction des soins infirmiers page 37 de 57

38 Calcule de la fréquence cardiaque Méthode des «6 secondes» : Cette méthode, rapide et approximative, sert à calculer les fréquences cardiaques lentes et irrégulières. Au-dessus du papier d électrocardiographie, on peut voir des repères verticaux représentant des intervalles de trois secondes. Étant donné que deux intervalles de trois secondes représentent une bande de six secondes et que chaque complexe QRS représente un cycle, il s agit de déterminer le nombre de cycles compris dans un intervalle de six secondes. En appliquant la règle de trois, on obtient la fréquence cardiaque durant une minute. Sur ce tracé, on compte 3 cycles en l espace de 6 secondes, donc 30 cycles en 60 secondes (1 minute) : 3 cycles 6 secondes X = 60 x 3 = 30 cycles par minute X 60 secondes 6 Donc, la fréquence cardiaque dans cet exemple est de 30 battements/minute. CHUM - Direction des soins infirmiers page 38 de 57

39 Méthode des «300» : Cette méthode est la plus rapide et la plus utile. Elle s appuie sur le fait que la fréquence cardiaque se mesure en minute. Sur le papier à ECG : - Un petit carré correspond à 0.04 seconde; - 60 secondes (1 minute) équivalent à 1500 petits carrés; - Chaque bloc de cinq petits carrés est marqué d un trait gras; - On repère d abord une onde R coïncidant avec un trait gras; - Ce trait devient un multiple des autres traits gras suivants. Voici comment procéder : - Visualiser une onde R qui coïncide avec un trait gras; - Cette onde R devient le point de départ 1 500; - Au prochain trait gras, compter 300 (1500 5), ensuite 150 ( ), puis 100 ( ), puis 75 ( ), puis 60 ( ) et finalement 50 ( ); - Il vous suffit de mémoriser la résultante de chacune des divisions successives et vous obtiendrez : « » - Repérer une onde «R» qui coïncide avec un trait gras et compter jusqu à ce que l on rencontre la prochaine onde «R»; - Sur le tracé ci-dessous, la fréquence cardiaque est donc comprise entre 50 et 60 battements par minute. APPRENDRE PAR C EST FACILE ET RAPIDE du QRS repère à l autre QRS CHUM - Direction des soins infirmiers page 39 de 57

40 du QRS repère à l autre QRS Méthode avec une règle électrocardiographique : À l aide de la règle électrocardiographique, on peut calculer la fréquence cardiaque en mesurant 2 ou 3 cycles à partir de la flèche indiquée sur la règle. Un cycle représente une révolution cardiaque qui se traduit à l ECG par le complexe PQRST. - Observer la règle et déterminer son mode d utilisation. - Placer la ligne repère de la règle sur une onde R. - La fréquence cardiaque correspond au chiffre qui apparaît vis-à-vis la deuxième ou troisième (selon le mode d utilisation de la règle) onde R suivant immédiatement la flèche. CHUM - Direction des soins infirmiers page 40 de 57

41 Débit cardiaque Correspond à la quantité de sang éjecté par les ventricules en une minute. Ce débit s obtient en multipliant la fréquence cardiaque par le volume d éjection. DC = volume d éjection x fréquence cardiaque Il est exprimé en litres de sang (l / min). Physiologiquement il dépend de nombreux facteurs : stress, fièvre, hémorragie ainsi que de la corpulence du sujet. Les phénomènes observés au niveau de l hémicoeur droit sont les mêmes que pour l hémicoeur gauche en terme de cycle cardiaque, et se produisent simultanément. C est en période de diastole (cœur au repos) que s effectue le remplissage des ventricules. Le volume sanguin ainsi obtenu juste avant la contraction ventriculaire se nomme volume télédiastolique. LE VOLUME D ÉJECTION : Le volume d éjection correspond à la quantité de sang éjecté par le ventricule lors d une contraction. Au repos, le volume d éjection normal est d environ 60 à 100 ml par battement (valeur indexée : 33 à 47 ml / batt. / m 2 ). On utilise la fraction d éjection comme indice de la fonction ventriculaire gauche (F.E.V.G. en %). Cette valeur représente la quantité de sang éjecté par rapport à la quantité de sang présente à la fin de la diastole. La valeur normale est d environ %.Les déterminants du volume d éjection sont : la précharge, la postcharge, la contractilité. Ceux-ci sont interreliés et agissent simultanément pour influencer le volume d éjection et le débit cardiaque. LA FRÉQUENCE CARDIAQUE : Le moyen le plus simple d ajuster le débit cardiaque en regard des besoins de l organisme est de modifier la fréquence cardiaque. Chez le sujet sain, le débit cardiaque augmente avec toute élévation de la fréquence cardiaque jusqu à une certaine limite. - Si le volume éjecté à chaque contraction diminue, la fréquence cardiaque va augmenter pour tenter de maintenir le DC.. Si la fréquence cardiaque excède battements / min, la période diastolique devient trop courte pour permettre un remplissage ventriculaire adéquat et, par conséquent, le volume d éjection et le débit cardiaque diminuent. CHUM - Direction des soins infirmiers page 41 de 57

42 La réserve cardiaque : est la différence entre le débit cardiaque d un individu au repos et celui qu il peut atteindre pendant un effort et ce pour répondre à l augmentation des besoins en oxygène de son organisme. Débit cardiaque Fréquence cardiaque Volume d éjection Précharge Postcharge Contractilité CHUM - Direction des soins infirmiers page 42 de 57

43 Les déterminants de volume d éjection PRÉCHARGE La précharge est le degré d étirement des fibres musculaires avant qu elles se contractent. Plus les fibres sont étirées (jusqu à une certaine limite) plus la force de contraction est forte. Facteurs influençant la précharge : - retour veineux - compliance des ventricules - la capacité des vaisseaux à se contracter et à se dilater (vasodilatation ou vasocontriction veineuse et artérielle) - répartition du volume sanguin total - activité auriculaire (FA) - la tension des fibres intramyocardiques - la fréquence cardiaque - postcharge et contractibilité Indicateurs hémodynamiques : - cœur droit : PVC - cœur gauche : Wedge et PAP diastolique Indicateurs cliniques : - Dilatation veineuse (jugulaire) - Balance électrolytique - Œdème - Statut des muqueuses et turgescence de la peau - Pouls périphériques, chaleur, couleur des extrémités CHUM - Direction des soins infirmiers page 43 de 57

44 POSTCHARGE : C est la résistance contre laquelle les ventricules doivent travailler afin d éjecter le sang pendant la phase systolique Facteurs influençant la postcharge : - résistance de l aorte et de l artère pulmonaire - résistance des vaisseaux périphériques : cette résistance diminue avec la vasodilatation et augmente si la longueur du système augmente (obésité) - pression intrathoracique - viscosité du sang - sténoses valvules aortique et pulmonaire - compliance des vaisseaux - la précharge et la contractilité Indicateurs hémodynamiques : - cœur droit : résistance vasculaire pulmonaire (RVPulm) - cœur gauche : résistance vasculaire systémique (RVSyst), PA diastolique Indicateurs cliniques : - Pouls périphériques, chaleur, couleur des extrémités - Tension artérielle moyenne POSTCHARGE : C est la résistance contre laquelle les ventricules doivent travailler afin d éjecter le sang pendant la phase systolique Facteurs influençant la postcharge : - résistance de l aorte et de l artère pulmonaire - résistance des vaisseaux périphériques : cette résistance diminue avec la vasodilatation et augmente si la longueur du système augmente (obésité) - pression intrathoracique - viscosité du sang CHUM - Direction des soins infirmiers page 44 de 57

45 - sténose valvules aortique et pulmonaire - compliance des vaisseaux - la précharge et la contractilité Indicateurs hémodynamique : - cœur droit : résistance vasculaire pulmonaire (RVPulm) - cœur gauche : résistance vasculaire systémique (RVSyst), PA diastolique Indicateurs clinique : - Pouls périphériques, chaleur, couleur des extrémités - Tension artérielle moyenne CONTRACTILITÉ : C est la capacité intrinsèque de toutes les fibres myocardiques à se contracter pour éjecter le volume systolique. L effet inotrope est lié à la contractilité du myocarde. Inotrope positif : augmente la force de contraction ; Inotrope négatif : diminue la force de contraction La contractilité est un paramètre hémodynamique dérivé de la mesure du débit cardiaque Facteurs influençant la contractilité : - intégrité des fibres musculaires myocardiques - système nerveux autonomique - système hormonal - équilibre électrolytique - hypoxémie, hypercapnie - équilibre acido-basique - précharge et postcharge Indicateurs hémodynamiques : - cœur droit : ITVD (qui est le produit du débit cardiaque multiplié par la tension pulmonaire artérielle moyenne indexé pour surface corporelle) - cœur gauche : ITVG (qui est le produit du débit cardiaque multiplié par la tension artérielle moyenne indexé pour surface corporelle) CHUM - Direction des soins infirmiers page 45 de 57

46 LOI DE STARLING : Capacité d étirement de la fibre myocardique, en fin de diastole. Plus la fibre myocardique est étirée, meilleur est la force de contraction, meilleur est le débit cardiaque jusqu à un point d étirement optimal. Lorsque les fibres excèdent ce degré d étirement, le débit cardiaque diminue. Si la contraction du myocarde est inefficace, une dilatation progressive du volume cardiaque s effectuera pour maintenir le débit cardiaque. L insuffisance cardiaque avec dilatation du myocarde représente un type d adaptation du volume pour tenter de maintenir le débit cardiaque mais qui, avec le temps, excède l étirement optimale des fibres. Cette transformation se produit à long terme et amène des changements au niveau du muscle cardiaque qui cause une baisse du débit cardiaque. CHUM - Direction des soins infirmiers page 46 de 57

47 Le transport d oxygène Le transport d oxygène se définit comme la quantité d oxygène acheminée aux tissus à chaque minute. Normalement, la quantité d oxygène transportée aux tissus est trois fois plus élevée que la quantité utilisée. La consommation d oxygène des tissus dépend des besoins des différents organes. DÉTERMINANTS DU TRANSPORT D OXYGÈNE AUX TISSUS Transport d oxygène Débit cardiaque Contenu en oxygène du sang artériel Fréquence cardiaque Volume d éjection Hémoglobine P a O 2 Saturation d oxygène du sang artériel Précharge Postcharge Contractilité Comme le démontre ce schéma le débit cardiaque (avec ses composantes) affecte le transport de l oxygène dans l organisme. L hémoglobine ainsi que la saturation d oxygène jouent un rôle primordial dans la détermination du contenu d oxygène dans le sang. Quantité d oxygène transporté par le sang = ( Hgb SatO 1,34) + ( 0, P O ) 2 03 a 2 Dans cette formule: Hgb représente le taux d hémoglobine en gramme par litre (g/l) SatO 2 est la saturation en oxygène du sang exprimé en fraction décimale 1,34 est une constante qui représente la quantité d oxygène transprté par l Hémoglobine exprimé en ml/g CHUM - Direction des soins infirmiers page 47 de 57

48 0,03 est une constante qui représente la quantité d oxygène dissout dans le plasma (ml/l) P a O 2 est la mesure de la tension partielle de l oxygène dans le sang artériel La réponse s exprime en millilitre d oxygène par litre de sang Quelques exemples : Exemple 1: patient avec Hgb 120g/L saturation de 85%et P a O 2 de 80 quantité d oxygène transporté pas le sang =(120 X 0,85 X1,34)+ (0,03 X 80) = ,4 = ml /L Exemple 2 : si le patient perd beaucoup de sang et que l hémoglobine chute à 65g/L quantité d oxygène transporté pas le sang =(65 X 0,85 X1,34)+ (0,03 X80) = 74,03 + 2,4 =76,43 ml/l Exemple 3 : en administrant de l oxygène la saturation du patient augmente à 100% et la P a O 2 augmente à 120. quantité d oxygène transporté pas le sang =(65 X 1 X1,34)+ (0,03 X120) = 87,1 + 3,6 =90,7ml/L De ces exemples, on remarque que le taux d hémoglobine et la saturation en oxygène sont des facteurs importants qui peuvent être modifiés pour augmenter l apport en oxygène aux tissus. Pour répondre à un besoin accru, le débit cardiaque augmente automatiquement. Si ces mécanismes ne suffisent pas, les tissus vont extraire l oxygène nécessaire à partir de la réserve d oxygène inutilisé dans le sang. Lorsque le sang ne transporte pas suffisamment d oxygène, une hypoxie ou baisse d oxygène dans les tissus se produit. Si cette baisse se poursuit et que les cellules ne reçoivent pas suffisamment d oxygène, il y aura alors anoxie, et éventuellement, mort cellulaire. Les cellules ne peuvent pas survivre à une anoxie prolongée. LA CONSOMMATION D OXYGÈNE DU MYOCARDE Le myocarde nécessite plus d oxygène que les autres tissus pour effectuer son travail. Au repos, le ventricule gauche, consomme environ 70 % de l oxygène du sang artériel contenu des artères coronaires. Ainsi, lorsque les besoins du myocarde en oxygène s accentuent, le cœur a peu de réserve accessible pour répondre à cette demande. La seule façon d améliorer l apport en oxygène au myocarde est d augmenter le flot sanguin aux artères coronaires. Celles-ci sont soumises à un mécanisme d autorégulation leur permettant de se dilater pour répondre à cette demande d oxygène. CHUM - Direction des soins infirmiers page 48 de 57