COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DU CENTRE DE REEDUCATION FONCTIONNELLE «NOTRE DAME DE BON VOYAGE» LA CIOTAT

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1 COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DU CENTRE DE REEDUCATION FONCTIONNELLE «NOTRE DAME DE BON VOYAGE» LA CIOTAT Février 2002

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.6 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.7 PARTIE 3 LES CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.8 I APPRECIATIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.8 I.1 Synthèse par référentiel... p.8 I.2 Synthèse selon les trois orientations stratégiques... p.15 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.17 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation... p.17 II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi... p

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. Qu est-ce que l accréditation des établissements de santé? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement tous les 5 ans, sauf lorsque des situations obligent qu elle soit renouvelée plus tôt. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. II. Qu apporte la procédure d accréditation? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des expertsvisiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information )

4 III. Comment est établi le compte-rendu d accréditation? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 11 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compterendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation

5 IV. Que contient le compte-rendu d accréditation? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence d une part une synthèse selon les 10 référentiels, d autre part une synthèse selon trois orientations stratégiques définies par le Collège de l accréditation : la satisfaction des besoins du patient, la maîtrise des situations à risque et la dynamique de gestion de la qualité. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : Appréciations Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures Modalités de suivi Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure d accréditation est fixée à une échéance de 5 ans. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure dont l échéance est fixée à 5 ans. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES

6 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - Le Centre de rééducation fonctionnelle «Notre Dame De Bon Voyage», sis LA CIOTAT Situé dans la région Provence, le Centre de Rééducation Fonctionnelle «Notre Dame de Bon Voyage», est un établissement de santé privé à but lucratif ouvert depuis Cet établissement, situé face à la baie de LA CIOTAT, offre toutes les possibilités de rééducation par la thalassothérapie, il compte en 2000, 80 lits en hospitalisation complète et 39 places en hospitalisation de jour. L activité de rééducation et de réadaptation fonctionnelles est spécialisée autour des pathologies de traumato-orthopédie avec une prédominance concernant les articulations de la hanche, du genou et de l épaule. La prise en charge de la rééducation pré-opératoire et celle de certaines affections neurologiques se font sous la forme d externat. Le plateau technique du Centre «Notre Dame de Bon Voyage» permet entre autre une rééducation en eau de mer. L attractivité de l établissement est principalement locale, les patients sont issus majoritairement des départements des Bouches-du-Rhône et du Var

7 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 6 décembre Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée 29 au 31 mai 2001 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en février Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que le Centre de rééducation fonctionnelle «Notre Dame de Bon Voyage», sis La Ciotat a satisfait à la procédure d accréditation

8 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Les appréciations du Collège de l accréditation sont présentées selon les référentiels et les trois orientations arrêtées par ledit collège. I APPRECIATIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I.1 Synthèse par référentiel I.1.1 Droits et information du patient La charte du patient est diffusée, affichée et incluse dans le livret d accueil. Il existe une procédure précisant les droits du patient, l existence de la charte et les modalités de traitement des réclamations et des suggestions. Des formations ont été entreprises et les secrétaires ont été sensibilisées au respect des droits du patient. L accueil de tous les patients se fait sans distinction de couverture sociale. Le livret d accueil contient des informations pratiques relatives aux conditions de séjour. La liste des personnels pratiquant des langues étrangères est établie et affichée. Les fonctions et le rôle des intervenants sont identifiés, cependant les attributions précises du kinésithérapeute référent ne sont pas connues par tous les patients rencontrés. Une convention passée avec le centre hospitalier de la Ciotat prévoit la mise à disposition d assistantes sociales. Une information sur les soins et sur l état de santé est délivrée au patient au cours de son séjour. Le consentement aux actes médicaux est recueilli oralement par le médecin. Le consentement concernant les actes pratiqués par les kinésithérapeutes n est pas explicite ; la recherche de ce consentement a été récemment formalisée. Le respect de l intimité est assuré lors des entretiens médicaux. Les soins collectifs de rééducation font l objet de prescriptions concernant la tenue vestimentaire. La circulation des patients est libre. L établissement assure en grande partie le respect de la confidentialité grâce, notamment, à l implication de la direction, de l équipe médicale et de la cellule qualité. Cependant, la gestion des appels téléphoniques ne fait pas l objet d une procédure spécifique, même si les consignes de discrétion sont connues des personnels. La difficulté de préserver la confidentialité, lors des soins collectifs, a été évoquée lors des rencontres avec les soignants. Un questionnaire d enquête de satisfaction portant sur l information, le respect des droits, l intimité et la confidentialité est inséré dans le livret d accueil. L exhaustivité des informations est recherchée par une démarche pro-active. Une analyse détaillée, faite par le médecin chef et la direction, est présentée à la CME et au comité d entreprise. La gestion des plaintes et des réclamations incombe à la direction. La commission de conciliation est en place. Une permanence est organisée. Le public est informé de son existence et de sa mission. Les améliorations doivent porter sur : - La poursuite de la réflexion relative au respect de la confidentialité au cours des soins collectifs ; - la recherche active de la notion du statut d incapable majeur lors de l admission

9 I.1.2 Dossier du patient La définition d une politique du dossier du patient est récente. Les procédures de tenue, de circuit et d archivage du dossier ont été élaborées, validées et mises en place récemment. Le regroupement des informations est assuré par les secrétaires médicales. A l internat, pour des raisons pratiques, le dossier infirmier est conservé à l infirmerie et joint au dossier du patient à la sortie. Les dossiers médicaux et infirmiers sont rangés dans des bacs fermés à clé, dans un local d accès contrôlé conformément aux procédures de circuit et d archivage du dossier du patient (internat et externat). Les responsabilités des différents intervenants sont clairement définies pour les modalités de tenue du dossier du patient, ainsi que pour celles de l archivage. Les professionnels concernés ont été sensibilisés (formation et information) à la confidentialité des informations contenues dans le dossier du patient. Des mesures, récemment mises en place, assurent la confidentialité des documents. Le protocole d accès au dossier du patient définit, de façon précise, les modalités d accès. Les prescriptions médicamenteuses sont rédigées par le médecin prescripteur en 3 exemplaires, saisies sur informatique par les IDE, puis signées par le médecin. Il est prévu que les médecins saisissent leurs prescriptions. Les autres prescriptions sont également datées, signées et retrouvées dans le dossier médical. Le contenu du dossier est actualisé régulièrement tout au long du séjour du patient, quotidiennement par l équipe soignante et de façon hebdomadaire par le médecin rééducateur. Les procédures de circuit et d archivage du dossier prévoient l organisation et le classement du dossier. Les dossiers médicaux sont très facilement localisables et accessibles. Ils sont classés dans un chariot fermant à clé et archivé dans un local fermé à clé. La qualité des dossiers est évaluée conformément à la procédure d évaluation par tirage au sort de 10 dossiers par mois à l internat et de 50 dossiers par an, pour l externat. L établissement a mis en place une politique d amélioration du dossier du patient par l élaboration d une check-list du dossier du patient en internat et en externat. Les améliorations doivent porter sur : - L évaluation du dossier de kinésithérapie ; - la réflexion autour de l informatisation du dossier médical. I.1.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet médical a été élaboré en Il ne comporte pas de volet prospectif. Ses orientations stratégiques s inspirent du SROSS. Elles visent à multiplier les conventions de coopération avec les unités de court séjour. La version actuelle du projet de soins est succincte. Sa révision, associant les personnels infirmiers, est envisagée par l équipe de direction. La politique hôtelière n est pas formalisée. L accès à l établissement est indiqué de façon explicite. L ensemble des locaux est accessible aux handicapés. Cependant, il n existe ni sas pour les ambulances, ni de voie protégée à l entrée de l établissement. L accueil des patients est personnalisé. Il est assuré 24 h/24. Des conventions ont été passées avec les établissements locaux afin d assurer la continuité de la prise en charge notamment dans le cas d urgence médicale. L admission de deux membres d un couple dépendant n est pas organisée. Les admissions font l objet d une - 9 -

10 programmation. Les données d hospitalisation antérieures sont rapidement disponibles et accessibles. L équipe médicale organise la prise en charge du patient à partir d une évaluation des besoins du patient dès l admission. Une charte d engagements et d objectifs introduit une relation contractuelle entre le praticien et le patient. Le projet de soins s articule essentiellement autour de la prestation des kinésithérapeutes ; il introduit la notion de référent et s appuie sur des procédures. Les plans de rééducation types sont élaborés en équipe, en fonction de la pathologie. Le personnel est sensibilisé à l accueil et à la qualité des prestations. Il adapte sa prestation afin de répondre aux souhaits dans les meilleurs délais aux souhaits exprimés par le public et l orienter tout au long de son séjour. La réduction des délais d attente fait l objet d une réflexion aux consultations externes. Il n existe pas de solution d hébergement pour les accompagnants en interne. L établissement propose des adresses de proximité afin de satisfaire les demandes. Les familles peuvent prendre leur repas sur place, une salle à manger est mise à leur disposition. Les besoins du patient et son évolution sont analysés et pris en compte par l équipe médicale et paramédicale. La répartition des taches est organisée et connue de tous. Les modalités de prise en charge sont définies et décrites dans des procédures et de nombreux protocoles. La prise en charge de la douleur est organisée et opérationnelle depuis L ensemble du personnel soignant aura bénéficié d une formation à la fin La prise en charge de la souffrance psychique est en cours de formalisation ; elle est prise en charge par les psychiatres du secteur. L interdiction de fumer dans l enceinte de l établissement est largement diffusée et connue. Les salles de détente sont distinctes, un espace fumeur est réservé au niveau de la salle de restaurant. Une visite de sortie est systématiquement organisée pour tous les patients. Les conclusions du séjour et les éventuelles modalités de suivi sont colligées dans le dossier médical. Les comptes-rendus de séjour sont édités le jour de la sortie. Une lettre de sortie est adressée au médecin traitant par l intermédiaire du patient et adressée au chirurgien par courrier. Cependant il n y a pas de formalisation de l information donnée au médecin traitant au cours de l hospitalisation, excepté en cas d évolution critique et/ou d hospitalisation. La coordination des services médico-techniques (pharmacie) et des secteurs d activité clinique est opérationnelle. Le comité du médicament, constitué en 1998, travaille en étroite collaboration avec le CLIN et la CME. Le circuit du médicament est organisé de la prescription jusqu à la dispensation. La dispensation nominative a débuté en Une démarche d évaluation pluriannuelle est effective. Elle porte sur le suivi des prescriptions et la délivrance médicamenteuse. Le GBEA est en place au laboratoire d analyses médicales avec lequel l établissement a passé convention. Il existe plusieurs procédures décrivant l acheminement des prélèvements et l exploitation des résultats. Les règles relatives aux conditions de demande de réalisation des examens et de communication des résultats de radiologie sont décrites dans un protocole. La formalisation et l évaluation des protocoles ne sont pas encore structurées. Une réflexion sur l évaluation des pratiques professionnelles, sur les indicateurs et sur les évènements sentinelles est en cours, réflexion notamment entamée par les kinésithérapeutes et les infirmiers. Le signalement des évènements indésirables (chutes, accidents mineurs, dysfonctionnements dans le cadre des soins, accidents de transport, vols) est effectif. Cependant, l utilisation des informations n est pas systématique et les données sont parfois incomplètes

11 Les améliorations doivent porter sur : - Le renouvellement du projet médical ; - l engagement dans une réflexion sur les délais d attente en externat ; - la formalisation de la politique hôtelière ; - la réflexion sur les possibilités d accueil pour les accompagnants ; - l évaluation et l amélioration de la qualité des protocoles ; - l évaluation de la masso-kinésithérapie. I.1.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le projet d établissement, élaboré en avril 1999, comprend le projet médical, le projet de soins infirmiers et le projet qualité. Il contient des objectifs hiérarchisés et réalisables. Cependant le projet d établissement devrait être actualisé pour intégrer l évolution du projet médical, la formalisation du projet de kinésithérapie ainsi que le projet social absent dans le projet d établissement actuel. La DSSI n est pas suffisamment structurée. Une infirmière assure la fonction de responsable des services de soins infirmiers et il n'y a pas de cadres IDE. L organigramme a été réactualisé. Il est affiché. Il est remis aux nouveaux professionnels dès leur arrivée. Le rôle et la place de l assemblée générale de la société ne sont pas formalisés. Le calendrier réglementaire des réunions de l assemblée générale et des instances consultatives est respecté. La direction génère une forte dynamique de concertation entre les professionnels grâce à son implication dans les diverses réunions institutionnelles. La communication interne et externe est bien développée. Il n y a pas de stratégie financière pluriannuelle. L établissement ne dispose pas de comptabilité analytique, ni de véritable outil de pilotage. Les décisions budgétaires et le suivi de l évolution des recettes et des dépenses des 2 secteurs d activité sont effectuées par la direction, après consultation de la CME et du chef comptable. Il n y a pas de délégation aux secteurs d activité. Les prestations des secteurs d activité sont réévaluées en fonction des besoins afin d optimiser la prise en charge du patient. Les objectifs de l établissement et des secteurs d activité sont évalués. Les améliorations doivent porter sur : - La réflexion de l assemblée générale de la société sur les stratégies de l établissement à moyen terme ; - l'actualisation du projet d établissement en intégrant le projet médical, les projets de soins, de kinésithérapie, et le projet social. I.1.5 Gestion des ressources humaines La direction gère en direct les ressources humaines. Il n'existe pas de projet social ni de charte du personnel. Le dialogue social est franc et positif avec les délégués du personnel et les membres représentatifs des différents secteurs d'activité. Les instances ont un règlement intérieur. Elles se réunissent régulièrement. Les fonctions des ressources humaines sont définies ; elles sont connues du personnel. La commission médicale d'établissement, restreinte aux quatre médecins salariés et au

12 pharmacien (inclus récemment), travaille en harmonie avec la direction. Les formations médicales existent mais la formalisation d'un plan de formation spécifique reste à faire. Il n'y a pas de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences ni de procédure de recrutement mais le "turn over" du personnel est faible. La vérification des diplômes est systématique. Un travail important a été réalisé pour l élaboration des profils de poste et de fiches de fonction pour l'ensemble du personnel. Cependant les agents n'ont pas tous la qualification du poste qu ils occupent, notamment sur le plateau technique de rééducation. Une procédure d accueil existe pour les agents nouvellement recrutés. Les agents bénéficient d'un entretien individuel réalisé de façon informelle. Ces entretiens servent entre autres à définir les objectifs individuels de formation et à discuter des objectifs professionnels. Un plan de formation annuel est élaboré en concertation avec le personnel. La formation promotionnelle existe. La confidentialité et la sécurité des données concernant le dossier administratif du personnel sont assurées. Les conditions de travail font l objet d évaluations spécifiques par le CHSCT. Les conclusions sont prises en compte par la direction. On note une grande disponibilité de la direction pour recevoir le personnel en cas de demande d'information. L évaluation des pratiques professionnelles est initiée au niveau des masseurs-kinésithérapeutes-diplômés d Etat. Les améliorations doivent porter sur : - La formalisation des entretiens d évaluation ; - la généralisation des outils d évaluation de la charge de travail ; - l évaluation de la satisfaction des personnels. I.1.6 Gestion des fonctions logistiques Les besoins d approvisionnement de l établissement sont évalués et adaptés à l activité. Les procédures d approvisionnement et d achats existent ; elles sont appliquées notamment pour l approvisionnement en urgence de la pharmacie. Cependant, les secteurs d activité n ont pas de tableau de bord de consommation. La sécurité et la maintenance des bâtiments, des installations techniques et du matériel médical sont assurées. La plupart des recommandations issues des contrôles externes sont suivies, à l exception du programme de restructuration concernant l électricité. Les secteurs de restauration, de blanchisserie, de nettoyage et d élimination des déchets bénéficient d un personnel compétent et attentif à la qualité. Toutes les activités de ces secteurs sont conformes aux attentes (respect des procédures, besoins des services assurés par des stocks tampons régulièrement vérifiés, contrôles réguliers et traçabilité effective, personnel formé). Le suivi et l entretien des points et circulation de l eau chaude répondent aux exigences réglementaires. Il existe des protocoles de suivi des événements indésirables pour la balnéothérapie. La restauration est satisfaisante mais mériterait une évaluation appropriée. La manutention des déchets par le personnel soignant mérite une approche plus ergonomique. Le transport des patients est organisé et les relations avec le service d ambulances privées sont suivies et évaluées. La sécurité de l accès au centre de rééducation fonctionnelle nécessite d être confortée

13 La sécurité des biens et des personnes est assurée. L établissement n a pas formalisé de politique de lutte contre la malveillance, ni désigné du personnel responsable de la sécurité des personnes. Cependant l accès à l établissement est sécurisé et peu d actes de malveillance ont été répertoriés. L établissement respecte les principes de sécurité incendie ; les formations sont suivies et les responsabilités sont définies. Une procédure précise la conduite à suivre dans la gestion des alarmes (incendie, technique, fluides, etc.). Les protocoles d alerte existent et sont connus. La diffusion des plannings de gardes administratives, techniques et médicales est assurée. Une évaluation des prestations internes entre secteurs d activité est réalisée, mais l évaluation des relations de type «clients-fournisseurs» n est pas en place. Les améliorations doivent porter sur : - La recherche de critères de qualité gustative auprès des patients ; - la réflexion sur la prise en charge diététique en restauration ; - l évaluation de la charge de travail des services logistiques ; - la mise en place d indicateurs d activité et de tableaux de bord ; - la formalisation de réunions ciblées de coordination concernant la logistique, les services économiques et de soins ; - l initiation de chartes de qualité des fonctions logistiques. I.1.7 Gestion du système d information La politique de l établissement est définie. Elle comporte deux principales orientations : la mise en place du «PMSI-RSS» à titre pilote et le développement d intranet. Cependant, le schéma directeur n est pas formalisé. Le PMSI est opérationnel. L évaluation concerne l exhaustivité du recueil des données mais ne permet pas de repérer les erreurs de données médicales. La confidentialité et la sécurité des informations sont assurés. Les améliorations doivent porter sur : - La formalisation du schéma directeur informatique ; - la mise en place d un programme d analyse des erreurs de données du PMSI, portant en particulier sur les données médiales ; - l extension de l analyse informatisée de l ordonnance par la pharmacie, dès le stade de la prescription. I.1.8 Qualité et prévention des risques La politique qualité a été définie et structurée, et les responsabilités sont définies. L information est faite auprès du personnel, la formation est intégrée dans le projet d établissement. Depuis l auto-évaluation, on peut noter un fort engagement de la direction et de la cellule qualité. Les besoins des «clients» sont pris en compte. Les remarques ou les suggestions font l objet d un plan d actions. Une formation de la cellule qualité aux outils d évaluation et de recensement des dysfonctionnements a été effectuée. Trois actions qualité sont particulièrement performantes : la mise en œuvre immédiate de mesures correctives lors des dysfonctionnements constatés, l instauration

14 de démarches qualité sur des thèmes prioritaires définis localement (kinésithérapie, respect des droits et information du patient, confidentialité) et la gestion documentaire (désignation d un gestionnaire documentaire). Toutes ces actions sont conduites de manière pluridisciplinaire et font l objet d une évaluation. Diverses mesures de prévention des risques ont été mises en place, en particulier la prévention des chutes des patients, en internat comme en externat, et le signalement des évènements indésirables. Une plus grande participation médicale à l analyse des risques est souhaitée. L efficacité du programme de gestion de la qualité et des risques est évaluée par la direction et la CME à partir de l analyse des questionnaires de satisfaction des patients et du recueil des évènements indésirables. I.1.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Deux vigilances réglementaires, la matério et la pharmacovigilance, ont été mises en place en concertation avec la direction et les praticiens. Les procédures à mettre en œuvre en cas d incident ont été formalisées dans des procédures de «matériovigilance» et de «pharmacovigilance». La formation est essentiellement assurée en interne. L établissement ne pratique pas d acte transfusionnel. Les consignes de contrôle posttransfusionnel concernant des patients transfusés dans d autres établissements sont appliquées, cependant il n y a pas de procédure spécifique concernant la recherche du statut de transfusé. L évaluation des vigilances n est pas encore effective. Les améliorations doivent porter sur - La réflexion sur le statut de transfusé ; - la réflexion sur l organisation des vigilances sanitaires autour d un système d analyse du risque spécifique à l activité de l établissement ; - la mise en place d une évaluation des vigilances sanitaires. I.1.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de lutte contre les infections nosocomiales est définie. Le CLIN est opérationnel et les membres sont fortement mobilisés. Il existe une collaboration étroite entre le CHSCT, la pharmacie, le comité du médicament et la CME. En revanche, le médecin du travail ne participe pas directement aux actions du CLIN. La plupart des activités requises pour la maîtrise du risque infectieux sont opérationnelles. Cependant celles ci mériteraient d être mieux formalisées. Les résultats des différentes actions mises en œuvre donnent lieu à communication. Plusieurs fiches de déclaration des évènements indésirables existent ; le signalement n est pas exhaustif mais un effort est entrepris dans ce sens. Il existe une procédure d isolement connue dans les unités d hospitalisation. Son respect est rendu délicat par la fréquence des chambres doubles, majoritaires dans les différents services et non propices à l isolement des patients porteurs de germes pathogènes. L adhésion des personnes hospitalisées autonomes est difficile dans ce cas. La sécurité alimentaire est assurée, cependant des locaux inadaptés sont un frein à une organisation optimale

15 Les améliorations doivent porter sur - La mise en place de la nouvelle organisation prévue pour le CLIN ; - l association du CLIN aux projets de réhabilitation ; - la définition d un calendrier de mise à jour des procédures ; - la diffusion des procédures, leur mise en œuvre et leur évaluation ; - la diffusion des informations concernant un patient porteur d un germe multirésistant ; - la confrontation de la consommation des antibiotiques à l évolution de la résistance bactérienne. I.2 Synthèse selon les trois orientations stratégiques I.2.1 Satisfaction des besoins du patient Les services sont organisés pour assurer les besoins du patient et de son entourage et le respect de sa dignité. Les besoins du patient sont assurés, en particulier, par la relation contractuelle établie entre le praticien et le patient au sujet du projet de soins élaboré avec les kinésithérapeutes. Les professionnels sont fortement sensibilisés et attentifs à la qualité des prestations fournies aux patients. Cependant, les besoins hôteliers mériteraient d être révisés et formalisés dans une politique hôtelière évaluée. Le respect de la confidentialité est garanti au patient dès son admission et pendant son hospitalisation. Cependant les conditions d'intimité et de confidentialité ne sont pas totalement adaptées aux soins collectifs. La confidentialité des renseignements portant sur le personnel est assurée. La continuité des soins est maintenue grâce à une prise en charge multidisciplinaire permanente. Le patient reçoit une information claire, pratique, compréhensible et adaptée à ses soins et à l évolution de son état de santé. La politique du dossier du patient est récente mais sa gestion est opérationnelle. I.2.2 Maîtrise des situations à risque La plupart des situations à risque sont maîtrisées, que ce soit celles concernant la gestion des fonctions logistiques, les vigilances ou le contrôle du risque infectieux. La réactivité de l établissement face aux dysfonctionnements et aux plaintes est forte. L identification, l analyse et la gestion des risques ont débuté, mais le signalement des événements indésirables est incomplet, les médecins étant encore peu impliqués dans le recueil de ces évènements. Un programme cohérent, coordonné et évalué concernant la prévention des risques devrait être élaboré et mis en œuvre. I.2.3 Dynamique de gestion de la qualité Une politique qualité a été élaborée. Celle-ci est structurée et les responsabilités sont définies. Sa dynamique s est accentuée récemment grâce au mouvement créé par la démarche d accréditation. La qualité est une préoccupation quotidienne de l ensemble du personnel. Les différents projets sont en place, excepté le projet social. Cependant, il existe, dans cet établissement, une bonne relation entre la direction et les autres

16 instances. La gestion de l établissement repose essentiellement sur la direction. Il n existe pas de responsable du «management» des soins infirmiers ni d outil de pilotage permettant d impliquer plus étroitement les secteurs d activité. Ceci peut avoir des conséquences sur la pérennité de la démarche qualité

17 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation Structurer les projets de soins, infirmiers et de kinésithérapie en identifiant les responsabilités. Mettre en place des outils de pilotage de gestion permettant l implication des secteurs d activité. II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure. La prochaine procédure d accréditation aura lieu à l échéance d un délai de 5 ans

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