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1 L ACCES DES JEUNES A LA SANTE : UN ENJEU POUR L AVENIR, DES PARTENARIATS POUR AGIR Actes de la journée interprofessionnelle mardi 17 novembre 2009 Salle des délibérations, Région Rhône-Alpes

2 Chaque année, jeunes Rhônalpins connaissent des difficultés à entrer dans la vie sociale et professionnelle. Elles découlent du marché de l emploi, de leur faible qualification, de leur compétence sociale réduite, mais aussi, pour certains d entre eux, de problèmes de santé et de difficultés à les résoudre, compte tenu de leur méconnaissance de la protection sociale et des obstacles qu ils rencontrent pour accéder à la prévention et aux soins. Ce diagnostic ne saurait laisser indifférents les professionnels de la santé, du social et de l éducation qui sont en contact avec les jeunes. Les objectifs fi xés à cette journée étaient triples : - Faire partager le diagnostic établi par le comité technique sur les diffi cultés d accès à la santé des publics jeunes - Faciliter le contact, permettre l émergence de nouveaux partenariats et développer la coopération et la concertation entre acteurs en réponse aux besoins des jeunes - Faire connaître les ressources disponibles, valoriser et mutualiser les dispositifs existants ou innovants qui améliorent l accès à la santé des jeunes.

3 SOMMAIRE I. OUVERTURE DE LA JOURNEE p.4 Pr. Thierry PHILIP, Vice-président du Conseil régional Rhône-Alpes délégué à la santé et au sport Jean-Luc PINEDE, secrétaire général de la Mutualité Française Rhône-Alpes II. PRESENTATION DES ENJEUX DE LA JOURNEE p.6 Geneviève BORODINE, responsable du service santé - solidarité au sein de la Direction des formations sanitaires et sociales, de la santé et de la solidarité au Conseil régional Rhône-Alpes Grand témoin : Marie CHOQUET, directeur de recherche à l INSERM U669 III. L ACCES DES JEUNES A LA SANTE p.9 1. Diagnostic commun des difficultés rencontrées. Présentation par la coordination InteRéseaux Denis REQUILLART, coordinateur régional de la Mutualité Française Rhône-Alpes Danielle PICHOT, coordinatrice régionale santé des Missions locales de Rhône-Alpes Marie SANDOZ, coordinatrice régionale santé de l Union Régionale pour l Habitat des Jeunes en Rhône-Alpes 2. La médiation santé, un outil pour les résoudre? Présentation par la FRAES Lucie PELOSSE, chargée de projets à la Fédération Rhône-Alpes d Education pour la Santé. IV. TABLE RONDE p.18 «L accès aux droits, à la prévention et aux soins : un enjeu pour les jeunes, un défi pour l avenir, des partenariats pour agir» Marie CHOQUET, directeur de recherche à l INSERM U669 Pierrette CATEL, chargée de mission au Conseil National des Missions Locales Bertrand RAVON, professeur de sociologie à l Université Lumière Lyon 2 V. SYNTHESE DES ATELIERS p.32 Atelier n 1 : Bien-être et santé mentale Animation : Christophe POROT (Mutualité Française du Rhône), Myriam CHEVRIER (Maison des adolescents du Rhône) Atelier n 2 : Alimentation, activité physique et rythme de vie Animation : Marie SANDOZ (Union Régionale pour l Habitat des Jeunes), Isabelle JACOB (Fédération Rhône-Alpes d Education pour la Santé) Atelier n 3 : Addictions : alcool, tabac, drogues, médicaments, dopage, cyber dépendance Animation : Laurent MOULIN (La Mutuelle des Etudiants), Lucie PELOSSE (FRAES) Atelier n 4 : Sexualité, identité sexuelle, désir d enfant -ou non-, conduites à risques Animation : Sylvie BOIS (Centre de Planifi cation et d Education Familiale d Annecy et Mouvement Français pour le Planning Familial Haute-Savoie), Emmanuelle CHAVANNE (Mission locale Jeunes du bassin annecien et Atout Vie) Atelier n 5 : Accès aux droits et aux soins : connaissance du système de santé, orientation, accompagnement Animation : Fabrice PARIS (La Mutuelle des Etudiants), Elodie MARCOCCIA (Mission locale de Vaulx-en-Velin) VI. EN GUISE DE CONCLUSION p.43 Marie CHOQUET, directeur de recherche à l INSERM VII. ANNEXES p.44 - Liste des participants et origine géographique - Evaluation de la journée - Bibliographie sélective - Étude «bien-être, mal-être? Mieux vous connaître» CETAF, CNML, décembre Composition du comité technique

4 I. Ouverture de la journée Intervention en vidéo du Pr. Thierry Philip, Vice-président du Conseil régional Rhône-Alpes délégué à la santé et au sport (2004 à 2010) Je me réjouis que cette manifestation soit placée sous la responsabilité conjointe de la Région et de la Mutualité, vu le rôle important que joue la Mutualité dans la prise en charge de la santé. Oui, il y a aujourd hui en France des difficultés d accès aux soins pour les jeunes. Vous allez avoir droit à un diagnostic qui confirme cet état de fait que nous connaissons. Cette inégalité touche tous les publics : les étudiants, d où nos partenariats avec la Mutuelle des Etudiants car la santé des étudiants est un sujet en soi, les lycéens et les apprentis, qui sont de la responsabilité de la Région, les jeunes de Missions locales. Je suis un élu d arrondissement à Lyon, maire du 3 e : dans le 3 e arrondissement, il y a jeunes de 16 à 25 ans inscrits à la Mission locale dont 500 depuis le 1 er janvier et tout laisse à penser que cela va continuer d exploser début Il y a chez ces jeunes de Missions locales un problème majeur de santé, c est pourquoi nous avons soutenu à hauteur de plusieurs millions d euros les projets santé dans les Missions locales. Car quand on a des problèmes dentaires, des problèmes d alimentation, des problèmes de santé, on ne peut pas trouver un emploi et c est quelque chose de très important. Dans cette réunion, je crois que vous devriez également lancer un SOS psychiatrie, si vous préférez un SOS santé mentale. 70% des consultations en médecine générale et là encore des difficultés terribles d accès aux soins. Vous savez combien le suicide chez les jeunes est un problème important. Après avoir fait le diagnostic, vous allez parler de ce qui permet d avoir une meilleure santé. Là encore, vous allez parler du sport. Oui l hygiène de vie, l activité physique y compris chez les gens malades d ailleurs, peut permettre d améliorer considérablement la santé. Et il suffit de pas grand-chose : une demi-heure par jour de marche suffit largement pour améliorer statistiquement la santé. Bien sûr, il y a les comportements individuels : le tabac. Un milliard de personnes vont mourir au XXIe siècle du tabac dans le monde. Je parle en tant que professionnel de santé. Quand j ai commencé ma carrière de cancérologue, les cancers du poumon arrivaient vers 60 ans. Aujourd hui, ils arrivent à 30 ans chez des jeunes qui ont commencé de fumer à 13 ans. C est vraiment dramatique. D autres éléments du comportement individuel peuvent avoir des conséquences : l activité physique, le soleil, l environnement au sens large. L environnement est important : c est l air que l on respire, l eau, le sol, le bruit : il y a un enjeu majeur de faire comprendre au jeune le lien avec cet environnement, qui peut être un comportement individuel ou l environnement stricto sensu ou dans le milieu professionnel. La Région a plaidé depuis 6 ans pour un slogan important : transformer le système de soins en système de santé. Arrêter d avoir une assurance maladie, mais avoir une assurance santé. Enfin, s occuper de prévention et d éducation à la santé. C est ce que nous avons fait à St- Etienne avec le centre HYGEE. Nous avons travaillé sur la santé environnement. Mettre en relation les acteurs, c est l informatique, le dossier patient partagé réparti. Tout cela nous amène à réfléchir de plus en plus autour des maisons de santé. Cela n est pas dans nos compétences, mais nous avons soutenu les maisons de santé en investissement à hauteur de dans les zones blanches et dans les quartiers sensibles. Ces maisons de santé peuvent être associées à des maisons médicales de garde, peuvent accepter les gens qui sont à la CMU (Couverture Maladie Universelle). Voilà une énorme inégalité française : on refuse de plus en plus des citoyens ayant la CMU, c est un des aspects essentiels de votre débat aujourd hui. Les maisons de santé, c est aussi prévention, éducation, observance, associations de patients. Cela nous amène à un concept qui va être extrêmement important dans le futur : le bien-être. Peut-être qu il faut imaginer une maison régionale du bien-être, peut-être qu il faut imaginer des maisons départementales du bienêtre, un endroit où l on s occuperait non pas des malades mais de l accès aux soins de ceux qui n y ont pas accès et où l on s occuperait de prévention, de dépistage et de rapport à l environnement. Une grande journée de travail vous attend : vous allez faire un diagnostic, vous allez proposer des traitements, sachez que l on sera à l écoute de votre colloque. Je vous souhaite une très bonne journée. 4

5 Intervention de Jean-Luc Pinède, Secrétaire général de la Mutualité française Rhône-Alpes Je vous prie en premier lieu d excuser le Président Navarro pris par d autres obligations professionnelles prévues de longue date. La Mutualité française Rhône-Alpes a participé activement à l organisation de cette journée régionale interprofessionnelle du Conseil régional intitulée : «L accès des jeunes à la santé : un défi pour l avenir, des partenariats pour agir». Le défi, c est de ne pas laisser au bord de la route une population en cours d insertion, pour qui la santé n est pas une priorité dans la plupart des cas et qui connaît mal le système de protection sociale et les ressources de santé. Ceci répond parfaitement à nos valeurs mutualistes : faire preuve de solidarité envers une population fragilisée pour lui permettre d accéder à la santé. Pour la Mutualité française Rhône-Alpes, il s agit à la fois de participer à une action de santé publique dans un domaine où elle est investie depuis 15 ans, et de montrer l importance d avoir une complémentaire santé dès le début de l âge adulte, même quand on se sent en parfaite santé. D année en année, les enquêtes montrent que le renoncement aux soins s accroît, en particulier chez ceux qui n ont pas de complémentaire santé. Le partenariat, c est d abord InteRéseaux qui réunit depuis 2003 les référents santé des Missions locales, les animateurs des foyers de jeunes travailleurs et les services promotion de la santé de la Mutualité française Rhône-Alpes. A partir de cette expérience qu il soutient depuis l origine, le Conseil régional a réuni un comité technique sur la santé des jeunes. D autres acteurs comme la Fédération Rhône- Alpes d éducation pour la santé, Forum réfugiés, des caisses d assurance maladie et des collectivités territoriales se sont associés à la démarche, gage d un partenariat plus large à l avenir, si l on en croit le nombre de participants à cette journée. Deux élus et deux techniciens du réseau régional de promotion de la santé de la Mutualité française Rhône- Alpes participent depuis la fin 2007 aux travaux de ce comité technique, aux côtés d élus et de techniciens de la Mutuelle des Etudiants (LMDE). Ce fort investissement témoigne de l intérêt de la Mutualité française Rhône- Alpes pour ce dossier, intérêt qu elle a fait valoir auprès de la Fédération nationale de la Mutualité française en juillet dernier pour garder la capacité à mener des actions de santé publique tout en organisant des rencontres santé dans le cadre de Priorité Santé Mutualiste. Autre signe d intérêt : la Mutualité française Rhône-Alpes réunit depuis le printemps dernier un groupe de travail qui rassemble une bonne quinzaine de mutuelles rhônalpines (soit plus de 1,8 million de personnes protégées) pour mettre en place avec l aide des partenaires d InteRéseaux un «Label santé jeunes». Toute mutuelle fédérée pourra le reprendre dès lors qu elle en aura signé la charte, de façon à ce que les jeunes en cours d insertion et les professionnels qui les accompagnent sachent qu à cette enseigne ils seront accueillis et écoutés en fonction de leurs besoins. Validé par le conseil d administration de la Mutualité française Rhône-Alpes, ce label sera mis en place au début J espère que cette journée répondra à vos attentes et vous apportera tous les éléments pour une meilleure visibilité des acteurs de terrain. Je vous remercie de votre attention. 5

6 1 II. Présentation des enjeux de la journée Intervention de Geneviève Borodine, responsable du service santé - solidarité au sein de la direction des formations sanitaires et sociales, de la santé et de la solidarité au Conseil régional Rhône-Alpes 1. Contexte de la journée Dès 2005, dans le cadre du Plan de mandat «Une santé durable pour les Rhônalpins», le Pr. Thierry Philip souhaitait : l adaptation de la prévention en matière de santé sur des thèmes prioritaires, ainsi qu une participation de la Région au Plan Régional de Santé Publique axé sur «la réduction des inégalités territoriales en matière de santé», plan validé par le préfet de Région en septembre Le programme InteRéseaux avec l Union Régionale des Missions Locales, la Mutualité française Rhône-Alpes et l Union Régionale pour l Habitat des jeunes : Ce programme réunit les référents santé des Missions locales, les animateurs des foyers de jeunes travailleurs et les services promotion de la santé de la Mutualité Française 6. La mise en place d un parcours santé adapté aux besoins des jeunes en difficulté Convention de partenariat La Région Rhône-Alpes a signé une convention de partenariat avec la Mutualité Française Rhône-Alpes en novembre 2007, autour de six objectifs partagés : 1. La structuration des acteurs de la santé au travail, en particulier sur la prévention des risques psychosociaux : Soutien à deux dispositifs avec l Union des Mutuelles et SCOP Violences Travail Environnement 2. La réduction des inégalités d accès à la santé des Rhônalpins (politique votée en 2007) : Le soutien aux maisons de santé pluridisciplinaires qui permettent de regrouper des professionnels de santé et de mutualiser les moyens : 10 projets de maisons de santé retenus et 5 aides à l installation de médecins dans des zones dites prioritaires en partenariat avec l Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie, l Agence Régionale de l Hospitalisation et l Union Régionale des Médecins Libéraux Rhône-Alpes 3. L accès des jeunes au système de santé mentale : Soutien aux Maisons des adolescents et partenariat avec l Agence Régionale d Hospitalisation pour les postes de psychologues dans les Missions locales 4. L accès à la santé des saisonniers : Une étude de l Observatoire Régional de la Santé a été consacrée à la santé et aux conditions de vie des travailleurs saisonniers 1.2. Comité technique santé des jeunes Pour atteindre ce sixième objectif, le Conseil régional et la Mutualité française Rhône-Alpes ont mis en place un comité technique santé des jeunes avec différents acteurs de Rhône-Alpes : - L Union régionale des Missions locales, - La Mission locale de Vaux en Velin, - La Fédération Rhône-Alpes d éducation pour la santé, - L Union régionale pour l habitat des jeunes de Rhône- Alpes, - Le Centre régional d information jeunesse Rhône-Alpes, - La Mutuelle des étudiants (LMDE), - Forum réfugiés, - l Union régionale des médecins libéraux de Rhône- Alpes, - La Ville de Villeurbanne. Quels ont été les objectifs de ce comité technique santé des jeunes? - Affiner l état des lieux sur les difficultés d accès à la santé, - prendre en compte la diversité des publics jeunes, - recenser les dispositifs et expériences existantes en Rhône-Alpes (forces et faiblesses), - élaborer des préconisations. Un calendrier de travail a été mis en place : de décembre 2007 à Pourquoi ce travail? Il s agissait d identifier les freins et les difficultés liés à l accès à la santé des jeunes, pour améliorer les réponses existantes, au-delà de la simple réponse administrative d ouverture des droits. Pour qui? Les jeunes de 16 à 25 ans en difficultés d accès 6

7 à la santé : les jeunes en cours d insertion, les lycéens et les étudiants, les jeunes salariés précaires (saisonniers...) et les jeunes migrants. Certains jeunes méconnaissent leurs droits sociaux et d autres ne peuvent pas les exercer, pour des raisons économiques, administratives, sociales ou psychologiques. Ces jeunes : qui sont-ils? Combien sont-ils? Quels sont leurs problèmes? 1.3. Une journée interprofessionnelle Parmi les chantiers de travail dont s est saisi le comité technique, il a organisé la journée de travail sur la concertation et la coordination entre acteurs qui nous réunit aujourd hui. Elle permettra : - de présenter des témoignages d acteurs sur des dispositifs, - d aborder les forces et les faiblesses de ces coordinations, - d échanger sur les relations entre les professionnels, quels sont les besoins, quelles sont les attentes? Nous souhaitons : - vous faire partager le diagnostic établi par le comité technique sur les difficultés d accès à la santé des jeunes, - vous faciliter les contacts avec d autres acteurs, - permettre l émergence de nouveaux partenariats, - développer la coopération et la concertation entre acteurs en réponse aux besoins des jeunes, - vous faire connaître aussi les ressources disponibles : sites Internet, guides, relais, formation Enjeux de la journée jeunes rhônalpins connaissent des difficultés à entrer dans la vie sociale et professionnelle : il existe une corrélation entre l accès aux droits et l accès au système de santé, ainsi qu une corrélation entre les difficultés financières et le renoncement aux soins. On constate des difficultés à appréhender le système de santé tant du côté du public que des professionnels. Ces difficultés peuvent être accentuées par la multiplicité des acteurs en jeu, par la complexité des dispositifs d aide à l accès aux droits. Concernant les jeunes, se posent à la fois la question de leur autonomisation vis-à-vis de leur santé et le fait que la santé n est pas une préoccupation. Il existe aussi des inégalités entre les territoires en terme de ressources mobilisables. Intervention de Marie Choquet*, grand témoin de cette journée et directeur de recherche à l INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale), notamment sur les troubles du comportement alimentaire des adolescents. Je suis partie d un constat a priori simple : quand on est malade, on va consulter, on a un traitement, on guérit. Mais si on va plus loin, on s aperçoit qu il y a bien des freins et des difficultés à chaque étape. - Quand est-ce que l on se considère comme malade, à partir de quand va-t-on penser que sa santé pose problème? Il faut d abord prendre conscience de ce dont on a besoin pour aller vers une structure. - Dans quel contexte va-t-on consulter, qui va-t-on consulter? Est-ce que c est la bonne personne? - Avec quoi, avec quel motif? - Accepte-t-on les propositions qui sont faites, dans quelles conditions? Le processus est loin d être simple L accès à la santé est une question essentielle, à une époque où la santé n est plus seulement la maladie, mais surtout le bien-être. Cela a beaucoup changé, complexifié les choses, car il y a de multiples facteurs qui expliquent le bien-être. Il a donc une diversité de professionnels en cause. Cela ne concerne plus seulement les médecins mais bien d autres professionnels qui, à un moment ou un autre, peuvent améliorer le bien-être de la personne. Cela à une époque où le système de santé est lui-même multiple et complexe, pas toujours lisible et surtout pas par les plus démunis, et pas toujours coordonné, en tout cas c est ce qu il peut sembler de l extérieur. Est-ce que le public jeune est une priorité sur ce point-là? Après tout, des études montrent que plus l on vieillit, plus l on est malade. La question peut se poser, pourquoi les jeunes? Mais on serait tenté de dire oui, les jeunes sont une priorité. C est à cet âge-là que les troubles s installent, et surtout se chronicisent, avec toute la diversité qui existe. Au-delà de l âge de l adolescence, on vit encore 70 ans! Donc la manière dont on gère sa jeunesse aura des répercussions pendant 70 ans dans la vie d une personne D où l importance de toutes les mesures que l on prend à cet âge car elles auront des conséquences pendant très longtemps. Si l on agit bien, on aura des effets positifs, si l on agit mal, on aura des effets extrêmement délétères. *Auteur de nombreux ouvrages et d enquêtes de référence sur les conduites addictives, de rupture ou suicidaires des adolescents : «Les élèves à l infirmerie scolaire» enquête avec Xavier Pommereau en 2001, «Regards croisés sur l adolescence, son évolution, sa diversité» essai avec Marcel Rufo en

8 Et puis l adolescence est aussi le moment de l apprentissage, pas uniquement cognitif mais surtout psycho social. Les jeunes en difficulté se caractérisent par des difficultés d apprentissage justement. Comment peuvent-ils apprendre à se prendre en charge alors que toutes les études montrent qu ils n ont pas seulement des problèmes financiers, mais surtout le cumul des problèmes qu ils soient psychologiques, sociaux ou relationnels? L enjeu de cette journée est donc d y voir plus clair. Plus clair dans la complexité de ce concept de bien-être, et surtout dans ce qui le conditionne. Il y a beaucoup d études qui décrivent l état de bien-être, mais pas tant qui disent pourquoi c est ainsi. Si l on veut intervenir tôt, il faut savoir pourquoi c est ainsi. Le lien entre précarité et mal-être n est pas évident : où est la cause, où est l effet? La question doit se poser. Plus clair dans ce qui serait la diversité de l offre et sa coordination, là aussi il y a beaucoup de choses à faire. Plus clair dans l accès aux soins, qui se détermine par les conditions financières, mais aussi par la crédibilité et l acceptation par le sujet de ce système de soins et de la confiance qu il a en lui-même et dans l autre. Pour accéder aux soins, faut-il avoir aussi confiance en soi pour y aller. L enjeu de cette journée, c est surtout de faire des propositions pratiques qui permettent à chaque jeune de trouver une solution à son problème, d accroître son bienêtre, mais aussi à chaque professionnel de se sentir plus à l aise dans le système, indispensable, confiant et moteur d un bien commun : la santé. 8

9 2 III. L accès des jeunes à la santé 1. Diagnostic commun des difficultés rencontrées Présentation par la coordination InteRéseaux Denis Réquillart, coordinateur régional de la Mutualité Française Rhône-Alpes Danielle Pichot, coordinatrice régionale santé des Missions locales de Rhône-Alpes Marie Sandoz, coordinatrice régionale santé de l Union Régionale pour l Habitat des Jeunes en Rhône-Alpes Faciliter l accès des jeunes à la santé, c est un diagnostic commun du comité technique santé des jeunes. Ce diagnostic est présenté par les trois coordinateurs d InteRéseaux du seul fait de l antériorité de ce partenariat, existant depuis 2003 et fondateur de la dynamique du comité technique santé des jeunes du Conseil régional. Une communauté de statut : La jeunesse se caractérise par une communauté de statut et de difficultés d accès à la santé (aux droits, à la prévention et aux soins) qui augmentent avec la précarité. Quelle diversité? Il est question de la diversité des jeunes âgés de 16 à 25 ans et de leurs statuts, de la multiplicité des intervenants et de la diversité des publics ou de la diversité de nos fonctions et missions, donc de nos points de vue sur les publics que nous accompagnons. Si nous insistons sur cette diversité, c est effectivement parce qu il y a des statuts différents que l on soit lycéen ou en parcours d insertion, saisonnier, apprenti, né sur le sol français ou demandeur d asile. Cela fait des parcours de vie qui sont relativement différents et qui peuvent influer sur le parcours de santé ou l entrée dans le système de santé. C est à partir de la diversité de ces publics et de notre relation à ces publics, de la diversité de nos points de vue dans le comité technique que nous avons élaboré ce diagnostic commun. Un point qui porte parfois difficulté est la diversité des tranches d âge retenues par des observatoires différents : nous avons focalisé sur les ans ; pour l INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques), c est ans ; pour d autres c est Ces jeunes, combien sont-ils? Selon les chiffres de l INSEE 2007, sur 6 millions de Rhônalpins, ont entre 16 et 25 ans. Parmi eux, sont étudiants, sont apprentis, utilisent les services des Missions locales. Là encore, il faut être vigilant sur la tranche d âge choisie. Quelles sont leurs difficultés? Beaucoup méconnaissent leurs droits, d autres ne peuvent pas les exercer. Dans un processus d autonomisation, il leur est difficile de comprendre le système de santé et ça n est pas facile non plus pour les professionnels qui les entourent. Pour réinsister sur ce qui a été dit par Marie Choquet et Geneviève Borodine, il faut faire la part des difficultés administratives pour comprendre le système et pour y accéder, la part des difficultés financières et économiques et la part des difficultés sociales ou psychologiques qui sont des marqueurs un peu différents des parcours. Quid de la protection sociale? Jusqu à 20 ans, la plupart des jeunes sont ayant droits de leurs parents, sauf les étudiants et apprentis qui accèdent plus vite à l autonomie et au statut d assuré social. Après 20 ans, certains ne souscrivent pas de complémentaire santé, et malgré l existence de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et de l aide à l acquisition d une complémentaire santé, l absence de complémentaire est surtout corrélée au faible niveau de revenu. Pour être plus précis, on aurait pu écrire que l absence de complémentaire santé est toujours corrélée au faible niveau de revenu, nous y reviendrons. Juste un chiffre supplémentaire tiré de l enquête 2006 de l IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) publiée récemment : 14,4% des personnes vivant dans un ménage disposant de moins de 800 par mois n ont pas de complémentaire santé. Et cela varie selon la catégorie socio professionnelle : le taux est de 18% parmi les chômeurs, de 15% parmi les ouvriers contre 5% parmi les cadres de ce groupe. L exemple des étudiants : en France, 93% de la population générale ont une complémentaire santé, mais seulement 80% des ans et 88% des ans (Chiffres de l IRDES 2006). 87% des étudiants ont une couverture complémentaire, mais aujourd hui il n existe pas de dispositif d aide spécifique pour les étudiants. En ce qui concerne les étudiants, vous pouvez vous reporter à l enquête sur leur santé de la Mutuelle des étudiants 2005/2006 renouvelée régulièrement par l Observatoire EPSE Expertise et prévention pour la santé des étudiants. 9

10 L exemple des Missions locales : en 2005, 80% des usagers des Missions locales rhônalpines disposaient d une couverture sociale complète, dont 7% via la CMU, soit jeunes en cours d insertion peu ou mal couverts dans le public des Missions locales. Dans le cadre du programme InteRéseaux, en 2008 plusieurs enquêtes ont été menées de façon conjointe par la Mutualité, les Foyers de jeunes travailleurs (FJT) et les Missions locales dans six départements, elles confirment tout à fait ces chiffres : 51% à 81% des 854 jeunes interrogés disent avoir une complémentaire santé, et 10 à 17% d entre eux ne savent pas s ils en ont une. Donc, c est d abord un problème de connaissance et d information, ensuite un problème d accès. Quels sont les problèmes de santé de ces jeunes? En majorité, ils sont liés aux dents, à la vue, aux problèmes gynécologiques, aux accidents ou violences subies, à l alimentation et à l obésité, d après le bilan santé 2006 de l Union régionale des Missions locales. La question de la souffrance psychique revient souvent. Ces données sont confirmées par l enquête de l IRDES de Quid des ressources de santé? Souvent, les jeunes ne choisissent pas de médecin traitant alors qu il est plébiscité comme leur interlocuteur médical privilégié, ainsi que l indique l enquête InteRéseaux de Or les médecins traitants ont désormais un rôle essentiel dans le parcours de soin. Les jeunes ont plutôt recours au pharmacien du fait de la gratuité de cette démarche. Ils reportent parfois des soins ou même y renoncent. Dans certaines spécialités, l éloignement géographique et les délais de rendez-vous peuvent être décourageants pour les jeunes. Les dépassements d honoraires qui peuvent être pratiqués par certains spécialistes et le refus de soins opposés parfois aux bénéficiaires de la CMU peuvent être des freins dans l accès à la santé des jeunes. Bien sûr, l usage des ressources de santé dépend à la fois des habitudes des jeunes, de la structure de l offre et de son accessibilité. On voit bien dans le recours au pharmacien quelque chose qui est lié au comportement des consommateurs et dans l éloignement géographique des spécialistes ou le refus de soins aux bénéficiaires de la CMU, quelque chose qui tient de l organisation du système de soins et qu il nous faudra analyser. elle faisait état d un taux de renoncement de 13% : pour le bucco-dentaire (49%), l optique (18%), les spécialistes (9%). On constate donc une nette aggravation, à analyser également. Pourquoi ces renoncements? On constate un renoncement maximal entre 18 et 40 ans, avec un taux de 15%. Le principal facteur étant l absence de complémentaire : 32% des personnes non protégées renoncent à des soins contre 19% des bénéficiaires de la CMU-Complémentaire et 13% des détenteurs d une complémentaire privée. D après les données du Fonds CMU / IRDES 2006, 40% des chefs de ménage de 16 à 24 ans sans complémentaire renoncent à des soins, contre 11% de ceux qui en ont une. La précarité, facteur aggravant : D après le rapport Wresinski, les problèmes liés à la précarité sont : les lacunes de la protection sociale, des conditions de vie défavorables à la santé, la mobilisation insuffisante de certains personnels de santé, et les difficultés socioculturelles des populations concernées. Il est important de rappeler que ce rapport a été présenté au Conseil Économique et Social en Il définissait la précarité comme l absence d une ou plusieurs sécurités (l emploi, le logement, l éducation, la santé) permettant aux personnes et aux familles d assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux. La santé est-elle un facteur d insertion? Comment transformer les facteurs d aggravation en facteurs d insertion? La santé peut être un frein, elle peut aussi être une opportunité, un levier. Agir sur la santé peut permettre d agir sur l insertion et de favoriser l autonomie. Aussi, demandons nous comment la santé peut-elle être l un des volets de l insertion. Des partenariats pour agir : c est le sous-titre de la journée et un élément fort à réutiliser par nous tous. C est créer des liens entre les professionnels pour : rendre lisibles les parcours de santé, favoriser un bon usage des ressources, agir ensemble pour promouvoir la santé des jeunes et développer un accompagnement spécifique autour d une approche globale de la santé. C est un enjeu majeur de santé publique. 10 Quid des renoncements? D après l enquête IRDES de 2006, 14% de la population métropolitaine ont renoncé aux soins pour raisons financières au cours des 12 derniers mois. 23% des étudiants ont renoncé aux soins. Ces renoncements et reports concernent principalement les soins bucco-dentaires (63%), l optique (25%) et les spécialistes (16%). Si on compare ces chiffres à l enquête de l IRDES de 2004, Les conditions pour agir ensemble : Il faut des outils au service d un projet commun qui peuvent être : une convention, un projet d établissement, une mission attachée à un poste, des financements pluriannuels, une fonction de coordination territoriale, la connaissance des appels à projets et la capacité technique et politique à en tirer parti C est le constat de deux années de travail partenarial des membres du comité technique. 1 WRESINSKI, Joseph. Grande pauvreté et précarité économique et sociale. Rapport présenté au Conseil économique et social les 10 et 11 février 1987.

11 L orientation vers le droit commun : c est agir sur l autonomie, l insertion, et la citoyenneté dans le respect de la liberté des publics bien sûr, y compris la liberté de refuser. Notre objectif : que les jeunes soient acteurs de leur santé. Et maintenant? C est un diagnostic à enrichir tout de suite par les autres membres du comité technique, un diagnostic à discuter avec la salle et à reprendre dans les ateliers animés cet après-midi par les membres du comité technique. Echanges avec la salle : Camille Miclot, administratrice nationale de la Mutuelle des Etudiants (LMDE) La Mutuelle des étudiants s est inscrite dans la dynamique du comité technique régional car il lui semblait essentiel de réunir les différents professionnels investis sur la problématique de la santé des jeunes et de proposer des remèdes à partir d un diagnostic partagé. Le constat sur la santé des jeunes peut être vicié par quelques présupposés qu il faut lever : les jeunes sont en bonne santé générale et ils ne seraient donc pas une priorité politique d accès aux soins, les étudiants sont une jeunesse dorée et privilégiée, éloignée du reste de la population jeune. Oui, les jeunes et les étudiants sont globalement en bonne santé. Mais les choses sont plus compliquées : la jeunesse est une période d apprentissage et d autonomisation, et c est aussi une période de forte précarisation. Il existe des problèmes de santé spécifiques aux jeunes qui demandent des réponses adaptées. Premier constat : il existe aujourd hui un besoin fort de s approprier le système de santé, de le comprendre. Le premier rôle des acteurs concernés est l éducation à la santé, au système de santé et aux bonnes pratiques, le tout dans un processus d accompagnement à la prise d autonomie. Deuxième constat : les renoncements aux soins. Un jeune est globalement en bonne santé, mais que fait-il quand il est malade? Chez les étudiants, on constate 23% de renoncements aux soins pour des raisons financières. Ils ne peuvent pas se permettre de se soigner, ce n est pas leur première priorité budgétaire. Cela nécessite des réponses efficaces. Il y a nécessité d agir sur l offre de soins. Les jeunes doivent avoir accès à un véritable réseau de santé avec un travail d orientation. Il faut poser la question des dépassements d honoraires pour certaines spécialités, dans certaines zones géographiques. Cela peut être un frein important. Il y a aussi besoin d une aide financière, une aide spécifique à la mutualisation. Le Président de la République a annoncé l augmentation de l aide à la complémentaire santé pour les étudiants. C est une mesure nécessaire - mais insuffisante - et déconnectée de la réalité des étudiants puisqu ils ne sont pas pour la grande majorité indépendants fiscalement de leurs parents et ne pourront pas en bénéficier. L objectif de la Mutuelle des Etudiants est de promouvoir au niveau national et auprès des Régions la proposition de chèque santé d aide à la mutualisation pour l accès à une protection sociale globale pour chaque étudiant. Autre proposition : transformer les médecines préventives universitaires en centres de santé. Aujourd hui, on a les moyens juridiques de le faire mais pas forcément les moyens financiers. Ce serait la garantie d un accès simplifié à des professionnels de santé, notamment à certaines spécialités et ces centres auraient un rôle spécifique d éducation et de prévention. Pierrette Catel, chargée de mission au Conseil national des Missions locales Le problème principal pour les jeunes de Mission locale, c est qu ils ne peuvent pas faire l avance de frais, notamment pour les soins spécifiques comme les soins dentaires ou ophtalmologiques. C est là qu intervient la précarité financière. Dans les pourcentages de renoncements aux soins, certains ont une couverture complète et pourtant ils renoncent. La raison de l avance financière est un gros souci. Anthony Boichet, équipe mobile du chalet du Thianty Je travaille beaucoup avec les gays et les ravers. Dans les difficultés d accès aux soins, on ne voit pas apparaître les problèmes d image et de jugement de valeur, notamment par rapport aux professionnels de santé. Il est difficile pour nous d orienter ces personnes vers un accès aux soins car elles se sentent stigmatisées par le corps médical. En plus de l accès aux soins, il est difficile pour les LGBT (lesbiennes, bis, gays et transsexuels) d assumer leur identité sexuelle et pour les jeunes teufeurs d assumer l usage de drogues et ses conséquences devant le corps médical. Le côté communautaire peut être un frein supplémentaire. 11

12 Nicole Bez, médecin généraliste dans un quartier en zone CUCS (contrat urbain de cohésion sociale) à Lyon 8e et présidente de la section généraliste des professionnels de santé libéraux de Rhône- Alpes Je me sens interpellée en tant que professionnel de santé. Bien sûr, le corps médical n est pas homogène, et certains médecins refusent la CMU, d autres sont un peu sectaires quant à des habitudes de vie Mais il faut dire aux jeunes qu ils ont le droit de choisir leur médecin traitant et qu ils peuvent en essayer plusieurs! Les médecins de premier recours que sont les médecins traitants ne refusent pas la CMU : 90 à 95% des patients avec CMU sont acceptés. Il n y a pas de problème de règlement avec la télétransmission et même si le jeune n a pas sa carte vitale, l attestation peut permettre de faire une feuille de règlement. C est un faux argument de dire que les personnes en CMU ne peuvent pas trouver quelqu un pour les soigner. C est un peu plus compliqué pour les seconds recours. C est au médecin traitant de se débrouiller pour faire accéder le jeune à un spécialiste de secteur 1. Les médecins ont leurs adresses, leurs circuits et il y a aussi les consultations hospitalières, les consultations des centres mutualistes qui peuvent nous aider. Il y a eu une intervention sur l avance de frais. Sur Lyon, nous, médecins de premier recours, généralistes, avons la possibilité de faire un tiers payant sur la part obligatoire. C est ce qui reste de l ancienne option médecin référent. Les jeunes n ont plus à payer que les 6,60 de la part mutualiste, ce qui est déjà pas mal. Je voulais aussi reprendre ce qu a dit Thierry Philip tout à l heure : il faut basculer le système de soins en système de santé. Nous sommes prêts à assumer notre part de prévention, si on nous en donne les moyens et le temps. J aurais une proposition à lancer à la discussion : le bilan buccodentaire à 3 âges est déjà acquis, le jeune reçoit une carte qui lui donne accès à ce bilan. Pourquoi ne pas faire la même chose avec le médecin traitant généraliste? Il faudrait commencer tôt, dès 13 ans car à cet âge on peut encore parler de contraception, de sexualité, de tabac, de vaccination Pourrions-nous porter cette proposition de bilan prévention du jeune, d une consultation gratuite à 13, 16, et 18 ans? Marie-Jo Piegay, Conseil Economique et Social Rhône-Alpes et conseillère à la Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) de Lyon Vous êtes-vous interrogés sur les différents dispositifs qui se succèdent : CMU, aide à l acquisition d une complémentaire santé avec les différents plafonds et les compléments apportés par les caisses d assurance maladie après vote des conseils? Il y a différents étages d accompagnement aux soins pour les populations en situation de précarité et de fragilité. Ces dispositifs sont complètement différents. Pour la CMU, vous avez un panier de soins bien défini, opposable au professionnel de santé, et où le patient n a aucune cotisation à verser. Pour l aide à l acquisition d une complémentaire santé, les prestations des mutuelles ne sont pas opposables. Les cotisations et les prestations sont très variables. A la CPAM de Lyon, les aides données bénéficient pour 63% à des personnes qui avaient déjà une complémentaire santé. Les dispositifs se superposent et sont insatisfaisants : seulement 20% des publics éligibles à l aide à l acquisition d une complémentaire santé y ont recours. Il n est donc pas étonnant que les publics jeunes aient de grandes difficultés à lire les dispositifs qui s empilent, et à y avoir recours car ils les connaissent mal et sont démunis par rapport à un système qui les pénalise en termes financiers. Denis Réquillart Nous sommes bien d accord sur l empilement des dispositifs. Aujourd hui, nous cherchons à faire feu de tout bois, à capter ces dispositifs au profit des jeunes qui en ont besoin. Une notion va certainement s imposer à nous : la notion de médiation. Comment utiliser les dispositifs existants au niveau des soins de premier ou second recours et les ajuster au profit des jeunes qui en ont besoin? 12

13 2. La médiation santé, un outil pour les résoudre? Présentation par la FRAES Lucie Pelosse, chargée de projets à la Fédération Rhône-Alpes d Education pour la Santé : «la médiation santé, un outil pour l accès à la santé» Je vais vous présenter un travail autour de la médiation santé, que je réalise avec ma collègue Gwenaëlle Blanc qui n est pas là ce matin. Le contexte de l enquête : au départ, c est une question portée par le comité technique régional sur la santé des jeunes qui s interroge sur : «La médiation en santé est-elle un levier pour favoriser l accès à la santé des jeunes?» avec un certain nombre de questions associées : Quelles sont les pratiques de médiation en santé? Quel état des lieux peut-on dresser? Quelles sont les facilités rencontrées? Les difficultés? Quelles recommandations peut-on formuler? Cette enquête est en cours de réalisation, ce que je vais vous livrer est inabouti mais ce sont déjà de premières pistes de réflexion. La méthode d enquête : il y a d abord eu une part d analyse de la littérature : des rapports d enquête ou d évaluation, des ouvrages théoriques, des actes de rencontres, des documents administratifs. Ensuite nous avons eu des échanges téléphoniques avec des personnes ressources : des organismes de formation, des collectivités publiques, des associations. Enfin, nous avons mené une série d entretiens : un premier temps d entretiens exploratoires (4) pour baliser le champ de recherche et deux types d entretiens : d une part, avec des chefs de projets, souvent dans le cadre de la politique de la ville, des coordonnateurs (6) d autre part, avec des «médiateurs santé» (13) qui portaient directement, soit ce nom-là, soit des noms voisins. Un mot sur la population d enquête : potentiellement, la médiation peut être assurée par tout professionnel en lien avec des publics sur des questions de santé, donc nous avons fait le choix d interroger uniquement les professionnels dont c est la mission principale. La médiation, de quoi parle-t-on? La démarche de médiation est ancienne. Au départ, on parlait plutôt de médiateur «informel», qui était conforté par trois types de légitimité pour reprendre Max Weber 2 : la légitimité charismatique qui renvoie à l autorité personnelle de l individu, la légitimité traditionnelle qui renvoie à la croyance spontanée dans le bien-fondé de l ordre social institué, et la légitimité légale-rationnelle qui renvoie à la question de l expertise. Il existe aujourd hui de nombreuses formes de médiation : des médiations privées, par exemple les boutiques de droit, des médiations publiques où l on va retrouver le Médiateur de la République ou de l Education nationale, la médiation juridique et la médiation pénale. On peut distinguer deux grandes fonctions de la médiation : la médiation comme mode alternatif de règlement des conflits : médiation pénale, médiation familiale, la médiation comme créatrice de lien social : médiation sociale, médiation interculturelle. A noter : la frontière entre les deux fonctions est perméable. La médiation sociale : elle apparaît comme la plus proche de la médiation santé qui nous intéresse aujourd hui. La médiation sociale naît probablement de la disparition des médiateurs informels évoqués précédemment comme les syndicats, les écoles, et qui va se traduire par une crise du lien social. La médiation sociale commence à être assez ancienne - une vingtaine d années, elle a fait l objet de nombreuses enquêtes, d évaluations, de groupes de travail multiples. Elle a abouti à la formalisation d un référentiel métier qui porte le nom de «technicien de médiation sociale» et qui est porté par l AFPA (Association pour la formation professionnelle des adultes). La médiation santé, des spécificités : bien que voisine de la médiation sociale, la médiation santé a certaines particularités. Nous avons fait le constat qu il n existe pas de définition partagée de la médiation en santé, alors qu il y a une définition de la médiation sociale qui a été notamment adoptée par le Conseil de l Europe en 2000, puis en 2001 par le comité interministériel des villes dans le cadre d une charte 3. Nous n avons pas repéré de définition de la médiation santé en tant que telle, donc nous avons éprouvé la nécessité d en définir une pour l enquête qui a été validée par le comité technique. 2 WEBER, Max. Le savant et le politique. Plon, Charte de référence de la médiation sociale. Adoptée par le comité interministériel des villes du 1 er octobre

14 Nous avons posé la médiation en santé comme «une interface de proximité pour faciliter l accès aux droits, à la prévention et aux soins, assurée auprès d un public par une personne de confiance, issue de ce public ou proche de lui, compétente et formée à cette fonction d information, d orientation et d accompagnement. Le médiateur santé crée du lien entre l offre (ou le système) de santé et une population qui éprouve des difficultés à y accéder». C est à partir de cette définition que nous avons pu avancer dans l enquête et baliser les entretiens que nous avons menés. La notion de résolution de conflits n est pas présente en tant que telle dans cette définition, mais il s agit parfois de résoudre des situations de cloisonnement entre professionnels et des situations de blocage entre le public et les professionnels. Les missions du médiateur : à partir des entretiens menés, nous avons pu distinguer un certain nombre de missions des médiateurs, qui avaient tous un objectif partagé : la lutte contre les inégalités sociales de santé en favorisant le retour vers le droit commun. Nous avons identifié trois champs d actions principaux qui sont différemment investis par les médiateurs rencontrés. L accès aux droits et aux soins, avec quatre missions : L orientation / information sur les structures ressources. Bien souvent, nous avons là une approche très large de la santé car ils peuvent être questionnés aussi sur le logement, l emploi Le suivi individuel pour de l accès aux droits communs : la frontière peut parfois être un peu floue avec le travail social. L accompagnement physique vers les structures ou l administration en cas de nécessité. Cette dimension d accompagnement physique est très importante, même si ce n est pas le cœur de l activité. L évaluation des problématiques individuelles de santé, avec une orientation et une motivation vers le soin dans certains cas, voire même une organisation et un suivi des prises en charge, soit une forme de coordination. La prévention et la promotion de la santé avec trois axes : L écoute, le soutien moral, la réassurance, la construction du lien social. Cela va passer par la mise à disposition d un espace de parole, d échange, de convivialité, un lieu repère où les personnes vont pouvoir évoquer spontanément le quotidien et leurs difficultés, et un lieu où le médiateur va pouvoir opérer une forme de remobilisation et de remotivation. L intervention dans des séances d information ou de sensibilisation auprès de publics variés, par exemple dans le cadre des Missions locales ou l intervention auprès de professionnels. La dynamique de santé communautaire et notamment l animation de groupes santé dans les quartiers. Le partenariat, avec trois missions : La mise en réseau des institutions, des professionnels et des publics, concrétisée par la participation à différentes instances, la mise en lien dans des prises en charge pluridisciplinaires, une forme de relais et d interface entre des acteurs ou des réseaux. La mobilisation des professionnels sur des problématiques spécifiques, sur des situations difficiles avec un rôle d alerte. Le soutien des professionnels dans l accompagnement des personnes en difficulté dans certains cas, pour aider à décoincer des situations. Les dispositifs de médiation santé : je vais maintenant évoquer des dispositifs de médiation santé, dont la structuration peut être assez différente selon le contexte. Ces structurations sont plurielles et liées : - aux contextes d émergence des dispositifs, selon l histoire de cette émergence, le partenariat préexistant sur le territoire, - au public concerné, avec un focus sur les jeunes et leur famille comme c est le cas dans les Points Ecoute Jeunes / Points Accueil Ecoute Jeunes, sur les personnes en situation de précarité ou sur les malades ou dépendants - aux professionnels impliqués, s ils sont de professions médicales type infirmier, de professions sociales ou encore liés à un parcours «engagé» dans le quartier et qui ont été repérés comme des personnes engagées, militantes, 14

15 - aux structures porteuses : nous avons pu rencontrer des associations, des centres de santé, des mutuelles, des collectivités territoriales... - aux financements mobilisés : une bonne part sont portés par l État et les collectivités territoriales. On note un passage relatif entre le bénévolat et la professionnalisation, du fait de contrats précaires et du fait que l on s appuie encore beaucoup sur la bonne volonté de certains médiateurs qui, au départ, étaient bénévoles et sont entrés dans la professionnalisation. Ce notamment à travers un dispositif national qui est particulièrement mobilisé : le dispositif adultes-relais, qui correspond à un contrat aidé. Un intérêt certain : on note à travers ce premier travail un intérêt certain pour la médiation, pour un principe de «guichet unique» qui facilite vraiment l accès aux droits et aux soins, un interlocuteur unique qui est en capacité d orienter largement et d accompagner. L intérêt est aussi lié au dépassement des barrières culturelles et sociales dû à la proximité entre le médiateur et le public et à la relation de confiance qui peut s établir. L intérêt est dû à la levée d incompréhensions entre les professionnels, les institutions et les publics ainsi qu à la gestion d intérêts contradictoires. La médiation permet aussi d accéder à des publics éloignés des dispositifs socio-sanitaires qui vont échapper aux professionnels médico-sociaux classiques, avec notamment une meilleure prise en compte de leur contexte de vie. Enfin, cet intérêt est lié à : des spécificités d intervention avec une très grande disponibilité et une réactivité des médiateurs, un large périmètre d action, une grande proximité des besoins de la population, dans une logique plutôt ascendante de la prise en compte des besoins, enfin, une démarche de «l aller-vers» : les médiateurs font en sorte d aller vers les publics les plus éloignés. Cet intérêt certain est confirmé par la reconnaissance, la satisfaction des publics qui l expriment nettement, et la satisfaction des professionnels, cela transparaît notamment à travers un nombre de sollicitations qui explosent ces dernières années. A noter que même si l intérêt pour la médiation en santé est incontestable, il ne faut pas en attendre trop car ce n est pas la panacée. Les questionnements, les enjeux : suite à ce premier temps de recherche, nous avons pu baliser un certain nombre de questionnements et d enjeux. Première catégorie de questionnement : autour d un cadre d action qui reste à baliser. La médiation est temporaire, elle doit viser à l autonomisation des personnes. Le médiateur doit connaître son quartier d intervention, avec la question de la limite de son temps d action : quelle est la frontière avec la vie privée? Par exemple, s il y a une sollicitation le week-end, peut-il dire qu il ne travaille pas? Comme le médiateur habite souvent dans le quartier, c est une question qui est assez importante. Le médiateur a une fonction de veille et il fait remonter les dysfonctionnements : c est un professionnel de première ligne qui prend de plein fouet les dysfonctionnements du système. Il y a une articulation forte à garder entre la santé et le social. La fonction de médiation doit également rester neutre, cela renvoie à la question de la structure porteuse : c est différent si une association ou une collectivité territoriale porte la médiation. La démarche de médiation doit reposer sur du «aller-vers» les publics, il ne faut pas se contenter de mettre en place des permanences, il faut aller vers pour toucher les publics les plus éloignés du système de santé. Enfin, c est un accompagnement qui doit être temporaire mais qui doit aussi prendre le temps nécessaire pour permettre aux personnes de dépasser leurs appréhensions pour accéder au système de santé. Deuxième champ de questionnement : les frontières sont à définir. Le médiateur ne doit pas se substituer à d autres professionnels. C est une problématique que nous avons souvent rencontrée et nous avons constaté que certains médiateurs étaient à la limite de la substitution, aux travailleurs sociaux par exemple. Cela témoigne souvent d une carence des accompagnements traditionnels, souvent due au manque de temps des professionnels qui sont pressurisés pour instruire le plus de dossiers en moins de temps. Carence qui est liée à une sorte de fracture culturelle, avec des incompréhensions grandissantes entre les professionnels et les populations, et à une rupture sociale avec le constat que l ascenseur social est en panne. 15

16 Le médiateur ne doit pas devenir un nouvel intermédiaire. Nous parlions de l empilement des dispositifs : il ne faudrait pas que le médiateur devienne un intermédiaire supplémentaire pour accéder à l assistante sociale ou autre professionnel. Il est là pour faire du lien entre les accompagnements qui existent. Le médiateur doit s appuyer sur les partenaires et sur l existant, il doit s inscrire dans un réseau d acteurs et c est de cette façon que pourra se jouer la complémentarité. Dernier champ de questionnement : la reconnaissance d un métier. Les compétences attendues d un médiateur ne sont souvent pas reconnues à la hauteur de leur exigence. C est un métier difficile, qui nécessite un vrai savoir-faire et un savoir-être ainsi qu une certaine déontologie. Souvent, ces compétences ne sont pas reconnues à leur juste valeur et cela pose la question de la formation de ces médiateurs. Cette reconnaissance doit être collective et émaner de l institution porteuse, des partenaires, des politiques. Elle doit concerner non seulement le statut du médiateur, la reconnaissance d un métier, mais aussi les moyens nécessaires à l exercice de sa fonction. Bien souvent, on s appuie sur son passé de bénévole, son réseau, son inscription dans un quartier, pour se dispenser de lui donner les moyens suffisants pour accomplir sa fonction. En conclusion, je vous ai livré là les premières pistes de réflexion d un travail qui n est pas terminé puisque nous avons encore quelques entretiens à mener. Si vous avez le sentiment que nous sommes passées à côté de médiations dont vous avez connaissance, n hésitez pas à nous le faire savoir. Je vous remercie de votre attention. Echanges avec la salle : Claudie Thomas Simon, psychiatre à la Mission locale de Vaulx-en-Velin Vous n avez pas cité la Caisse primaire d assurance maladie (CPAM) dans votre étude, or je sais qu elle fait un travail d éducation à la santé, de prévention autour des thèmes comme le diabète, le bucco-dentaire. Lucie Pelosse Nous n avons pas rencontré les professionnels de la CPAM. Devant le nombre de professionnels qui font de l éducation pour la santé, nous avons vraiment centré notre travail sur ceux qui portent le nom de médiateur santé. A ma connaissance, ce n est pas la mission principale des professionnels de la CPAM mais peut-être nous faudrait-il les rencontrer. Claudie Thomas Simon Ça pourrait être intéressant. Deuxième point, le médiateur est au milieu d un corps social extrêmement mouvant. Il a un rôle de passeur entre santé, social, une écoute particulière. Il y a quelque chose de contradictoire à vouloir en faire un métier, car il est difficile à cerner. Le médiateur est en changement permanent. De plus il n aura jamais les compétences d une assistante sociale mais doit savoir tout ce qui se passe. C est un métier qui peut être très compliqué. C est une contradiction que je voulais soulever. Lucie Pelosse Effectivement, les missions du médiateur sont mouvantes mais cela n empêche pas de réfléchir à un métier qui ait un spectre suffisamment large pour tenir compte de ces évolutions. Le métier permet une réelle reconnaissance qui aujourd hui est déficiente. Le métier est une des pistes qui nous paraît pertinente, mais peut-être que le contexte est trop mouvant. On attend beaucoup d un médiateur et cela peut nécessiter d être balisé, reconnu. Denis Réquillart Ce que vous dites est l enjeu de tout métier émergent. Les mêmes problèmes se sont posés aux travailleurs sociaux au début. Mais je pense qu entre la médiation et le réseau qui fait en sorte que cette médiation existe, il y a des éléments de navigation à vue qui sont l essentiel des pratiques et qui ont énormément besoin d être institués, reconnus pour en faire un vrai métier. Sinon on continuera à travailler sur la bonne volonté des personnes. Or cela les use. Patrick Pelège, sociologue directeur du Centre Ressources Jean Bergeret Ce qu a décrit très justement Lucie Pelosse, c est toute la complexité du travail social depuis une cinquantaine d années en France. J aurais tendance à inclure dans le travail social des dimensions de santé, non pas celles qui relèvent du soin, mais celles qui concernent l accès aux soins. Mais en 1963, en France, on a divisé l action sanitaire et l action sociale. Or aujourd hui, on se retrouve face à des publics avec qui, si on ne veut pas renforcer la stigmatisation, il faudrait travailler davantage sur des pratiques de maillage, de connaissance, de décloisonnement. Ce qui ne signifie pas créer un métier supplémentaire mais peut-être inclure ces pratiques dans les différentes qualifications qui existent 16

17 déjà. En sachant qu au niveau du travail social on a de plus en plus des niveaux de qualification niveau IV ou V avec des personnes de proximité qui sont à même de travailler concrètement dans des pratiques de médiation. C est une vraie question. Vaut-il mieux créer un nouveau métier ou bien inclure ces fonctions et ces missions dans des métiers qui existent déjà? On pourrait peut-être y inclure la médecine scolaire et la médecine universitaire pour davantage mailler. Lucie Pelosse Effectivement, la médiation était assurée autrefois par des médecins de quartier, des travailleurs sociaux qui, aujourd hui, n en ont plus les moyens. Le dispositif de médiation proposé vient pallier ces carences. L idéal serait de donner du temps à ces professionnels-là pour travailler en réseau, établir un maillage dans les territoires mais les politiques ne vont pas dans ce sens-là. Pour répondre à l urgence de la question de l accès à la santé des publics qui en sont le plus éloignés, c est un dispositif qui paraît pertinent. Pierrette Catel Quelque chose me frappe. Les médiateurs en santé interrogés sont en contrat précaire. Il y a réellement un point à soulever. Comment est-il possible que ces personnes qui ont l un des métiers les plus difficiles qui soient, mouvant, faisant du lien et des passerelles entre des dispositifs difficilement lisibles, soient elles-mêmes dans la précarité, sur des contrats aidés à l avenir incertain, sans reconnaissance des institutions? Cela ajoute une complexité, et un stress. Il me semble qu il y a également un risque de glissement très dangereux : en ce moment, on parle beaucoup de sensibilisation et de médiation par les pairs. Il ne faudrait pas que le simple fait d être jeune, donc proche des publics cibles, soit le seul critère de reconnaissance. Certains jeunes pourraient avec un niveau IV ou V et une bonne formation arriver vers ces métiers, à condition que, d une part, ces formations soient reconnues et, d autre part, il y ait un référentiel métier et que les critères de recrutement assurent une stabilité de ces postes. Il y a un vrai travail d investigation à faire en ce sens, un vrai rapprochement à faire avec la direction des formations sanitaires et sociales car il y a là une marge d amélioration importante. Maryline Maisonnette, éducatrice en Foyer de jeunes travailleurs (FJT) Clairvivre à St Etienne J interviens au quotidien avec des jeunes de plus en plus précarisés et fragilisés. Ce métier de médiateur est très intéressant, mais les jeunes ont beaucoup de mal à faire confiance, c est très compliqué d aborder avec eux ces questions de santé et notamment la santé mentale. Comment le lien peut-il se mettre en place avec un médiateur santé extérieur? N est-ce pas encore plus difficile pour le jeune d aborder ces questions avec quelqu un de nouveau? Lucie Pelosse Comme évoqué, le médiateur ne doit pas devenir un nouvel intermédiaire pour accéder au psychologue. Cela n empêche pas le travailleur social de travailler en réseau, d orienter directement vers un psychologue. Tout ne doit pas reposer sur le médiateur, il est simplement là pour faciliter si besoin. Elodie Marcoccia, référente santé à la Mission locale de Vaulx-en-Velin On travaille depuis plusieurs années avec une médiatrice santé à la Mission locale de Vaulx en Velin. Cette question a déjà été posée. Comment arriver à mettre en lien des jeunes avec une personne extérieure à l institution? La question se pose aussi pour le personnel de l institution, comment accepte-t-on ce tiers? Le constat est, après plusieurs années, que cette personne devient presque essentielle, si tout le monde joue le jeu et travaille en bonne intelligence, en restant sur ses propres missions. Le jeune ne se confie pas de la même manière à telle ou telle personne. C est de la subtilité du travail en commun, du partenariat, de la manière d amener les choses qui font que ce travail se fait bien. Mais on doit toujours se poser ces questions. Pour notre part, le travail est très positif. Parfois, les jeunes se confient plus facilement à la médiatrice justement parce qu elle n appartient pas à l institution et qu elle peut renvoyer des questions, et parfois des dysfonctionnements internes. C est là où le travail partenarial est riche et remet beaucoup en question. De quelle manière l utilise-t-on, de quelle manière fait-on vivre les dispositifs et les améliore-t-on? Cette journée peut nous permettre de renvoyer les questions sur le travail social, la médiation, et nous aider à y réfléchir. Marie Neyron, infirmière en santé publique au Conseil général de la Drôme C est une simple remarque, en vous écoutant Mme Pelosse je me retrouve dans votre discours. Je suis infirmière santé publique et mes missions correspondent à l accompagnement vers les soins des personnes qui ont un problème de santé. Toute cette démarche de partenariat est mon quotidien. 17

18 IV. Table ronde «L accès aux droits, à la prévention et aux soins : un enjeu pour les jeunes, un défi pour l avenir, des partenariats pour agir» Marie Choquet, Directeur de recherche à l INSERM U 669 (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) Je vais essayer de vous présenter des données tirées des enquêtes diverses et variées que l on mène à l INSERM auprès des jeunes. Vous savez que nous sommes presque en face d une surabondance de données, parfois contradictoires d ailleurs ce qui est embêtant pour le public. Je vais plutôt essayer de poser des questions sur ce qu il faudrait faire et ce sur quoi il faudrait réfléchir plus en amont. D abord, il y a une évolution dans les troubles de santé des adolescents et surtout dans la perception même de ces troubles. On dit que les troubles ont évolué, mais quand on regarde les données pour voir si l évolution est réelle, on s aperçoit que nous n avons pas tant de données que ça et que c est plutôt la perception des troubles qui a évolué. On est dans une société industrielle avancée, et le seuil de tolérance par rapport à certains problèmes est plus fin. Des troubles ont été mis en évidence qui peut-être existaient mais n étaient pas perçus, et donc traités comme tels. Les troubles somatiques continuent à exister. Mais on a un intérêt de plus en plus grand pour les troubles psychosociaux : ceux qui concerne la consommation, la dépressivité. Nous sommes moins dans un trouble somatique, avec une analyse épidémiologique classique «cause / effets» que dans des troubles complexes, avec des facteurs d explication multiples et diversifiés et pour lesquels nous sommes dans une chaîne circulaire entre causes et effets, et non linéaire. Cela peut être le cas pour les jeunes précaires, qui peuvent être éjectés du système scolaire parce qu ils ont des troubles du comportement : ils vont être déscolarisés, ce qui ne va pas arranger ces troubles. Il est moins facile d intervenir que sur la cause d une maladie que l on va pouvoir guérir, car il faut casser la circularité. Notre perception a également changé. Alors qu on s intéressait principalement aux troubles à conséquences immédiates, on prend en compte aujourd hui plutôt les troubles à conséquences différées. Avant, le problème auquel on s intéressait était l alcoolisme avec les problèmes immédiats comme la violence familiale ou la désinsertion, maintenant on s intéresse à la consommation d alcool qui a un effet plutôt différé, avec la dépendance et les troubles associés. Nous sommes aussi passés des troubles de santé aux comportements. On le voit dans l organisation de cette journée : on va parler en même temps de maladies comme les problèmes dentaires, les problèmes de vue et des comportements qui, à terme, vont peut-être créer des problèmes de santé. Tout cela a rendu la vision relativement complexe et difficile. Sur quoi faut-il intervenir précocement? Je rejoins complètement l idée de faire un diagnostic précoce, en particulier lorsqu il s agit de difficultés psychosociales, mais comment intervenir? Les expressions de malaises : les études le montrent, on va rencontrer plus fréquemment le problème du mal-être, des troubles psychologiques, des troubles psychosomatiques, tout ce champ qui, jusqu alors, était moins investi. Ces expressions de malaises peuvent être multiples, variées et variables, et cela ne va pas simplifier la prise en charge. Cela peut être : la consommation de substances, le passage à l acte suicidaire, la violence, l absentéisme, la dépression Ces problèmes divers sont différenciés en fonction de facteurs, classés là par ordre d importance : ils sont différenciés par sexe, par âge et par caractéristiques socio démographiques. 18

19 Certains troubles sont donc d abord marqués sexuellement. Il y a des troubles plus spécifiquement masculins comme l alcool, le cannabis, l absentéisme. Mais sur ces troubles masculins, la différence par sexe, «le sex ratio», a tendance à diminuer, alors que sur les troubles très typiquement féminins, comme les tentatives de suicide ou la dépression, le ratio se renforce. Dans les publics en difficulté (comme les jeunes de la protection judiciaire de la jeunesse ou les jeunes en désinsertion), la différence des comportements entre sexes diminue. Les études montrent que, garçons comme filles, les jeunes en difficulté vont être plus déprimés, faire plus de tentatives de suicide. Les garçons adoptent des comportements féminins et inversement. Or, les études montrent très clairement que ce cas de figure est un signe de gravité. L acquisition d un trouble sexuellement marqué est en soi un indicateur de difficulté. La proportion de garçons et de filles Source ESPAD 2003 TS : tentative de suicide 19

20 L ordre des troubles varie selon l âge, cela peut nous aider dans leur identification précoce. Les troubles n ont pas la même importance à chaque âge. Le trouble principal pour les plus jeunes adolescents est l absentéisme, au regard des autres troubles. On voit bien comment l absentéisme peut mener à la désinsertion sociale : dans une institution scolaire où il y a un absentéisme des élèves, il y a une tendance vers la désinsertion et la déscolarisation. On voit aussi la place de la tentative de suicide et de la dépressivité : c est un indicateur intéressant, précoce au cours de l adolescence et sans faire trop d éclat d ailleurs. Ces jeunes restent souvent muets : au fond, un jeune déprimé ne gêne personne... Pour les plus âgés : on voit l importance du tabac, qui oppose aussi significativement les précaires et les non précaires. Malgré le coût du tabac, le tabagisme est un indicateur de difficulté, de précarité, tout à fait intéressant. Ordre des troubles selon l âge ans ans ans 1 Absentéisme, Tentative de suicide (Garçon) Dépressivité (Fille) Absentéisme (G) Dépressivité (F) Tabac (G) Dépressivité (F) 2 Fugue(G) Tentative de suicide (F) Tabac (G) Tabac, absentéisme, Tentative de suicide (F) Cannabis (G) Tabac (F) 3 Dépressivité(G) Absentéisme(F) Cannabis (G) Absentéisme, Alcool (G) Tentative de suicide (F) Il y a une évolution des troubles. Les professionnels de santé le voient, mais pas toujours dans le sens que l on croit. Je voulais vous montrer quelques données sur les substances : vous voyez la consommation en France en rouge, et la consommation en Europe en bleu. Pour le tabagisme : on constate une diminution, mais la France reste au dessus de la moyenne européenne notamment pour les filles. C est un vrai problème. 20

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