L APPAREILLAGE DES FISTULES ENTERO CUTANEES

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1 L APPAREILLAGE DES FISTULES ENTERO CUTANEES Mme GANDOSSI Yannick Infirmière Réanimation Chirurgicale Digestive Hôpital St ANTOINE PARIS Je travaille à l hôpital St Antoine en réanimation chirurgicale digestive dirigée par Mr Le Professeur LOYGUE, Mr Le Professeur PARC puis Mr Le Professeur TIRET. Grâce à l enseignement de Mr Le Docteur Etienne LEVY, j ai acquis un savoir faire dans les techniques de soins pour appareiller les fistules entéro cutanées simples, multiples ou complexes. 2 Siége des fistules J aimerai avec vous partager mon expérience. Notre rôle est primordial pour gérer, surveiller,soigner ces fistules. Une bonne prise en charge infirmière de ces patients peut éviter une intervention chirurgicale et de graves complications. La prise en charge, la surveillance, l appareillage des fistules sont différents suivant la localisation

2 Œsophage Le liquide qui s écoule est de la salive mêlée à des secrétions de la sphère ORL. L extériorisation est souvent au niveau d un drainage ou d un ancien orifice de drainage. Au niveau du cou l appareillage est souvent difficile : Manque de surface pour coller la poche. Le liquide s écoule mal par déclivité dans la poche car il est visqueux, épais. La mobilité du cou contraint à un appareillage souple, ne gênant pas les mouvements de la tête. 5 6 Le pansement Il doit rester hermétique pour éviter une contamination de voisinage. Souvent les cathéters sont jugulaires ou sous claviers. La trachéotomie est proche. On utilise une poche de petite dimension, souple que l on met en aspiration douce à l aide d une sonde aspiration bronchique multi perforée. On évite ainsi : _la stagnation et l effet corrosif du liquide sur la peau. _ Une surinfection par contamination des sites voisins

3 ESTOMAC Elles sont rares Le liquide digestif peut être mêlé à des débris alimentaires, de la salive. Il a un ph acide, corrosif. La fistule peut être mixte ( gastro-jejunale) 9 Duodénum Les fistules duodénales sont fréquemment extériorisées au niveau d un drainage. Le liquide est couleur verte(gastrobilieux), corrosif pour la peau car il est riche en trypsine et en amylase. Le ph est très alcalin. Au dessus de 500 ml / jour la fistule est considérée grave. 10 Une épreuve colorée au bleu de méthylène est pratiquée si nécessaire. Le bleu apparaît rapidement au niveau de la fistule après ingestion par la bouche ou injection dans une sonde gastrique. Les pertes sont abondantes, un bon recueil du liquide permet d évaluer le débit pour mieux compenser les pertes. La fistule sera habillée d une poche hermétique, en aspiration et surtout bien découpée aux mesures exactes de la fistule pour éviter les risques corrosifs du liquide qui entraînent des brûlures cutanées très douloureuses et rendant difficile l appareillage

4 Pour tamponner l effet corrosif du liquide, une irrigation de surface sera entreprise : Un petit drain sera placé sur la peau à la sortie du liquide et irriguer avec de l acide lactique. Pour neutraliser le caractère corrosif on peut au mieux intuber de quelques centimètres l orifice cutané à l aide d un petit drain en élastomère de silicone que l on irrigue en continu avec du sérum physiologique. Le bilan des entrées et des sorties est capital pour compenser les pertes. L irrigation du trajet fistuleux ne commence que lorsque la fistule est cloisonnée ( fin de la 1ière semaine post opératoire). 13 Dans notre service les péritonites secondaires à une désunion duodénale sont opérées et appareillées par un ou deux drains spiralés de Lévy intubant la fistule,sans tentation de suture de la désunion qui expose à un risque majeur de nouvelle fistule et de péritonite APPAREILLAGE DES FISTULES DIGESTIVES EXTERNES 4

5 VOIES BILIAIRES Elles surviennent après une chirurgie hépato biliaire ou pancréatique. Quand elles apparaissent le drain biliaire ramène peu de liquide et la bile sort au niveau d un drainage. Si le drainage est correct et qu il n y a pas d obstacle sous jacent, elles se tarissent souvent spontanément. Le danger est la diffusion de la bile dans la grande cavité abdominale avec le risque infectieux connu pour toute désunion d anastomose ou suture Pancréas Elles sont présentes après une chirurgie pancréatique: Duodénopancréatectomie céphalique Spléno pancréatectomie gauche ou isthmectomie. Nécrosectomie et drainage pour pancréatite aigue infectée. Le liquide est clair, transparent, très corrosif : aspect eau de roche. Il s agit souvent d une fuite mixte : bile et liquide pancréatique. L appareillage est le même que pour les fistules duodénales

6 Grêle Les fistules du grêle surviennent après : _Une anastomose, une suture du grêle. _Un traumatisme per ou post opératoire (dissection, drainage, fil de parois ) _Une éviscération. 21 Le liquide est fécaloïde abondant sans gaz au niveau : - d un drainage - d un ancien orifice de drainage - Autour d une stomie ou par un ancien trajet de stomie - de la laparotomie. 22 Arrêt ou perturbation du transit ( diarrhées,vomissements, augmentation de l aspiration gastrique ---) Plus la fistule apparaît précocement plus le risque d infection intrapéritonéale est grand. Toujours rechercher des signes infectieux: Lorsqu il n y a pas de signes infectieux préoccupants Des épreuves colorées seront pratiquées : _En 1er lieu au bleu S il revient par l orifice fistuleux ; c est que la fistule est haute car le bleu est éliminé par les reins. _En 2ième lieu au rouge Carmin qui confirme si son apparition est retardée que la fistule est basse. Il donne le temps de transit au dessus de la fistule

7 COLON Les anastomoses coliques sont parmi les sutures les plus exposées aux fistules. Le liquide est fécaloïde, plus épais fétide avec présence de gaz. L épreuve au rouge carmin est positive, il apparaît dans les 3 à 8 heures après absorption au niveau de la fistule. Les signes Les premiers signes d une fistule digestive sont constatés par l infirmière. L apparition d un écoulement fistuleux peut être précoce dés les premiers jours post opératoires; le plus souvent au 4ième, 5 ième jour post op. Souvent l extériorisation survient au moment de la reprise du transit intestinal Les signes infectieux Ils peuvent précéder l extériorisation de la fistule. Ils dépendent de la survenue d un abcès au contact de la suture, voire d une péritonite Fièvre, tachycardie,chute de la diurèse, hypotension. Des signes généraux peuvent être associés : Douleur, nausées, vomissements ou augmentation de l aspiration digestive, diarrhée ou syndrome occlusif. La recherche de signes abdominaux (douleur provoquée, défense) est faite par le médecin réanimateur et le chirurgien. Un scanner est très souvent demandé

8 L abcès de parois peut précéder une fistule Ecoulement purulent ou ascite par un drainage remplacés par du liquide digestif. Une désunion progressive de la paroi entraînant une éviscération qui expose les anses intestinales à des traumatismes aboutissant à des fistules exposées. Un placard inflammatoire des flancs peut précéder l extériorisation de la fistule. Au moment des soins il est important de vérifier : _L aspect et le volume des liquides ramenés par les différents drainages _Surveiller l état cutané _Faire un bilan des entrées et des sorties pour évaluer les pertes digestives Les fistules simples ASPECT DE LA FISTULE Le traitement et l appareillage des fistules sont différents selon leurs sièges et leurs morphologies : Très précocement il ne faut pas toucher au drainage. Au bout d une semaine quand le trajet est organisé, on peut sous calibrer en mettant des drains plus fins que l on enfonce un peu moins loin que les drains précédents. Il s agit de manœuvres qu il ne faut pas faire en première intention

9 Les fistules simples ont un seul trajet direct et unique. La fistule s évacue par un drainage ou un ancien orifice de drainage. Il existe aucun signe de péritonite La fistule est organisée, elle s écoule vers l extérieur de l abdomen. 33 On simplifie le drainage en retirant les lames et les gros drains qui risquent d éroder et d agrandir l orifice fistuleux. On introduit dans les gros drains avant leur ablation des plus fins en élastomère de silicone qui vont conserver le trajet de drainage et permettre l évacuation du liquide digestif. Après une quinzaine de jours tout drainage devra être enlevé progressivement pour permettre la cicatrisation du trajet fistuleux. (La fistule ne se ferme pas si un drain reste en place ) 34 Les fistules complexes Fistules exposées du grêle dans ``un gâteau d éviscération`` Elles possèdent plusieurs trajets et orifices cutanés avec des poches intermédiaires interposées entre l origine de la fistule et la peau.. Elles peuvent être latérales, ourlées exposées dans une éviscération,transformées en stomie. On trouve ce type de fistules dans`` les gâteaux d éviscération. Elles correspondent à une perte quasi circonférentielle sur le tube digestif

10 En dehors des cas ou une intervention d urgence s impose : Éviscération libre Hémorragie massive Péritonite généralisée Syndrome infectieux incontrôlé Traitement local Le choix de la voie thérapeutique est fixé au terme des bilans biologiques et radiologiques. L appareillage des fistules exposées dans un ``gâteau d éviscération `` doit permettre d aboutir à un drainage efficace de la lumière digestive vers l extérieur et une bonne collecte du chyme intestinal. Il permettra une connaissance parfaite des pertes quotidiennes dans leurs volumes et leurs compositions, ce qui permettra leur compensation Il réalisera une protection de la peau, des anses grêles exposées, et de la muqueuse du site de la fistule. Le patient gagnera en confort et surtout la douleur secondaire au caractère corrosif du liquide qui s écoule s effacera de même que les hémorragies locales

11 Un appareillage adapté aboutira à : _Une cicatrisation partielle de l éviscération _ Un bilan précis des pertes qui seront compensées par une alimentation parentérale ou entérale adaptée. _Une intervention chirurgicale programmée de réparation, en général retardée de trois mois. L appareillage comporte un système d aspiration, d irrigation en continu et une protection cutanée Irrigation Elle a pour but de diluer et de neutraliser le liquide digestif très corrosif sur les anses intestinales exposées, la muqueuse et la peau. Le liquide digestif peut provoquer de nouvelles fistules, des brûlures cutanées et des hémorragies par érosion vasculaire. On utilise pour une irrigation du`` gâteau d éviscération ``de l acide lactique ou du sérum physiologique. _L acide lactique neutralise l activité trypsique du liquide intestinal et le ph si il est supérieur à 7,5. L acide lactique est colorée en bleu et diluée à 04,5%

12 _Si le liquide n est pas acide ou que la fistule est mal cloisonnée dans le péritoine on préfère utiliser le sérum physiologique à 9%. ( L acide Lactique absorbée par l organisme peut provoquer des acidoses graves ). Le drain d irrigation Il est en élastomère de silicone CH 12 ou 14. Il est placé en surface sur le ``gâteau d éviscération `` au dessus de la sortie du liquide fistuleux L appareillage Il y a une dizaine d années on utilisait un barrage cutané adhésif de gomme de Karaya avec une irrigation en continu et une aspiration douce en déclive du liquide fistuleux mêlé au liquide d irrigation.. Le ``gâteau d éviscération `` était protégé par des compresses vaselinées ou une mince éponge sur toute sa surface

13 Actuellement on utilise pour protéger l éviscération des protecteur cutanés de type HYDROCOLLOÏDE qui remplace le tissu cutané _Ces plaques sont découpées aux dimensions voulues autour des fistules stomisées. _Elles forment une seconde peau. La muqueuse et les anses grêles sont protégées du liquide fistuleux _Le processus de cicatrisation est rapide LES POCHES DE RECUEIL Sur les plaques d HYDROCOLLOÏDE on applique une colle qui permet de rendre la poche plus adhérente. On utilise des poches de grand diamètre souples munies de protecteur cutané

14 53 54 L ASPIRATION On utilise une sonde d aspiration bronchique CH 18 multi perforée, placée en U dans la poche. L aspiration est douce. La sonde est multi perforée pour éviter tout effet de succion sur le ``gâteau d éviscération``

15 EVOLUTION La stratégie idéale comporte un temps médical prolongé au cours duquel des éléments indispensables sont requis Un bon appareillage des fistules exposées et ``du gâteau d éviscération``assure : une bonne cicatrisation Evite les effets corrosifs du liquide digestif (provoquant perforation intestinale, hémorragie) Un bon recueil des sécrétions permettant une évaluation précise des pertes digestives. 59 Un bon appareillage évite aussi L infection Diminue le débit fistuleux Favorise la cicatrisation. Amélioration de l état cutané est progressif mais souvent long. Le patient ne souffre plus Un appareillage efficace apporte du confort et le réconfort au malade

16 les fistules simples Elles peuvent se tarir spontanément par exemple les fistules biliaire, duodénale,pancréatique et colique bien drainées et ayant un seul trajet fistuleux et pas d obstacle sous jacent ou de maladie locale (tumeur crohn,lupus coliques. Il convient d enlever les drains à partir de la 3 ième semaine pour progressivement permettre la cicatrisation du trajet après les avoir éventuellement sous calibrés Lorsque la fistule n est pas fermée au bout de 2 mois la chirurgie est nécessaire pour réparer son point de départ. Les fistules multiples exposées ourlées dans un``gâteaux d éviscération`` L hospitalisation se fera dans un service spécialisé en réanimation chirurgicale digestive La chirurgie est programmée au bout d environ 3 mois chez des patients bien préparés;avec disparition de tout phénomène infectieux et récupération d un bon état nutritionnel LA PREVENTION La survenue fistules est favorisées par : Des sutures digestives ou anastomoses faites dans un abdomen infecté. L utilisation de fils totaux pour le renforcement de la fermeture pariétale. Des drainages rigides placés près d un viscère Des drainages maintenus longtemps en place. Les plaques pariétales non résorbables mise au contact de l intestin. Des interventions répétées avec difficultés de réparation de la parois. La survenue d une infection pariétale conduisant à un ``gâteau d éviscération

17 Les gestes à proscrire lors des pansements: Ne pas explorer les orifices ou trajets fistuleux par des instruments. Ne pas nettoyer ``un gâteau d éviscération`` avec des compresses sèches. Un placard d éviscération ne doit jamais être sec Les pansements secs, occlusifs sont à proscrire La poche de recueil doit être découpée aux dimensions exactes de l orifice fistuleux ou de la brèche pariétale. Un sanglage judicieux ( bandes de transpore) doit prévenir une éviscération Un bon appareillage, une surveillance des débits, un bon suivi de l évolution du pansement aboutissent à des conditions optimales pour la fermeture de la fistule. On évite ainsi toutes les complications majeures. La chirurgie réparatrice sera programmée et pratiquée dans de bonne conditions avec une quasi certitude de réussite

18 Lorsque qu une fermeture chirurgicale de la fistule s impose : _ Le patient sera bien préparé à cette nouvelle intervention _Il ne souffre pas, il est confiant. _Il doit être dans un état général satisfaisant et bien nutri, sans phénomènes infectieux résiduel. C est grâce à une bonne prise en charge infirmière que ces conditions seront réunies. C est notre responsabilité et notre fierté

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